Методы количественной оценки форменных элементов крови в моче (метод Нечипоренко).

Количественное исследование осадка мочи проводится в тех случаях, когда по данным общего анализа мочи труд­но сказать, имеется ли патологическое увеличение коли­чества форменных элементов, или какие из организован­ных элементов (лейкоциты или эритроциты) преобладают.

Существуют два принципиально различных подхода к количественному исследованию осадка мочи: определение количества форменных элементов, выделенных с мочой за единицу времени (за сутки - проба Каковского-Аддиса), и их определение в едини­це объема мочи (в 1 мл - проба по Нечипоренко). Исследо­вание осадка мочи по методу Каковского-Аддиса считает­ся более точным, однако оно длительное (ответ через сут­ки) и неудобное для пациента (больной «привязан» к бал­лону, в который собирает мочу. Кроме того, моча с добавле­нием консерванта должна храниться в холодильнике).

Проба Нечипоренко

Проба по Нечипоренко основана на определении количества форменных элементов организо­ванного осадка мочи с помощью счетной камеры в 1 мл мочи. После проведения туалета наруж­ных половых органов собирают среднюю порцию утрен­ней мочи. Для этого больной вначале выпускает неболь­шое количество мочи в унитаз, затем некоторое количест­во - в заранее приготовленный сосуд, после чего уже пол­ностью опорожняет мочевой пузырь. В норме в 1 мл мочи должно содержаться:

- не более 1 х 10³  эритроцитов;

- 2 х 10³ - 4 х 10³ лейкоцитов;

- и не более 20 (0,02 х 10³) гиалиновых цилиндров.

При острых и хронических гломерулонефритах наблюдается преимущественное увели­чение количества эритроцитов, при пиелонефритах - лей­коцитов.

 

Функциональное исследование почек (проба Зимницкого, проба Реберга-Тареева, расчет по формулам Кокрофта-Голта, и международного мультицентрового исследования почек MDRD).

В физиологических условиях при недостаточном пос­туплении в организм жидкости почки выделяют неболь­шое количество мочи высокой плотности, и наоборот: при избыточном поступлении жидкости - количество мочи увеличивается, а относительная плотность падает. При патологических состояниях почки теряют способность к концентрационной функции и функции разведения мочи.

                             

Проба по Зимницкому

Проводят динамическое определение концентрационной способности почек по данным плотнос­ти и количества мочи в 8 трехчасовых порциях, собранных при обычном пищевом и водном режиме больного.

В 6 ч утра больной опорожняет мо­чевой пузырь в унитаз, а затем в течение суток собирают мочу каждый раз в отдельную посуду с интервалом в 3 ч. Все 8 порций направляют в лабораторию, где измеряют количество и плотность мочи в каждой порции. Моча, со­бранная с 9 ч утра до 18 ч. называется дневным диурезом, а с 21 ч до 6 ч утра - ночным диурезом, сумма их - суточным диурезом. В норме суточный диурез составляет около 75% выпитой жидкости. 2/3 суточного диуреза приходится на дневной диурез и 1/3 - на ночной. Количество мочи в пор­циях может колебаться от 70 до 250 мл. плотность – от 1005 до 1028 и выше. При функциональной недостаточ­ности почек преобладает ночной диурез (никтурия), что указывает на удлинение времени работы почек из-за паде­ния их функциональной способности. При оценке концент­рационной способности почек по данным пробы по Зимницкому учитывается абсолютная величина минималь­ной и максимальной относительной плотности мочи, а также разница между ними. Если удельный вес хотя бы в одной из порций не ниже 1020-1022, а разница между максимальной и минимальной величинами удельного ве­са не меньше 10, то это указывает на хорошую концентра­ционную способность почек. На снижение функциональной способности почек указывает монотон­ность величин диуреза и плотности, которая становится равной относительной плотности сыворотки крови (около 1,010) или даже ниже ее (приближается к плотности пер­вичной мочи). Выделение мочи с низкой плотностью обоз­начается как гипостенурия, а его небольшие колебания, монотонность - как изостенурия. Изо- и гипостенурии свидетельствуют о снижении концентрационной способ­ности почек, что может быть следствием как первично, так и вторично сморщенной почки при артериальной гипертензии, многих хронических заболеваниях почек (хро­нический гломерулонефрит, пиелонефрит и др.) и острой почечной недостаточности.

Проба Реберга

Для оценки состояния парциальных функций почек применяется принцип определения клиренса, или коэффицента очищения плазмы крови от различных веществ. Для определения скорости клубочковой фильтрации используется клиренс тех веществ, которые выводятся из организма только путем фильтрации в почечных клубочках, не реабсорбируются и не секретируются эпителием канальцев. К таким веществам относятся инулин и креатинин. Для определения скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина используется проба Реберга – Тареева. Мочу собирают в виде двух часовых порций. Утром больной выпивает 300 – 400 мл воды или чая (для получения достаточного минутного диуреза) и мочится в унитаз. Строго через час больной мочится в отдельную посуду (1 порция мочи), еще через час собирают 2 порцию мочи. Кровь из вены для определения концентрации креатинина в плазме берут утром натощак, однократно, так как уровень креатинина в течение суток не изменяется. В лаборатории в каждой часовой порции определяют объем мочи, минутный диурез и концентрацию креатинина. По формуле для каждой порции мочи вычисляется клиренс эндогенного креатинина:

                F = (N/P) ´ V, где:

F – клубочковая фильтрация;

N – концентрация креатинина в моче;

P – концентрация креатинина в плазме крови;

V – минутный диурез.

У здорового человека клиренс эндогенного креатинина колеблется от 80 до 180 мл /мин, в среднем 100 – 120 мл /мин.

Канальцевую реабсорбцию, которая отражает суммарную концентрационную функцию, можно определить по формуле:

               R = (F – V) / F ´ 100%, где:

        R – канальцевая реабсорбция;

        F – клубочковая фильтрация;

        V – минутный диурез

В норме канальцевая реабсорбция составляет 98 – 99%.

При хронических заболеваниях почек происходит сни­жение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, причем более выраженное снижение клубочковой фильтрации характерно для хронического гломерулонефрита, а канальцевой реабсорбции — для пиелонефрита.

Для оценки функционального состояния почек кроме пробы по Зимницкому и пробы Реберга проводят также биохимическое исследование крови на содержание моче­вины и креатинина. В норме в сыворотке крови содержа­ние мочевины - 2,5-8,32 ммоль/л, а креатинина - 0,06-0,12 ммоль/л. При почечной недостаточности их со­держание в сыворотке крови значительно возрастает. Также в настоящее время эти показатели используются для подсчета скорости клубочковой фильтрации по формулам:

Формула Кокрофта-Голта:

Для мужчин (норма 90-150 мл/мин):

СКФ=1,23×(140-возраст в годах)×масса тела (кг)/креатинин крови (мкмоль/л).

Для женщин (норма 90-130 мл/мин):

СКФ=1,05×(140-возраст в годах)×масса тела (кг)/креатинин крови (мкмоль/л).

Формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):

СКФ=170×креатинин сыворотки (мг/дл)^-0,999

×возраст^-0,176×0,762 (для женщин)

×остаточный азот мочевины (ммоль/л)^-0,17

×концентрация альбумина сыворотки (г/л)^0,318

Определение скорости клубочковой фильтрации имеет большую практическую ценность, так как при ряде заболеваний почек (хронический гломерулонефрит, амилоидоз, волчаночный нефрит, диабетический гломерулосклероз и др.) снижение этого показателя является наиболее ранним признаком начинающейся хронической почечной недостаточности, незначительное или умеренное (от 60 до 50 мл/мин) снижение скорости клубочковой фильтрации при упомянутых заболеваниях нередко задолго предшествует снижению концентрационной функции почек и повышению в крови содержания мочевины и креатинина.