Инструментальная и лабораторная диагностика.

Стенокар-я нестаб-я

Нестабильную стенокардию делят на: 1 Впервые возникшую

2Прогрессирующую

3Вариантную (Принцметала)

4Раннюю постинфарктную

Стенокар-я нестаб-я (впервые возник-я, прогрессир-я) – учащ-е и утяжел-е приступов, возникн-е в ответ на хорошо перенос-ю нагрузку или в покое, умень-е эфф-а от приема нитроглицерина. Патог: сужение проксим-х корон-х арт с огранич-м коронар-го тока, фиксированный стеноз привод к тромбозу корон арт, днамич-й стеноз привод к тому-же, но без органич-го пораж стенки. Стеноз-й атероск-з корон-х арт обусл-т наруш равнов-я м/у притоком арт кр и метаб-и потреб-и серд м-цы + образ-е и отрыв тромбов в обл атероскл-й бляшки. Клин: впер возникш – появ-е симпт-в в теч последних 2 мес., загрудиные боли,жгучие, иррадиир-е в лев руку, плечо, лопатку, появ-е при быстр ходьбе, подьем на лестницу, продолж-ть м/б 1-5мин, купир-ся нитроглицерином. Клин вар-ты: Стаб-я стенокар-я напряж-я. Прогрессир-я. Спонтан-я (Принц-Металла). Безболевая фор. Диагн - пробы с дозиров-й физ нагр, фармак-е (дипиридамоловая, изопротерен-я, эргометриновая), холтер-е мониторир-е, чрезпищеводная стимул-я предсердий, коронарогр-я, ЭХО КГ (разм пол ЛЖ, диам аорты, толщ межжелуд-й перегородки, аномалии движ-я створок митр-го и аорт-го клапанов, обнаруж-е перикард-го выпота), радионуклидные методы (талий, технецием), психоэмоц-я, холодовая проба, проба с гипервент-й легких. Леч прист: 1.Обесп-ть полный физ и псих покой, снять стесн-ю одежду, по возм-ти дать оксигенотер-ю или обесп-ть приток свежего воздуха. 2.Антиангин-е (нитроглиц 0,0005 п/я, валидол 2-5 кап. на сахаре) 3.При длит-м болев синдр: анальгин с димедр, таламонал (фентанил + дроперидол) в/в медл. 4.Грелки к ногам и кистям, на лев лопатку, горяч ванночки для рук и ног, 2-4 горчич-ка на уч-к концент-ии боли. 5.Если боль продолж-ся ведем как ИМ (обязат-е монитор-е ЭКГ) Леч: нитраты (нитросорбид, сустак, нитронг мите, нитронг форте), бетта-адреноблок-ы (пропранолол, анаприлин), антаг Са (верапамил, дилтиазем), рибоксин. Хир леч: чрескожн транслюминальная коронар ангиопластика и аортокоронар шунтиров.

ИБС. Стенокардия: переход-е прист загруд-й боли, вызыв-е физ или эмоц нагрузкой, либо др факт-и, ведущ к повыш потреб-ти миокарда. Класс-я: внезап коронар смерть, стенокардия (напряж-я, вперв возникш, стаб-я стенокардия напряж-я, прогрессир-я, спонтанная, вариантная Принц-Металла, безбол-я), ИМ (крупно- и мелкоочаг-й), постинф-й кардиосклероз, наруш серд ритма, серд нед-ть. По МКБ10 - стенокардия, ОИМ, повторн инфаркт, ослож-я ОИМ, др остр ИБС, хр-я ИБС. Спонтанная – спазм крупн коронар арт, кот ведет к кратковр динамич окклюзии, наруш функ эндотелия. (Принц-Металла) – спонтан-е прист типичн стенокардии, чаще утром при пробуждении, ЭКГ – дугообр-е смещ сегм ST. Безболевая фор – един-е проявл-е - боль в местах иррадиации, прист мыш слаб в лев руке, онемение 4-5 пальцев, одышка без др проявл-й СН. Диагн - пробы с дозиров-й физ нагр, фармак-е (дипиридамоловая, изопротерен-я, эргометриновая), холтер-е мониторир-е, чрезпищеводная стимул-я предсердий, коронарогр-я, ЭХО КГ (разм пол ЛЖ, диам аорты, толщ межжелуд-й перегородки, аномалии движ-я створок митр-го и аорт-го клапанов, обнаруж-е перикард-го выпота), радионуклидные методы (талий, технецием), психоэмоц-я, холодовая проба, проба с гипервент-й легких. Леч прист: 1.Обесп-ть полный физ и псих покой, снять стесн-ю одежду, по возм-ти дать оксигенотер-ю или обесп-ть приток свежего воздуха. 2.Антиангин-е (нитроглиц 0,0005 п/я, валидол 2-5 кап. на сахаре) 3.При длит-м болев синдр: анальгин с димедр, таламонал (фентанил + дроперидол) в/в медл. 4.Грелки к ногам и кистям, на лев лопатку, горяч ванночки для рук и ног, 2-4 горчич-ка на уч-к концент-ии боли. 5.Если боль продолж-ся ведем как ИМ (обязат-е монитор-е ЭКГ) Леч: нитраты (нитросорбид, сустак, нитронг мите, нитронг форте), бетта-адреноблок-ы (пропранолол, анаприлин), антаг Са (верапамил, дилтиазем), рибоксин. Хир леч: чрескожн транслюминальная коронар ангиопластика и аортокоронар шунтиров.

№9.ИМ - 1 или нек-ко очагов ишем-го некроза в серд м-це, В связи с абс-й нед-ю корон-го кровотока. Этиол: атероскл-з коронар арт, тромбоз (травмы серд, артерииты, спазм, эмболии, аномалии внелегочных сос). Патог: разрыв атеросклер-й бляшки, послед-ее обр-е тромбов, усиление тенденции к коронароспазму. Вар-ы теч ИМ: агиозный (проявл-й ангиозный статус), осмотич-й (по типу серд астмы или отека легких, без выраж-го болевого

синдр), абдомин-й (боли или иррадиация в верхн части жив, диспепсия), аритмич-й (наруш ритма без ангиозного прист), церебро-васкуляр-й (обморок или инсульт, возмож помрачение созн-я, головокруж-е), с атипичн болев синдр (боли в прав 1/2 гр.кл, спине, руках), безболевая (опр-ся по ЭКГ). Крупноочаг-й - с появлен глуб-го и шир-го зуб Q, мелкоочаг-й - без измен-я зубца. Измен-я ЭКГ: сверхострая фаза – увелич-е высоты зуб Т или ушир-е компл QRS, подъем ST. Острая - ч/з 2 ч и в теч до 2 сут – патолог-й зуб Q, сниж ST и формир-е отриц-го Т. ч/з 4-7 д до 2-х нед - возврат ST на изолинию (сохран-е подъема более 2-х нед - призн образ-я аневризмы). Локал-я инф-а: переднебок (I, aVL, V5-V6), переднеперегород-й (V1-3, I, aVL), передневерхуш-й (V3-4), распростр-й передний (I, aVL, V1-6), заднебок-й (I,III,aVL,aVF,V5-6), заднедиафраг-й (I,II,III,aVL,aVF,V1-4),заднебаз-й (увел-е R в V1-3, реципрокные измен-я в виде депрессии сегм ST в V1-2, дефор-я QRS и зуб Т в V7-9), распростр-й задний (II,III,aVF,V5-9), инф бок стен (I,II,aVL,V5-6). Клин: большие интенс-е боли, больш продолж, не купир нитроглиц, распрастран обл иррадиации боли. Диагн: ЭКГ, АЛТ,АСТ,ЛДГ,ЛДГ1, креатинфосфок-а, МВ-изофер-т (он же - МВ-КФК), альдолаза, С-РБ, фибриноген, ЭХО КГ, экстр-я коронарогр-я. Леч ОИМ: 1.Купир-е болев прист путем введ нарк-х преп (фентанил + дроперидол - если не сниж АД); нитроглицерин (1 табл. п/я или в/в кап под конктр АД), бетта-адренобл-ры (пропранолол, атенолол - при тахикардии и повыш АД); 2.Оксигенотерапия 3.Пост реж 4.Седат тер (бромиды, реланиум). Принц леч в блоке интенс-й терапии: 1Тромболит-я тер (стрептокиназа, урокиназа - 2) - в теч 4-6 ч пос нач 2.Аспирин (полов табл). 3.Гепаринотер-я - в теч 2 сут. 4.При неудав-ся леч возмож экстр транслюмин-я корон-я ангиопл-ка. После тромболизиса (при переводе из пал интенс тер): бетта-адренобл-ры, нитраты, ингиб АПФ.

ИМ - Периоды: острейш - 2ч, остр - до 10 дн, подостр - 4-8 нед., кардиосклероз - до 6 мес. Клин остр пер-а: формир-ся очаг некроза (резорбционный некрозом синдр – лих-ка), одышка, тахикардия, дилятация лев жел-чка, ослабл-е 1 и 2 тона, протодиастолич-го и пресистол-го ритма галопа, снид АД, повыш риск разв ослож-й. Диагн: ЭКГ, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЛДГ1, креатинфосфок-а, МВ-изофер-т (он же - МВ-КФК), альдолаза, С-РБ, фибриноген, ЭХО КГ, экстр-я коронарогр-я.

ИМ - 1 или нек-ко очагов ишем-го некроза в серд м-це, В связи с абс-й нед-ю корон-го кровотока.Периоды: острейш - 2ч, остр - до 10 дн, подостр - 4-8 нед., кардиосклероз - до 6 мес. Измен-я ЭКГ: сверхострая фаза – увелич-е высоты зуб Т или ушир-е компл QRS, подъем ST. Острая - ч/з 2 ч и в теч до 2 сут – патолог-й зуб Q, сниж ST и формир-е отриц-го Т. ч/з 4-7 д до 2-х нед - возврат ST на изолинию (сохран-е подъема более 2-х нед - призн образ-я аневризмы). Локал-я инф-а: переднебок (I, aVL, V5-V6), переднеперегород-й (V1-3, I, aVL), передневерхуш-й (V3-4), распростр-й передний (I, aVL, V1-6), заднебок-й (I,III,aVL,aVF,V5-6), заднедиафраг-й (I,II,III,aVL,aVF,V1-4),заднебаз-й (увел-е R в V1-3, реципрокные измен-я в виде депрессии сегм ST в V1-2, дефор-я QRS и зуб Т в V7-9), распростр-й задний (II,III,aVF,V5-9), инф бок стен (I,II,aVL,V5-6). Диагн: ЭКГ, АЛТ,АСТ,ЛДГ,ЛДГ1, креатинфосфок-а, МВ-изофер-т (он же - МВ-КФК), альдолаза, С-РБ, фибриноген, ЭХО КГ, экстр-я коронарогр-я. Леч ОИМ: 1.Купир-е болев прист путем введ нарк-х преп (фентанил + дроперидол - если не сниж АД); нитроглицерин (1 табл. п/я или в/в кап под конктр АД), бетта-адренобл-ры (пропранолол, атенолол - при тахикардии и повыш АД); 2.Оксигенотерапия 3.Пост реж 4.Седат тер (бромиды, реланиум). Принц леч в блоке интенс-й терапии: 1Тромболит-я тер (стрептокиназа, урокиназа) - в теч 4-6 ч пос нач 2.Аспирин (полов табл). 3.Гепаринотер-я - в теч 2 сут. 4.При неудав-ся леч возмож экстр транслюмин-я корон-я ангиопл-ка. После тромболизиса (при переводе из пал интенс тер): бетта-адренобл-ры, нитраты, ингиб АПФ.

Клиника. Основным клиническим симптомом инфаркта является болевой приступ. Возникают боли обычно в загрудинной, прекардиальной областях.

Боли иррадиируют: в левую руку, плечо, лопатку.

Характерным для болевого приступа при инфаркте миокарда являются его интенсивность и длительность. Боли носят давящий, сжимающий или жгучий характер. Длительность болевого приступа может быть различной - от 1-2 ч до нескольких суток.

При объективном обследовании больного отмечаются:

-бледность кожных покровов;

-цианоз губ;

-повышенная потливость.

-повышенная температура (38-39)

Варианты. Различают следующие его варианты:

Болевой - типичное клиническое течение, основным про-явлением при котором служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастальную область; характерны сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.

Астматический - единственным признаком при котором является приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких).

Абдоминальный - проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями - тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны ирадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.

Аритмический - при котором нарушения ритма служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине.

Цереброваскулярный - в клинической картине которого преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще - динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика.

Бессимптомный - его обнаруживают обычно при случайной регистрации ЭКГ.

Лабораторные показатели.

К концу первых суток заболевания в крови отмечаются лейкоцитоз в пределах 8-12 * 109/л, анэозинофилия, повышенное СОЭ

длительное сохранение - более 1 недели - лейкоцитоза и умеренной лихорадки у больных острым инфарктом миокарда свидетельствует о возможном развитии осложнений.

Сывороточные маркеры.

креатинфосфокиназы (КФК) (норма 10—110 ME)

КФК в большом количестве содержится в скелетных мышцах, миокарде, головном мозге и щитовидной железе. Поэтому увеличение активности этого фермента в сыворотке крови возможно не только при остром инфаркте миокарда.

и особенно ее МВ-фракции (МВ-КФК)

через 3–4 часа ее активность начинает возрастать

через 10–12 часов достигает максимума

через 48 часов от начала ангинозного приступа возвращается к исходным цифрам

чем больше объем поражения сердечной мышцы, тем выше активность МВ-КФК.

лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (норма до 460)

Активность ЛДГ при остром инфаркте миокарда нарастает медленнее, чем КФК и МВ-КФК, и дольше остается повышенной.

через 2–3 суток от начала инфаркта наступает пик активности

к 8–14 суткам возвращение к исходному уровню

аспартатаминотранферазы (АСТ) (норма 8—40 ед)

через 24–36 часа от начала инфаркта относительно быстро наступает пик повышения активности

через 4–7 суток концентрация АСТ возвращается к исходному уровню

при инфаркте миокарда отношение АСТ/АЛТ (коэффициент Ритиса) больше 1,33,

тропонина (в норме отсутствуют!)

Тропонин Т (наиболее ранний признак) и тропонин I

спустя 4–5 часов после гибели кардиомиоцитов вследствие развития необратимых некротических изменений тропонин поступает в периферический кровоток и определяются в венозной крови

в первые 12–24 часа от момента возникновения острого инфаркта миокарда достигается пик концентрации миоглобина (норма менее 10 нмоль/л)

 

№10.Осложнения ИМ:

ранние — возникают в первые часы (нередко на этапе транспортировки больного в стационар) или в острейший период (3-4 дня):

1)нарушения ритма и проводимости, полиурия, бледность, холодный пот, потеря сознания, беспокойства

2)внезапная остановка сердца, отсутствуют пульс, АД; зрачки расширены, не реагируют на свет, потеря сознания

3)острая недостаточность насосной функции сердца, сердечная астма

4)разрывы сердца, исчезновение пульса, резкая снижение ад и потеря сознания

5)острая дисфункция сосочковых мышц (митральная регургитация), систолический шум на верхушке на верхушке сердца (н-ть митрального клапана)6) перикардит, нарастающая боль, одышка, сухой кашель, озноб, отсутствие р-та при приеме нитроглицерина.

поздние (возникают на 2—3-й неделе, в период активного расширения режима):

1)постинфарктный синдром Дресслера, триада: перикардит, плеврит, пневмония

2)пристеночный тромбоэндокардит, тромбы на стенке сердце

3)ХСН, одышка, периферические отеки, повышение чсс, кашель, ортопноэ

4)нейротрофические расстройства.

Как на ранних, так и на поздних стадиях течения инфаркта миокарда могут возникать острая патология ЖКТ (острые язвы, желудочно-кишечный синдром, кровотечения и др.), психические изменения (депрессия, истерические реакции, психоз), аневризмы сердца, тромбоэмболические осложнения — системные (вследствие пристеночного тромбоза) и ТЭЛА (из-за тромбоза глубоких вен

голеней). Так, тромбоэмболии клинически часто протекают бессимптомно и являются причиной смерти у ряда госпитализированных больных ИМ.

Лечение.

Аналгезия:

нитроглицерин пер ос морфин вв - 2мг каждые 15мин (не более суммы 25-30мг)

β-адреноблокаторы-метопролол (если не помогает морфин) – вв 5 мг каждые 2-5мин (до 15мг)

Оксигенотерапия

Антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая к-та per os 150-300 мг Тромболитики:

стрептокиназа вв 1,5млн капельно если аллергия на стр-у, алтеплаза вв 15мг струйно урокиназа 2млн вв струйно

Осложнения острого приступа: кардиогенный шок; острая левожелудочковая недостаточность вплоть до отека легких; тяжелые тахиаритмии с артериальной гипотензией, внезапная клиническая смерть следствие фибрилляции желудочков (реже асистолии). Желудочковые эктопические аритмии в первые часы после острого приступа часто отражают восстановление проходимости венечной артерии (лизис тромба), наступившее либо спонтанно, либо под действием тромболитической терапии (стрептодеказа и другие тромболитические препараты). В остром периоде наблюдаются артериальная гипертензия (часто значительная), исчезающая после стихания боли и не требующая применения гипотензивных препаратов; учащение пульса (не всегда); повышение температуры тела (со 2—3-х суток); гиперлейкоцитоз, сменяющийся стойким повышением СОЭ; в сыворотке крови — преходящий прирост гликемии, азотемии, уровня фибриногена, активности ферментов — креатинкиназы и ее миокардиального изофермента (в пределах первых 48 ч), АсАТ (в пределах 72 ч), ЛДГи ее изофермента ЛДГ, (в пределах 5 сут); эпистенокардический перикардит (боль в области грудины, особенно при дыхании, нередко шум трения перикарда, выслушиваемый у левого края грудины).

Осложнения госпитального периода инфаркта миокарда: эйфория,некритичноеповеде ние,вплоть до психотического состояния; возобновление болей в груди вследствие рецидива инфаркта, появления фибринозного перикардита, резких колебаний частоты и регулярности ритма сердца, присоединения инфаркта легкого (плеврит!), формирование внешнего разрыва миокарда; пароксизмы тахиаритмии, а также ранние (вблизи зубца Г предшествующего кардиокомплекса) политопные и групповые желудочковые экстрасистолы; атриовентрикулярная блокада I—II степени; синдром слабости синусового узла; аневризма левого желудочка; внезапная смерть

(аритмия терминального характера или разрыв сердца с гемотампонадой перикарда); острая сердечная недостаточность; кардиогенный шок; тромбоэмболии в системе легочной артерии. Редкие осложнения: эмболический инфаркт головного мозга; тромбоэмболии ветвей брыжеечной артерии; профузное кровотечение из острых трофических язв слизистой оболочки желудка, кишечника; острое расширение желудка; эмболия артерий нижних конечностей; «постинфарктный синдром» (Дресслера); разрыв межжелудочковой перегородки; разрыв папиллярной мышцы.

 

№10,11Осложнения ИМ

ИМ - 1 или нек-ко очагов ишем-го некроза в серд м-це, В связи с абс-й нед-ю корон-го кровотока. Кардиогенный шок (пульсов давл меньше 20 мм.рт.ст.) истинный – ослабл-е сокращ (СН), болевой – рефлект-е тормож-е (запредельное) центров Cl регуляции (Сос-я нед-ть), аритмический (СН) Стадии: I САД 80, II САД 60, III САД меньше 60. Основ звено патог- сниж АД. Синдр Дресслера (постинф-й), Триады: плеврит, пневмонит (аллерг-й), перикардит. В основе сходство эндокард-х мертв кл со сход-и по происх-ю. Ч/з 1 мес и более после ИМ. Клин: большие интенс-е боли, больш продолж, не купир нитроглиц, распрастран обл иррадиации боли. Диагн: ЭКГ, АЛТ,АСТ,ЛДГ,ЛДГ1, креатинфосфок-а, МВ-изофер-т (он же - МВ-КФК), альдолаза, С-РБ, фибриноген, ЭХО КГ, экстр-я коронарогр-я. Леч ОИМ: 1.Купир-е болев прист путем введ нарк-х преп (фентанил + дроперидол - если не сниж АД); нитроглицерин (1 табл. п/я или в/в кап под конктр АД), бетта-адренобл-ры (пропранолол, атенолол - при тахикардии и повыш АД); 2.Оксигенотерапия 3.Пост реж 4.Седат тер (бромиды, реланиум). Принц леч в блоке интенс-й терапии: 1Тромболит-я тер (стрептокиназа, урокиназа - 2) - в теч 4-6 ч пос нач 2.Аспирин (полов табл). 3.Гепаринотер-я - в теч 2 сут. 4.При неудав-ся леч возмож экстр транслюмин-я корон-я ангиопл-ка. После тромболизиса (при переводе из пал интенс тер): бетта-адренобл-ры, нитраты, ингиб АПФ. Ослож-я: внезап смерть, наруш ритма и провод-ти, ОСН, разрыв сердца, митр регургитация, аневризма, постинф-я стенок-я, рецидив ИМ (менее чем ч/з 1-2 мес.), тромбозы и эмболии, жел-киш кровот-е, парез ЖКТ, псих наруш, синдр Дреслера (перикардит, плеврит и пневмония), ХСН. Класс-я: по распр-ти: крупноочаг, мелкоочаг. По теч: моноциклич, затяжн, рецедивир, повторн. По стад: продромальн, острейш, остр, подостр, постинф-й.

ИМ. Остр серд нед – внезапн наруш насосн функ серд, привод к невозмож-ти обеспеч-я адекватного кровообр-я, несмотря на включ-я компенсатор-х мех-в. Этиол: Разв-ся вслед-ии заб привод-х к внезапн сниж сердеч выброса, инф миок, аритмии, миокардиты, легоч серд, ТЭЛА, травма серд. Клин: сердеч астма (удушье- из за застоя в мал кр кров), отек лег-х (интерстиц – отек паренхимы легк без вых трансудата в просв альв-л, альв-й отек – пропотевание плазмы в просв альв-л, кашель с пенист мокротой, сухие затем влаж хрипы), кардиоген шок (разв-ся в рез-те внезапн сниж серд выброса). Патог: интерстиц отек – повыш давл в просв легоч кап-в, усилен лимфоотока, увел сопротивл мелк бронхов. Наруш целостн-ти альв-капил мембр и вых в пол альв-л жидк, макромолекул и эритр-в, гипоксия, гиперкапния и ацидоз м/б остан дых. Леч: при отеке легк – оксин-генация, ивл, морфин, фуросемид, кардиотонич преп: допамин, нитропрусид натрия, аминофилин.

ИМ. Ослож подостр пер теч. Подостр пер – формир соед тк рубца, замещ некротич массой, длит-ть 4-6 нед, продолж-ся ремоделир-е, уменьш частота возник аритмий, уменьш прояв-я СН, норм-я АД. Постинф-й синдр – 2-6 мес, обл рубца утолщ-ся, возмож возобновление стенокар-ии, симпт при прогресиров сер нед, клин завис от обьема постинф-го рубца, функц сост-я окруж-го миокарда, формир компенсатор мех-в, скор-и прогресир-я атероскл-а. Леч: 1.Купир-е болев прист путем введ нарк-х преп (фентанил + дроперидол - если не сниж АД); нитроглицерин (1 табл. п/я или в/в кап под конктр АД), бетта-адренобл-ры (пропранолол, атенолол - при тахикардии и повыш АД); 2.Оксигенотерапия 3.Пост реж 4.Седат тер (бромиды, реланиум). Принц леч в блоке интенс-й терапии: 1Тромболит-я тер (стрептокиназа, урокиназа - 2) - в теч 4-6 ч пос нач 2.Аспирин (полов табл). 3.Гепаринотер-я - в теч 2 сут. 4.При неудав-ся леч возмож экстр транслюмин-я корон-я ангиопл-ка. После тромболизиса (при переводе из пал интенс тер): бетта-адренобл-ры, нитраты, ингиб АПФ.

№11ИМ Леч ОИМ: 1.Купир-е болев прист путем введ нарк-х преп (фентанил + дроперидол - если не сниж АД); нитроглицерин (1 табл. п/я или в/в кап под конктр АД), бетта-адренобл-ры (пропранолол, атенолол - при тахикардии и повыш АД); 2.Оксигенотерапия 3.Пост реж 4.Седат тер (бромиды, реланиум). Принц леч в блоке интенс-й терапии: 1Тромболит-я тер (стрептокиназа, урокиназа - 2) - в теч 4-6 ч пос нач 2.Аспирин (полов табл). 3.Гепаринотер-я - в теч 2 сут. 4.При неудав-ся леч возмож экстр транслюмин-я корон-я ангиопл-ка. После тромболизиса (при переводе из пал интенс тер): бетта-адренобл-ры, нитраты, ингиб АПФ. Диагн: ЭКГ, АЛТ,АСТ,ЛДГ,ЛДГ1, креатинфосфок-а, МВ-изофер-т (он же - МВ-КФК), альдолаза, С-РБ, фибриноген, ЭХО КГ, экстр-я коронарогр-я.

№8 ИБС при неизмененных коронарных артериях.

Особенности психогенной стенокардии
Для заболевания характерны доброкачественное течение болезни и благоприятный жизненный прогноз. В частности, у 50% таких пациентов наблюдаются самостоятельное (спонтанное) улучшение клинических проявлений и продолжительная ремиссия (период вне обострения заболевания). Специалисты полагают, что именно острый эмоциональный стресс или хронические стрессовые ситуации лежат в основе приступов у лиц с нормальным состоянием коронарных артерий.

При кардиалгии невротического происхождения болевой приступ возникает в покое и в явной связи с эмоциональной перегрузкой, конфликтной ситуацией или может развиться без видимой причины на фоне тревожно-депрессивного состояния. При классической стенокардии напряжения приступ возникает обычно после физического или эмоционального напряжения.

По характеру и интенсивности боль при невротической кардиалгии чаще тупая, ноющая, колющая, глухая, усиливающаяся при дыхании. При стенокардии типична острая, резкая, сжимающая, давящая, жгучая боль за грудиной, не усиливающаяся при дыхании.
При невротической кардиалгии боль монотонная или нарастает медленно и прекращается постепенно; продолжительность периодов усиления и ослабления боли неодинаковы. При стенокардии продолжительность нарастания боли превышает продолжительность ее ослабления; приступ нередко обрывается внезапно. Характерны различия в локализации боли: при невротической кардиалгии боль в левой половине грудной клетки неопределенная, носит диффузный характер или, напротив, очень конкретная, когда больной может указать основную болезненную точку — обычно в области верхушки сердца или левого соска.

Типичны отличия в поведении пациентов: при кардиалгии психогенного характера отмечается довольно резкое и выраженное психомоторное возбуждение, обычно не соответствующее болезненному состоянию, для стенокардии характерны заторможенность, неподвижность, стремление максимально ограничить движения. Если при невротической кардиалгии физическая нагрузка способна прерывать болевой приступ, то при стенокардии физические усилия приступ провоцируют.

Как правило, изменения ЭКГ при кардиалгии или отсутствуют, или ограничены непродолжительным нарушением ритма; у больных стенокардией умеренные изменения выявляются. Специальные исследования кровеносных сосудов при кардиалгии не выявляют их изменений, в то время как у больных стенокардией наблюдается отчетливое сужение просвета сосудов.
У пациентов с неврогенной кардиалгией инфаркт миокарда не развивается; при стенокардии возможно развитие инфаркта миокарда любых размеров и локализации. Для кардиалгии характерно доброкачественное течение заболевания с продолжительными ремиссиями и полным прекращением болевых ощущений, а у больных стенокардией отмечается прогрессирование сердечной патологии с возможностью развития сердечной недостаточности при нарастании атеросклеротического поражения кровеносных сосудов сердца. Кроме того, приступ психосоматической кардиалгии обычно не купируется нитроглицерином, в то время как прием данного препарата приступ стенокардии прерывает в течение нескольких минут.

№13 Медицинская, физическая, социальная реабилитация больных после перенесенного ИМ,

Реабилитация начинается следом за острой фазой инфаркта миокарда. Буквально с первых дней пребывания в больнице пациент под присмотром врачей начинает борьбу за возвращение здоровья и физических навыков. Реабилитацию после инфаркта можно условно разделить на несколько этапов, каждый из которых имеет особенности.

• Ранний госпитальный этап. Самое начало восстановления. С момента поступления пациента в кардиологическое отделение и проведения первичных терапевтических мероприятий, примерно до десятых суток. Иногда сроки сдвигаются, увеличиваются.
• Поздний стационарный этап. До тридцатого дня (конца первого месяца) после транспортировки пациента. Состояние частично стабилизируется, но полного контроля над положением вещей у врачей пока нет. Человек ходит по краю, риски сохраняются. Основная задача — предотвращение рецидива, развития поздних осложнений.
• Ранний послегоспитальный этап. Примерно первые 2-3 месяца после выписки. Проводится регулярный скрининг, каждые несколько недель. Пациент привыкает к новому положению вещей, соблюдает предписанные рекомендации. Основная цель — восстановить функциональную активность кардиальных структур.
• Поздний послегоспитальный этап. С 3 по 6 месяцы после перенесенного инфаркта. Поддерживающее лечение, физкультура. Купирование остаточных явлений, нормализация функциональной активности сердца на достаточном для поддержания качественной жизни уровне.
• Заключительный этап. С 6 по 16 месяцы, у некоторых более. Контроль над состоянием, верификация предложенной схемы постоянной поддерживающей терапии. При необходимости повторная госпитализация, изменение тактики восстановления.

 

Медикаментозная реабилитация Медицинское вмешательство при инфаркте обычно начинается с приема лекарственных препаратов. В первую очередь устраняют болевые симптомы (наркотическими анальгетиками) и тромб (тромболитиками). При дальнейшем лечении в стационаре применяют прямые и непрямые антикоагулянты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ — словом, препараты, снижающие нагрузку на сердце и препятствующие образованию тромбов. В постстационарный и поддерживающий периоды реабилитации лекарства назначаются индивидуально, в зависимости от сопутствующих заболеваний, причин образования тромба и особенностей организма. Это могут быть препараты для снижения давления, снятия отечности, уменьшения свертываемости крови и т.п. Крайне важным, особенно в первые месяцы после инфаркта, является регулярный мониторинг состояния больного: в случае ухудшения врач может оперативно назначить пациенту необходимые лекарства. Физическая реабилитация после инфаркта Восстановлению физических навыков уделяется особое внимание с первых дней после инфаркта. Начинается процесс в стационаре с самых незначительных физических нагрузок — возвращения навыков сидеть и поворачиваться на кровати, самостоятельно умываться, чистить зубы. По мере рубцевания поврежденной ткани врачи разрешают больному простую гимнастику, передвижение по палате, затем — по больничному коридору и лестницам. После стационарного лечения физические нагрузки плавно увеличиваются: особенно полезными считаются ходьба, лечебная гимнастика, аэробика. Рекомендуют начать с 15 минут занятий в день, еженедельно увеличивая время на 5 минут до достижения часа. Однако определять количество и тип упражнений должен врач: чрезмерное усердие может привести к негативным результатам.

  Психическая реабилитация В первые недели после приступа очень важна работа над психологическим состоянием пациента: именно сейчас он сталкивается с осознанием своей болезни и ее последствий, чувствует себя беспомощным, испытывает острый страх перед повторным инфарктом. Родственники жалуются на повышенную раздражительность больного, иногда даже агрессию. В такой ситуации не обойтись без помощи психолога — он поможет пациенту принять ситуацию и понять, что инфаркт — не приговор. Восстановление положительного настроя благотворно сказывается на скорости выздоровления, поэтому не стоит пренебрегать обращением к специалистам. Диета Правильное питание является одним из ключевых моментов восстановления после инфаркта и профилактики повторных сердечных приступов. В первые дни в больнице для снижения нагрузки на сердце пациенту уменьшают порции, в рационе присутствуют супы и протертые продукты без соли и специй. В период рубцевания питание становится обильным, однако ограничение на прием соленой и жирной пищи остается. В последующие этапы реабилитации следование принципам правильного питания должно стать привычным: небольшие порции, исключение из рациона вредных продуктов (жирных, соленых, сладостей, соусов и пряностей) и добавление свежих овощей, рыбы и морепродуктов, нежирных сортов мяса. Количество выпиваемой в сутки жидкости не должно превышать 1–1,5 литров. Людям с повышенной массой тела необходимо привести вес в норму. Разумеется, речь не идет о строгой диете, а лишь о снижении калорийности рациона до допустимых норм. Образ жизни Вредные привычки не зря называют вредными: они наносят существенный урон здоровью человека и провоцируют тяжелые заболевания. Тем, кто столкнулся с инфарктом миокарда, придется пересмотреть свой образ жизни — отказаться от курения и алкоголя, ввести регулярные физические нагрузки. Также важными являются полноценные сон и отдых. Реабилитация после инфаркта и перенесенных операций на сердце (например, стентирования) является крайне необходимой для возвращения пациента к нормальной жизни. Впрочем, эта жизнь будет кардинально отличаться от прежней: больному придется поменять свои привычки и вкусы. Чтобы выздоровление прошло как можно более гладко, без стрессов и «срывов», необходимо уделить максимум внимания восстановительному периоду, который поможет сформировать правильные привычки и жизненные установки.

№14,15Гипертон бол-ь – стойкое хр-е повыш сист-го и/или диаст-го давл на фоне длит-го повыш акт-ти пресорных сист и истощ-я депрессорных мех-в, сопров-ся поврежд-м орг-в-мишеней. Этиол: наслед-я предрасполож-ть, ожирение, избыточ потреб соли, гиподинамия, дефиц Ca,Mg (жестк-ть воды), алког, курение, гиперлипидемия, возраст. Факт риска: муж старше 55, жен 65, курение, дислипидемия, наслед-ть, абдомин ожирение, Среат бел. Мех регул АД: гумор-е (прессорные и депрессорные). По эфек-ти: быстрого реагир-я (барорец-ы синокаротид зоны, хеморец-ы, симпатоадрен-я сист), сред продолж-ти д-я (ренин-ангиотен-я вазоконстрикция), длит-но действ-е (почеч Na-объем завис и альдостер-я). Катехоламины: адрен (на альфа и бетта) и норадрен (только на альфа) - дей норадр-на более длит-е. Дей-т на переф артериолы. Рениновая: при ишемии ЮГА выд-ся ренин, активир-й ангиотензиноген в ангиотензин 1 (в печ), ангиотензин 1 в легк превращ-ся в ангиотензин 2 - дей на альдостерон и переф сос, альдостерон повыш кол-во Na и воды и повыш АД. Депрессорные: простагландин - дей на сос, ЮГА (уменьш-е синтеза ренина) и на каллекриин-кинин сист - вазодилятация артериол. Этиол: Факт риска: Патоген:

№15.Гипертон бол- ь - стойкое хр-е повыш сист-го и/или диаст-го давл на фоне длит-го повыш акт-ти пресорных сист и истощ-я депрессорных мех-в, сопров-ся поврежд-м орг-в-мишеней. Класс-я ур-я АД у взр: норма 140/90; мягк АГ - 140-180/90-105 (погранич-я АГ 140-160/90-95); умерен-тяж (больше 180/105), изолиров-я (повыш-ся или сист-е или диаст-е давл). МКБ 10: эсенц-я гипертензия, серд гиперт-я б-нь, почеч ГБ, сердеч и почеч ГБ (кардиорен-я). По пораж орг-мишеней: 1 ст. – отсут-т, 2 ст. -1 из призн (гипертр-я, сниж сос сетчатки, микроальбуминурия, креатинин в плазме до 0,177, атеросклер-е изм-я по УЗИ и ангиографии); 3 ст. - кроме вышепер-х призн прис-ся клин-е прояв-я. по стад - нейрогенная, переходная, нефрог-я. По преоблад-ю: сердеч-я, мозговая, почеч-я. По форме: доброкач-я, злокач-я, по стад и фазам: 1 ст. (функцион-я или началь-я) - Предгиперт-я и транзиторные фазы; 2 ст. (гипертроф-я) - лабильная и стаб-я фазы; 3 ст. (склеротич-я) – компенсир-я и с утратой трудосп-ти фазы. По форме - медленно и быстро Прогрессир-е. Этиол: эсенц (первич), вторич (симптомат-е) - почеч, эндокр-е, кардиоваск-е, нейрог-е, экзогенные (отравления, лекар-е воздей-я, хр бытов или алиментар-е воздей-я), поздн токсикоз, артер-я гиперт-я, индуцир-я хир-м вмешат-м. Клин: 1ст. – доброкач-я АГ (транзиторное повыш АД без пораж орг-миш), 2 ст. - (как минимум 1 из призн пораж орг-миш – гипертр-я лев жел-чка, измен-е сос сетчатки, микроальбуминурия, атеросклер-е изм-я), 3 ст. - (+клин проявл сос стор сердца стенокардия, ИМ, НК; мозги - инсульт, транзитор наруш кровотока, гипертенз-я энцефалопатия; сетчатка – кровоизл-е или экс-ты с отеком; почки - креатинин свыше 0,177 ммоль/л, почеч нед-ть; сосуды – расслаив-я аневризма аорты, окклюзив-е пораж арт). Критерии стратиф риска: 1)низк: нет пораж орг миш, АГ 1 ст. 2)умерен: АГ 2 ст, 1-2 орг миш. 3)высок: АГ 3 ст, больше 3 факт риска, пораж неск орг миш. 4)оч высок: АГ 3 ст, СД, ассоциирован клин сост (цереброваскул заб, клин проявл ИБС, заб периф арт, гиперт нейропатия). Клин от пораж орг миш: Реноваскул-я АГ - при 1стор пораж почеч арт или ее атероскл-зе - высок или злокач-я гиперт-я в мол возр (до 30 л, чаще жен - при аортоартериите), больше 50 л (муж при атеросклерозе), резистен-я к гипотенз-м сред, возник пос травмы или операц на почке. В клин призн почеч нед-ти, гиперт-я + гипонатрий- и гипокалийемия, ассиметрия разм и ф-ции почек, парааорт-й шум в обл поясн. Диагн – ангиогр-я почеч арт, повыш акт-и ренина в веноз кр, оттек-ее от пораж почки.

Ренопаренхиматозное: (при хр заб почек /пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз, МКБ, ХПН/) - моч синдр, нефротич синдр.

№14.Гипертон бол-ь - стойкое хр-е повыш сист-го и/или диаст-го давл на фоне длит-го повыш акт-ти пресорных сист и истощ-я депрессорных мех-в, сопров-ся поврежд-м орг-в-мишеней. Постадийное леч ГБ: 1 ст (функц-я) – немедикам-я терапия (сниж массы, огранич-е насыщ-х жиров и холестерина, алкоголя, соли /до 6г/сут./, нормал-я режима, регуляр-е динамич-е физ нагр); 2ст. (призн пораж орг-мишен без клин-х проявл-й) – немедикамен-е + ингибитор АПФ (каптоприл, капотен, казаар, эналаприл и энап) + бетта-адренобл-р (лабеталол, атенолон, метапролол) или антаг Са (верапамил, дилтиазем, нифидепин). 3 ст. (пораж орг мишен и клин проявл-я): диуретик + бетта-блокатор + ингиб АПФ, или ингиб АПФ + диуретик + антагонист Са. Ур-и АД: норм 120-139/80-89, АГ 1 степ – 140-159/90-99, 2степ – 160-179/100-109, 3степ больш 180/ больш110. Стад: 1ст –отсут пораж орг миш, 2ст- налич 1 из пораж орг миш, 3ст –асоциир клин сост. Исх: СН,

Факторы риска: психоэмоциональное напряжение, повышенное употребление соли, наследственность, сахарный диабет, атеросклероз, ожирение, болезни почек, климакс, возраст, алкоголизм, курение, гиподинамия, окружность талии (более 88 Ж, более 102 М), повышение общ ХС больше 5, триглицеридов более 1. 7, ЛПНП более 3, ЛПВП меньше 1, проф болезни.

Высокий, Очень высокий риск: 3ст, ПОМ-да, АКС или МС или СД, 3 и более факторов риска Средний и низкий риск: 1-2 ст, ПОМ-АКС-МС-СД-НЕТ!, до 2 факторов риска Лечение: диета с повышенным потреблением калия и магния, ограничением потребления

поваренной соли; ограничение приема алкоголя и курения; избавление от лишнего веса; повышение физической активность: полезно заниматься плаванием, лечебной физкультурой, совершать

пешеходные прогулки; систематическое и длительное применение назначенные препараты под контролем АД и динамическим наблюдением кардиолога

Медикаментозное: комбинированная терапия, менять дозы, пролонгированные, пожизненное лечение. Препараты: основные (диуретики, бета блок, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блок рецепторов ангиотензина), доп (альфа блок, прямые ингибиторы ренина, агонисты имидозолиновых рецепторов)

Диуретики - тиазидные индапамид, г