Способы хирургической коррекции ЭПВДС у больных ДЦП.

Зависят от клинической формы деформации.

При мобильной форме наиболее распространенной и надежной операцией является внесуставной артродез подтаранного сустава (патент РФ №2372041 «Способ лечения плоско-вальгусной деформации стопы у детей» от 10. 11. 2009г.). – 2++

Показания: наличие у больного ДЦП мобильной формы ЭПВДС с отсутствием продольного свода и вальгусным положением пятки свыше 10º.

Необходимое условие – предварительное устранение эквинусной контрактуры

Вмешательство производят в два этапа. Первый заключается в заборе цилиндрического аутотрансплантата из малоберцовой кости. Второй – непосредственно в самой коррекции положения таранной и пяточной костей (как основных, формирующих деформацию) с фиксацией их в данном положении аутотрансплантатом (рис. 15.).

Рис. 15. Интраоперационная рентгенограмма стопы после выполненной коррекции: 1 – проксимальная часть аутотрансплантата в канале в шейке таранной кости, 2 – дистальная часть аутотрансплантата в пазу в пяточной кости, 3 – спицы, фиксирующие аутотрансплантат.

 

При ригидной форме применяется трехсуставной артродез суставов стопы. – С.

Показания: наличие у больного ДЦП ригидной формы ЭПВДС или мобильной формы с выраженными явлениями артроза суставов с отсутствием продольного свода и вальгусным положением пятки свыше 10º.

Необходимое условие – предварительное устранение эквинусной контрактуры. - С

Вмешательство выполняют из двух разрезов: по внутреннему и наружному отделам стопы. Выделяют подтаранный, таранно-пяточно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы и производят экстирпацию суставных поверхностей. После этого выполняют сопоставление костей, образующих выше обозначенные суставы в оптимальном положении и остеосинтез спицами. Конечная цель операции-сращение данных костей в единый блок при их соотношении, близком к анатомически нормальному.

Эффективность использования клинических рекомендаций:

• выполнен анализ результатов хирургического лечения подвывиха и вывиха бедра у 221 больного с ДЦП (255 операций) в возрасте от 1 до 18 лет. Из них 243 – реконструктивные операции (1 группа), 12 – резекционные артропластики (2 группа). Сроки наблюдения – до 3 лет.

В 1 группе оценивали прежде всего стабильность суставов, наличие признаков асептического некроза головки, прогрессирование признаков коксартроза, контрактур в суставе, ротационной установки конечности. Стабильность после реконструкции оценивали рентгенологически, и считали таковыми суставы с покрытием головки более 1,0 и признаками её нахождения в нижних отделах впадины. Клиническая оценка стабильности в этих случаях не вполне адекватна, так как контрактуры, деформации, явления мышечного дисбаланса и снижение опороспособности конечности у больных ДЦП могут быть связаны с основным заболеванием. В результате стабильность было достигнута в 239 случаях (98,3%), при этом в 4 случаях она не была достигнута первично ввиду наличия технических сложностей. Явления асептического некроза головки отмечены в 5 суставах (2%) с последующим восстановлением головки во всех случаях. В 2 случаях при наличии первичных дефектов в наружном отделе головки прогрессировали её деформация и хондролиз. В последующем обоим больным было выполнено эндопротезирование суставов. Так как во всех случаях одновременно выполняли теномиотомию приводящих мышц, после операции отведение бедра было в функционально выгодных пределах. Ротационная дисфункция отмечена в 7 случаях (3%) в виде наружной ротационной контрактуры в суставе, что потребовало повторной деторсионной остеотомии.

Таким образом, после реконструктивных операций было выявлено 6,7% осложнений.

Резекционная артропластика была выполнена у 12 больных(12 суставов) в возрасте 12-15 лет. Поставленные перед операцией цели во всех случаях были достигнуты, осложнений не было.

• были оперированы 83 больных (131 сустав), которым в возрасте 8 – 16 лет было выполнено устранение сгибательной контрактуры коленного сустава различной степени тяжести (от 175° до 85°). Основной показатель оценки – способность пациента активно разгибать коленный сустав при ходьбе. В результате через 6 месяцев такая способность достигнута не была в 28 случаях (21%). Кроме того, ФНРА отмечена у 13 больных(18 суставов) в возрасте от 9 до 16 лет, у которых причиной ФНРА являлась ФНКМ после предварительных операций на ахилловом сухожилии. Также у 3 больных (5 случаев) в возрасте 10 –14 лет выполнена коррекция антекурвационной деформации. Срок наблюдения во всех случаях до 3 лет.

В результате проведенного хирургического лечения ФНРА была коррегирована в 151 случае из 154 оперированных суставов (98%), при этом эффект не был достигнут лишь в 3 случаях после возникновения осложнений. Всего последние были выявлены в 7 суставах и были связаны со смещением бугристости большеберцовой кости из-за прорезывания фиксирующих спиц, что потребовало повторной операции. Пример коррекции тяжёлой сгибательной контрактуры, исправленной с помощью удлинения сгибателей голени в сочетании с лигаментокапсулотомией заднего комплекса коленного сустава с последующими многоэтапными коррекциями в гипсовой повязке (рис. 16.).

а б

 

в г

 

д е

Рис. 16. Вид больного К., 15 лет, и рентгенограммы коленных суставов.

а,б — до лечения; в,г — рентгенограммы правого коленного сустава в процессе коррекции; д,е — положение коленного сустава после коррекции;

 

Произведен анализ 212 внесуставных артродезов подтаранного сустава у 153 больных ДЦП раздельно в двух возрастных группах (3-8 и 9-17 лет). Эквинусная контрактура была коррегирована полностью во всех случаях. Срок наблюдения – до 3 лет.

Анализ результатов лечения деформации оценивали по нескольким параметрам (табл. 7.).

Табл. 7. Результаты лечения ЭПВДС.

Параметры	До операции (%)	После операции (%)
Болевой синдром	31,6	0
Ощущение усталости	63,2	16,7
Отсутствие продольного свода	100	0
Подвывих в таранно-пяточно-ладьевидном суставе	1. В боковой проекции – 77,8. 2. В передне-задней проекции – 88,2.	21             45,6

Результат лечения приведен на рисс. 17 и 18.

Рис. 17.. Вид и рентгенограммы стоп больного С., 8 лет, до лечения («стопы-качалки»).

 

 

Рис.18. Вид и рентгенограммы стоп того же больного через 1 год 2 мес после операций (соответствуют норме)

Проведен анализ результатов применения трёхсуставного артродеза стопы при ригидной форме ЭПВДС у 126 больных ДЦП (167 стоп) в возрасте от 12 до 18 лет. Сращение было достигнуто во всех случаях. Форма и рентгенологические характеристики стоп соответствовали варианту нормы. Жалоб в течение срока наблюдения больные не предъявляли.

Следует отметить, что во всех случаях в течение 6 месяцев после коррегирующих операций на стопах происходила частичная потеря достигнутой коррекции. Однако, учитывая это, стопе во время операции придавали положение умеренной гиперкоррекции. Поэтому окончательная форма стопы соответствовала варианту нормы, кроме осложнённых случаев.

Табл. 8. Осложнения оперативного лечения

Осложнение	Количество	Лечение	Исход
Перелом аутотрансплантата	3	Повторная операция	Коррекция достигнута
Преждевременное рассасывание аутотрансплантата	2	Повторная операция	Коррекция достигнута
Отсутствие сращения аутотрансплантата	15	1. Наблюдение 2. Повторная операция - 1	Без потери коррекции
Воспалительные явления со стороны ран	12	Консервативное лечение	Без последствий

    

Таким образом, количество осложнений, потребовавших повторной операции, составило 6 (1,6%), остальные были несущественны.

Степень потенциального риска применения клинических рекомендаций – 3.

Список литературы:

1. Garaizar A.S. et al. Frequency and current clinical diversity of cerebral cortical dysgenesis // An. Esq. Pediatr.― 1998.— Vol. 48.― P. 499–504.

2. Pidcock, F.S., L.J. Graziani., C. Stanley. et al. Neurosonographic features of perivrntricular echodensities associated with cerebral palsy in preterm infants // J. Pediatr.— 1990.— Vol. 116.— P. 417–422.

3. Albright A.L. Selective Posterior Rhizotomies for Spasticity in Children // Journal of Prosthetics and Orthotics.— 1990.― Vol.2.— P. 54–58.

4. Woo R. Spasticity: orthopedic perspective // J. Child. Neurol.― 2001.― Vol. 16.― P. 47–53.

5. Damiano DL, Wingert JR, Stanley CJ, Curatalo L. Contribution of hip joint proprioception to static and dynamic balance in cerebral palsy: a case control study //. J Neuroeng Rehabil. 2013 Jun 15;10(1):57.

6. Wright PB, Ruder J, Birnbaum MA. Outcomes after salvage procedures for the painful dislocated hip in cerebral palsy // J Pediatr Orthop. 2013 Jul-Aug;33(5):505-10.

7. Kay R.M., Rethlefsen A.S., Skaggs D. et al Outcome of medial versus combined medial and lateral hamstring lengthening surgery in cerebral palsy // Journal of Pediatric Orthopaedics.― 2000.— Vol. 22.― P. 169–172.

8. Hogan S.E. Knee height as a predictor of recumbent length for individuals with mobility-impaired cerebral palsy // J. Am. Coll. Nutr.— 1999.— № 18.― P. 201–205.

9. Unnithan V.B., Clifford C., Bar-Or O. Evaluation by exercise testing of the child with cerebral palsy // Sports medicine.― 1998.— № 26.― P. 239–251.

10. O’Connell P.A., D’Souza L., Dudeney S., Stephens M. Foot deformities in children with cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop.― 1998.― Vol. 18.― P. 743–747. 11. Miller F. Cerebral palsy.― New York: Springer, 2005.― 1056 p.

12. Yngve D.A., Chambers C.M.S. Vulpius and Z-Lengthening // J. Pediatr. Orthop.― 1996.― Vol. 16.― P. 759–764.