Основные способы реконструкции сустава.

У больных в возрасте до 8 лет:

• коррекция положения вертлужной впадины;

• коррекция проксимального отдела бедренной кости.

Наиболее эффективным способом коррекции тазового компонента является остеотомия таза по Salter (1961г.). При этом выполняется остеотомия перешейка тазовой кости, и её дистальный фрагмент с вертлужной впадиной смещаются, перекрывая головку бедренной кости. Положение головки бедра во впадине нормализуется с помощью межвертельной деторсионно-варизирующей остеотомии, при которой создаётся ШДУ 120°-125°, а также угол антеторсии шейки 20°-30°, что оптимально для стабильности сустава. Пример комплексной операции на (рис. 9).

 

Рис. 9. Рентгенограммы тазобедренных суставов больного С., 7 лет.

а ― двусторонний подвывих бёдер (ацетабулярный индекс справа — 38º); б ― после ДВОБ, остеотомии таза по Солтеру (ацетабулярный индекс — 16º).

 

 У больных в возрасте старше 8 лет:

• оссифицируется лонно-седалищный синхондроз, а также значительно снижается эластичность периартикулярных мягких тканей, что существенно уменьшает мобильность впадины. Поэтому для достижения оптимальной её коррекции необходимо дополнительно выполнить остеотомию седалищной кости при ацетабулярном индексе до 40° и умеренно выраженной толщине дна впадины – рис. 10. (М.М. Камоско, патент РФ №2364364 от 20.08.2009) -, а также лонной (при ацетабулярном индексе более 40° и значительной толщине дна впадины – рис. 11).

 

Рис. 10. Рентгенограммы тазобедренных суставов больного Р., 15 лет.

а — подвывих левого бедра (угол Шарпа — 65º); б ― после ДВОБ, подвздошно-седалищной остеотомии таза (угол Шарпа — 35º).

 

 

 

Рис..11. Рентгенограммы тазобедренных суставов больного И., 14 лет.

а — подвывих правого бедра (угол Шарпа — 64º); б ― после ДВОБ, подвздошно-седалищно-лонной остеотомии таза (угол Шарпа — 35º).

 

Однако окончательно вопрос о количестве необходимых остеотомий таза решается во время операции по оценке достаточности после каждой остеотомии степени коррекции свода.

Особенность – выраженный остеопороз, характерный для больных ДЦП, является показанием к дополнительным остеотомиям таза, так как это предотвращает «тугое смещение» впадины с прорезыванием репонирующими инструментами костных структур и повреждением свода - С.

• необходимо создание ШДУ 125°-140°, при наличии признаков дефекта в наружном отделе головки – по мере увеличения его размеров степень ЩДУ увеличивается - С.

  СТАБИЛИЗАЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ДЦП

Ходьба со сгибанием в коленном суставе является одной из наиболее часто встречающихся форм аномалий ходьбы у детей с ДЦП. Популяционные исследования показали, что сгибательные контрактуры коленных суставов у детей с ДЦП выявляются уже в раннем возрасте. В их формировании наиболее существенное значение имеет внутренняя группа сгибателей голени — полусухожильная, полуперепончатая и тонкая мышцы (7), тесно связанные с приводящей контрактурой тазобедренного сустава.

Ходьба при наличии сгибательных контрактур требует избыточных энергетических затрат (прежде всего со стороны нейромышечного аппарата) для сохранения вертикального положения тела, что существенно ограничивает двигательные возможности пациентов и, как правило, приводит к развитию раннего гонартроза (8, 9).

Причины сгибания коленного сустава при ходьбе у больных ДЦП:

• сгибательная контрактура, которую формируют мышцы-сгибатели голени (полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая, нежная, икроножная), связки и капсула заднего отдела коленного сустава. Контрактура может быть как тоническая (как правило, у детей в возрасте до 3 лет), так и вторичная, связанная с укорочением мышц в более старшем возрасте; - 2+

• функциональная недостаточность разгибательного аппарата (ФНРА) сустава, который включает четырехглавую мышцу бедра, ее общее сухожилие, надколенник, феморо-пателлярное сочленение, собственную связку надколенника. Из всех элементов разгибательного аппарата наибольшее значение для формирования его функциональной несостоятельности у больных ДЦП имеет избыточная длина собственной связки с потерей её натяжения; - 2+

• функциональная недостаточность камбаловидной мышцы (ФНКМ) голени. Фиксированная к мыщелкам большеберцовой кости сзади проксимально, а также ахилловому сухожилию дистально, данная мышца в положении стоя способствует разгибанию голени и коленного сустава. Поэтому при её слабости развивается сгибательная контрактура коленного сустава. Основная причина слабости данной мышцы и потери её натяжения – чрезмерное удлинение ахиллова сухожилия с развитием так называемой «пяточной стопы»; - 2+

• антекурвационнаядеформация большеберцовой кости в в/3. – 2+

Основной диагностический признак - сгибание коленного сустава в опорную фазу шага.

Факультативные диагностические признаки:

• повышение тонуса мышц – сгибателей голени;

• натяжение сухожилиймышц -сгибателей голени;

• ФНРА определяется как невозможность активного разгибания коленного сустава при отсутствии вторичной контрактуры или деформации. При наличии последних её признаком является недостаточность разгибания на величину, превышаюшую величину контрактуры или деформации;

• избыточная пассивная тыльная флексия стопы (более 25°) при сгибании коленного сустава (резко положительный тест Silverskjold);

• на боковой рентгенограмме наличие открытого кзади угла между плоскостью суставной поверхности коленного сустава и продольной осью диафиза большеберцовой кости с вершиной в метафизарной её области, значением более 5°(рис. 12.). Дополнительный признак – незначительное напряжение мышц - сгибателей голени.

• признаки высокого стояния надколенника (индекс Insal более 1,0).

 

Рис. 12. Антекурвационная деформация большеберцовой кости (справа - 10°, слева - 16°).

 

Неблагоприятный фактор для развития ФНРА – избыточный вес пациента, который существенно нарушает баланс мышц, находящихся на грани функциональной компенсации.

Табл. 4. Основные лечебные мероприятия

Причины	Лечебные мероприятия
Сгибательная контрактура	1. Удлинение сгибателей голени, лигаментокапсулотомия заднего комплекса коленного сустава. - С 2. При контрактуре более 170° после операции этапные коррекции в гипсовой повязке до полного разгибания коленного сустава. - С
Функциональная недостаточность разгибательного аппарата	1. Низведение бугристости большеберцовой кости с коррекцией длины собственной связки надколенника. - С 2. При сочетании высокого стояния надколенника с его несмещаемостью книзу предварительная тенотомия дистального сухожилия прямой головки четырёхглавой мышцы - С
Функциональная недостаточность камбаловидной мышцы голени	1. При ФНКМ лёгкой и средней степени тяжести она может быть компенсирована низведением бугристости большеберцовой кости. - С 2. При ФНКМ тяжёлой степени фиксация голеностопного сустава в ортезе с невозможностью разгибания стопы до угла менее 90°. - С
Антекурвационная деформация большеберцовой кости в в/3	Разгибательная остеотомия большеберцовой кости в метафизарной части. - С

 

Некоторые особенности послеоперационной тактики ведения больных:

• после устранения контрактуры коленного сустава необходимо в течение 6 месяцев проводить интенсивную двигательную реабилитацию, направленную на укрепление мышечного аппарата и улучшение навыков ходьбы; - С

• после устранения контрактуры коленного сустава необходимо в течение 6 месяцев фиксировать конечность при ходьбе ортезом на всю нижнюю конечность, исключающим сгибание коленного сустава. Целью является постепенная коррекция капсулярно-связочной нестабильности сустава при жёсткой его фиксации; - С

  • через 6 месяцевоценивается способность пациента самостоятельно разгибать коленный сустав при ходьбе. При отсутствии такой способности принимается решение о необходимости хирургического лечения – низведении бугристости большеберцовой кости (рис. 13). Результатом данной операции является умеренное натяжение собственной связки, а при высоком стоянии надколенника – его низведение в биомеханически эффективное положение

 

А  Б

 

Рис. 13.. Рентгенограммы до (А) и после (Б) операции при первично высоком расположении надколенника.

 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭКВИНО-ПЛАНО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ У БОЛЬНЫХ ДЦП.

Эквино-плано-вальгусная деформация стопы (ЭПВДС) характеризуется наличием в клинической картине эквинусной контрактуры, уплощения продольного свода и патологического вальгусного положения пятки. Деформация является наиболее часто встречающейся среди всех деформаций стоп у больных ДЦП. Так, по некоторым данным, она выявляется у 42% пациентов со спастической диплегией (самой распространённой формой заболевания) (10).

Актуальность:

· выраженный косметический дефект

· болевой синдром в стопе или мышцах голени

· усталость в нижних конечностях во время ходьбы

· трудности в использовании обуви

· ограничение двигательных возможностей вследствие болевого синдрома или усталости

Клинические формы:

· мобильная (компоненты деформации пассивно полностью корригируются)

· ригидная (компоненты деформации пассивно не корригируются)

Степень коррекции эквинусной контрактуры не учитывается.

Табл. 5. Основные критерии клинической диагностики ЭПВДС.

Критерии	Условия	Характер
эквинусная контрактура	выполнение теста Сильвершельда	1) тест положительный-корригируемая контрактура – 2+ 2) тест отрицательный-не корригируемая (тотальная) контрактура – 2+
продольный свод стопы	осмотр в положении пациента «стоя»	1) стопа с наличием свода – 2++ 2) стопа с отсутствием свода – 2++ 3) «стопа-качалка» - 2++
вальгусная деформация	ангулометрическое обследование	1) физиологический вальгус пятки (до 6º) – 2+ 2) патологический вальгус пятки (свыше 6º) – 2+