Первичный гемостаз (физиологическое значение, механизмы).

[4] Принято различать сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и процесс свертывания крови. В первом случае речь идет об остановке кро­вотечения из мелких сосудов с низким кровяным давлением, диаметр которых не превышает 100 мкм.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз сводится к образованию тромбоцитарной пробки, или тромбоцитарного тромба. Условно его разделяют на три стадии:

ü временный (первичный) спазм сосудов;

ü образование тромбоцитарной пробки за счет адгезии (прикреп­ления к поврежденной поверхности) и агрегации (склеивания между собой) тромбоцитов;

ü ретракция (сокращение и уплотнение) тром­боцитарной пробки.

[5] Микроциркуляторный, сосудисто-тромбоцитарный, или первичный механизм гемостаза, так как с него начинаются все реакции гемостаза в капиллярах, венозных и артериальных сосудах до 200 мкм в диаметре. Непосредст­венно участвуют в этом процессе тромбоциты и сосудистый эндотелий, реак­ции между которыми проходят в микроциркуляторном русле. Нарушения такого механизма клинически обусловливают почти 80 % кровотечений и 95 % слу­чаев тромбообразования; Первичный гемостаз заключается в быстром (в течение нескольких минут) формировании тромбоцитарных сгустков в месте повреждения сосуда, что имеет первооче­редное значение для прекращения кровотечения из мелких сосудов, с низкимм давлением крови. Компоненты первичного гемостаза — сосудистая стенка и тромбоциты с их факторами свертывания. Механизм первичного гемостаза:

1. Спазм сосудов;

2. Адгезия тромбоцитов (с участием фактора Виллебранда), их активация и секреция из них гранул (с участием тромбоксана А₂ через фосфолипазный механизм), а также агрегация (сначала обратимая, а затем необратимая (поддействием следов тромбина и фибрина)) фомбоцитов с образованием тромбоцитарной пробки;

3. Ретракция (сокращение и уплотнение) тромбоцитарной пробки.

Вторичный гемостаз (физиологическое значение. механизмы). Различие понятий гемокоагуляция и гемагглютинация.

[2] Процесс свертываниякрови (гемокоагуляция) заключается в переходе растворимого белка плазмы крови фибриногена в нераство­римое состояние — фибрин. В результате процесса свертывания кровь из жидкого со­стояния переходит в студнеобразное, образу­ется сгусток, который закрывает просвет по­врежденного сосуда.

А. Факторы свертывания крови. В сверты­вании крови принимает участие много фак­торов. Они получили название факторы свер­тывания крови и содержатся в плазме крови, форменных элементах (эритроцитах, лейко­цитах, тромбоцитах) и в тканях. Наибольшее значение имеют плазменные факторы. Они обозначаются римскими цифрами. Все фак­торы свертывания крови — в основном белки, большинство из них является фермен­тами, но находится в крови в неактивном со­стоянии, активируется в процессе свертыва­ния крови. Как правило, плазменные факто­ры свертывания крови образуются в печени, и для образования большинства из них необ­ходим витамин К.

Фактор I (фибриноген) образуется в пече­ни. Под влиянием тромбина переходит в фибрин. Принимает участие в агрегации тромбоцитов.

Фактор II (протромбин) образуется в пе­чени в присутствии витамина К. Под влия­нием протромбиназы переходит в тромбин (фактор Па).

Фактор III (тромбопластин) входит в со­став мембран клеток всех тканей и формен­ных элементов крови. Активирует фактор VII и, вступая с ним в комплекс, переводит фак­тор X в Ха. В плазме в физиологических ус­ловиях практически не содержится.

Фактор IV (Са²⁺) участвует в образовании комплексов факторов свертывания крови, входит в состав протромбиназы. Способству­ет агрегации тромбоцитов, связывает гепа­рин. Принимает участие в ретракции сгустка и тромбоцитарной пробки, тормозит фибринолиз.

Фактор V (проакцелерин) — глобулин, образуемый в печени. Активируется тром­бином. Усиливает действие фактора Ха на протромбин (входит в состав протромби­назы).

Фактор VII (проконвертин) образуется в печени под влиянием витамина К. Принима­ет участие в формировании протромбиназы по внешнему механизму. Активируется фак­торами III, Xlla, IXa, Ха.

Фактор VIII (антигемофильный глобулин А)

синтезируется в печени, селезенке, лейкоци­тах. Образует комплексную молекулу с фак­тором Виллебранда и специфическим антиге­ном. Активируется тромбином. Совместно с фактором IXa способствует переводу фактора ХвХа.

Фактор IX (антигемофильный глобулин В) образуется в печени под влиянием витамина К. Переводит фактор X в Ха и VII в Vila.

Фактор X (фактор Стюарта — Прауэра) образуется в печени под влиянием витамина К. Является составной частью протромбина.

Фактор XI (предшественник тромбоплас-тина); место синтеза неизвестно. Предпола­гается, что образуется в печени. Активирует­ся фактором XI 1а. Необходим для активации фактора IX.

Фактор XII (фактор Хагемана, или кон­такта); место синтеза не установлено. Предполагается, что образуется эндотелиальными клетками, лейкоцитами, макрофагами. Активируется отрицательно заряженными поверхностями, адреналином, калликреином. Запускает внутренний механизм образования протромбиназы и фибринолиза, активирует факторы XI, VII и переводит прекалликреин в калликреин.

Фактор XIII (фибринстабилизирующий фактор, фибриназа) содержится практически во всех тканях и форменных элементах. Ста­билизирует фибрин.

Фактор XIV (фактор Флетчера — прекал­ликреин) участвует в активации факторов XII, IX и плазминогена. Переводит кининоген в кинин. Активируется фактором XI 1а.

Фактор XV (фактор Фитцжеральда, Фло жек, Вильямса); высокомолекулярный кини­ноген, образуется в тканях. Активируется калликреином. Принимает участие в актива­ции фактора XII и переводе плазминогена в плазмин.

Основными плазменными факторами свер­тывания крови являются:

I — фибриноген; II — протромбин; III — тканевый тромбопластин; IV — ионы Са²⁺.

Факторы с V по XIII — это дополнитель­ные факторы, ускоряющие процесс сверты­вания крови, — акцелераторы.

Б. Процесс свертывания крови — фермен­тативный цепной (каскадный) процесс пере­хода растворимого белка фибриногена в не­растворимый фибрин. Каскадным он называ­ется потому, что в процессе гемокоагуляции происходит последовательная цепная актива­ция факторов свертывания крови. Свертыва­ние крови является матричным процессом, так как активация факторов гемокоагуляцииосуществляется на матрице. Матрицей могут быть фосфолипиды мембран разрушенных форменных элементов (главным образом тромбоцитов) и обломки клеток тканей. Про­цесс свертывания крови осуществляется в три фазы.

Первая фаза начинается с актива­ции XII фактора, затем происходит каскад­ная активация многих других факторов. Фаза заканчивается активацией X плазменного фактора с образованием сложного комплек­са — протромбиназы. Образование протромбиназы осуществляется по двум механизмам: 1) внешнему; 2) внутреннему.

Внешний механизм формирования про­тромбиназы осуществляется при поступле­нии тканевого тромбопластина (фосфолипидные осколки мембран поврежденных кле­ток) в кровоток из поврежденных тканей и сосудистой стенки, взаимодействии его с плазменным фактором VII и ионами каль­ция. Образуется кальциевый комплекс, кото­рый превращает неактивный плазменный фактор X в его активную форму (Ха).

Внутренний механизм образования про­тромбиназы начинается с повреждения стен­ки сосуда и активации плазменного фактора XII за счет контакта его с отрицательно заря­женной поверхностью базальной мембраны, коллагеном, высокомолекулярным кининогеном (ВМК), калликреином, фактором 3 тромбоцитов (Р₃) — фосфолипидными осколками мембран тромбоцитов. Активный фактор ХПа превращает плазменный фактор XI в активную форму (Х1а) также в присутствии фактора Р₃ и ВМК. Фактор Х1а активирует плазменный фактор IX. В дальнейшем обра­зуется комплекс факторов 1Ха, VIII, ионов кальция и Р₃-фактора, который превращает фактор X в Ха (см. схему 11.4). Образовав­шийся по внешнему и внутреннему механиз­мам активный фактор X (Ха) взаимодействует с плазменным фактором V, ионами кальция и Р₃-фактором, в результате чего образуется комплекс, который называется протромбиназой.

Вторая фаза — образование активного фермента тромбина. Он образуется из протромбина при действии на него протромбиназы. Под влиянием протромбиназы проис-ходит протеолиз протромбина и образуется α-, β- и у-тромбин. Наиболее активным яв­ляется а-тромбин с молекулярной массой 38000 Д. Он оказывает выраженное коагуляционное действие. Однако а-тромбин быстро ингибируется естественными антикоагулянтами, особенно комплексом гепарин — АТ- III. β-Тромбин также обладает свертывающим действием, но оказывается резистент­ным к гепарину и АТЧП; у-тромбин не про­являет свертывающей активности и обладает фибринолитическим эффектом.

Третья фаза заключается в переходе растворимого белка плазмы фибриногена в нерастворимый фибрин. Эта фаза протекает последовательно, в три этапа.

Первый этап — протеолитический. Тром­бин, обладая эстеразной активностью, от­щепляет от а- и р-цепей молекулы фибрино­гена два пептида А, затем два пептида В. В результате образуются фибрин-мономеры.

Второй этап — полимеризационный. В основе этого неферментативного этапа лежит спонтанный самосборочный процесс, приво­дящий к агрегации фибринмономеров. Про­цесс полимеризации происходит по принци­пу «бок в бок» или «конец в конец». Само­сборка фибрина осуществляется путем фор­мирования продольных и поперечных связей между фибринмономерами с образованием фибринполимера (фибрин S). Волокна фиб­рина S легко лизируются под влиянием не только плазмина, но и комплексных соеди­нений, обладающих неферментативной фибринолитической активностью.

Третий этап — ферментативный. На этом этапе формирования фибрина фибриназа (XIII фактор плазмы, тромбоцитов и эритро­цитов) дополнительно «прошивает» полиме­ры фибрина за счет новых связей между у-цепями молекулы фибрина 5, а также между у-цепями молекулы фибрина и коллагеном, в результате чего растворимый фибрин S пере­ходит в нерастворимый фибрин I. Благодаря этому сгусток становится резистентным к действию мочевины и фибринолитических агентов и лучше фиксируется в поврежден­ном сосуде. Большую роль играют эритроци­ты в процессе превращения фибриногена в фибрин. В присутствии эритроцитов этот процесс значительно ускоряется, так как эритроцитарная мембрана катализирует реак­ции между тромбином и фибриногеном.

В результате свертывания крови образует­ся сгусток. Он состоит из нитей фибрина и осевших в них форменных элементов крови, главным образом эритроцитов. Кровяной сгусток закрывает просвет поврежденного сосуда. Сгусток, прикрепленный к стенке со­суда, называется тромбом. Тромб, или сгус­ток, в дальнейшем подвергается двум процес­сам: 1) ретракции (сокращению) и 2) фибринолизу (растворению). Ускорение процесса свертывания крови называется гиперкоагуля­цией, замедление этого процесса — гипокоагуляцией.

_________

Принято различать сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и процесс свертывания крови. Во втором случае речь идет о борьбе с кровопотерей при повреждениях артерий и вен.

[5] Макроциркуляторный, гемокоагуляционный, вторичный. Как правило, начинается на основе первичного и следует за ним. Его реализует система свертывания крови. Благодаря вторичному гемостазу образуется красный кро­вяной тромб, состоящий, главным образом, из фибрина и форменных элементов. Он обеспечивает окончательную остановку кровотечения из поврежденных макрососудов (более 200 мкм в диаметре).

При повреждении крупных кровеносных сосудов (артерий, вен, артериол), также происходит образование тромбоцитарной пробки, но она неспособна остановить кровотечение, так как легко вымы­вается током крови. Основное значение в этом процессе принадлежит свертыванию крови, сопровождающемуся в конечном итоге образо­ванием плотного фибринового сгустка.

Механизм:

1. спазм сосудов

2. образование белого тромба и реакции свертывания крови

3. образование красного(смешанного тромба)

Коагуляционный механизм:

Первая фаза начинается с актива­ции XII фактора, затем происходит каскад­ная активация многих других факторов. Фаза заканчивается активацией X плазменного фактора с образованием сложного комплек­са — протромбиназы.

Вторая фаза — образование активного фермента тромбина. Он образуется из протромбина при действии на него протромбиназы.

Третья фаза заключается в переходе растворимого белка плазмы фибриногена в нерастворимый фибрин:

Первый этап — протеолитический

Второй этап — полимеризационный

Третий этап— ферментативный

Различие понятий гемокоагуляция и гемагглютинация: гемагглюцинация – процесс склеивания эритроцитов, а процесс свертывания крови (гемокоагуляция) заключается в переходе растворимого белка плазмы крови фибриногена в нераство­римое состояние — фибрин.