Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование

Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование

Российской Федерации

 

 

3.1.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

 

Надзор за распространением штаммов ВИЧ, резистентных

К антиретровирусным препаратам

 

Методические рекомендации

 

                                                       МР 3.1.5.0075/1-13

 

 

Издание официальное

 

 

Роспотребнадзор

2013

«Надзор за распространением штаммов ВИЧ резистентных к антиретровирусным препаратам». – Методические рекомендации. – М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2013.

1. Разработаны: ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом (Ладная Н.Н., Куевда Д.А., Киреев Д.Е., Лопотухин А.Э., Кравченко А.В., Юрин О.Г., Козырина Н.В., Покровский В.В.), Управлением эпидемиологического надзора Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Л.А. Дементьева).

2. Утверждены и введены в действие: Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека – Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко «20»_августа____2013 г.

3. Введены впервые.

 

СОДЕРЖАНИЕ

1. Область применения	4
2. Введение	4
3. Общие положения	5
4. Порядок осуществления надзора за распространением штаммов ВИЧ, резистентных к АРВ препаратам	8
4.1. Мониторинг индикаторов раннего предупреждения развития резистентности ВИЧ	9
4.2. Исследования по эпидемиологическому надзору за случаями передачи резистентных штаммов к АРВ препаратам от пациента к пациенту	12
4.3. Исследования по мониторингу приобретенной резистентности ВИЧ к АРВ препаратам среди пациентов, получающих АРТ первой линии	14
4.4. Исследования по мониторингу резистентности ВИЧ перед началом АРВ терапии	16
5. Общие принципы методов для определения лекарственной устойчивости ВИЧ на основе секвенирования	16
5.1. Основные правила формирования консенсусной (результирующей) нуклеотидной последовательности	17
5.2. Основные правила интерпретации результатов	18
5.3. Мутации резистентности ВИЧ к нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы	19
5.4. Мутации резистентности ВИЧ к ненуклеозидным аналогам ингибиторов обратной транскриптазы	20
5.5. Мутации резистентности ВИЧ к ингибиторам протеазы	20
5.6. Мутации резистентности ВИЧ к другим классам препаратов	20
6. Современные тест-системы для выявления лекарственной устойчивости ВИЧ	21
6.1. Основные характеристики современных тест-систем на основе секвенирования для выявления лекарственной устойчивости ВИЧ	21
6.2 Ограничения существующих тест-систем для выявления лекарственной устойчивости	22
6.3 Альтернативные методы для выявления лекарственной устойчивости ВИЧ	22
7 Противопоказания к назначению анализа на выявление резистентности ВИЧ	23
8 Интерпретация результатов. Современные электронные базы данных по вопросам лекарственной устойчивости ВИЧ	24
8.1 База данных лекарственной устойчивости ВИЧ Стэнфордского университета (Stanford University HIV Drug Resistance Database)	24
8.2 Российская база данных устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам	26
8.3 Другие электронные базы данных по вопросам лекарственной устойчивости ВИЧ	27
9 Мониторинг и оценка качества исследований по надзору за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ	27
10 Представление результатов об исследованиях по резистентности ВИЧ к АРВ препаратам для эпидемиологического надзора за резистентностью ВИЧ.	28
11 Распространение результатов	29
12 Определения, обозначения и сокращения	29
14. Список литературы	31
15. Приложения	33

 

 

	УТВЕРЖДАЮ Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека – Главный
	государственный санитарный врач Российской Федерации
	Г.Г. Онищенко
	«20» августа  2013 г.
	Дата введения: с момента утверждения

Надзор за распространением штаммов ВИЧ резистентных к АРВ препаратам

Методические рекомендации

МР 3.1.5.0075/1-13

Область применения

 Методические рекомендации предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, научных учреждений и а также специализированных ЛПО, осуществляющих организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъектах Российской Федерации (центры по профилактике и борьбе со СПИД), организаторов здравоохранения, эпидемиологов, врачей-инфекционистов, специалистов в области  лабораторной диагностики, а также специалистов других заинтересованных  организаций.

В настоящих методических рекомендациях определены основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора за распространением штаммов ВИЧ, резистентных к АРВ препаратам. Целью данных рекомендаций является представление подходов к осуществлению эпидемиологического надзора за генетическими вариантами ВИЧ, циркулирующими в России для минимизации возникновения, распространения резистентности к АРВ препаратам в Российской Федерации, ограничения последствий  распространения резистентности для здоровья населения.

Подходы к организации обследования на резистентность к АРВ препаратам инфицированных ВИЧ пациентов, получающих терапию, по клиническим показаниям, не являются целью данного руководства и изложены в других публикациях.

 

Введение

 В настоящее время в Российской Федерации растет распространенность инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции). Со времени выявления в 1987 г. первого случая заражения ВИЧ всего было обнаружено более 770 тысяч ВИЧ-инфицированных россиян и сообщено о смерти 150 тысяч из них. В 2012. г. было                       зарегистрировано более 70 тысяч новых случаев ВИЧ-инфекции среди граждан             Российской Федерации, а общее число живущих с заболеванием в России оценивалось                 в 1,2 миллиона человек. Все эти люди могут погибнуть от СПИДа, если не получат необходимого лечения. В 2013 г. в Российской Федерации получали антиретровирусную             терапию более 150 тысяч инфицированных ВИЧ в Российской Федерации. Современная антиретровирусная терапия существенно продляет жизнь инфицированных ВИЧ и снижает риск передачи ВИЧ-инфекции от пациентов, получающих терапию.

 Высокоактивная антиретровирусная терапия, которая должна проводиться паци­енту пожизненно, может оказаться неэффективной в связи с выработкой резистентности                        к антиретровирусным препаратам. В связи с высокой степенью генетической вариабельности ВИЧ, активной репликацией вируса и необходимостью длительного приема АРВ препаратов возникновение резистентности ВИЧ неизбежно. Резистентность потенциально развивается ко всем АРВ препаратам и может проявляться уже через 14-28 дней после  назначения препарата. Распространение резистентности ВИЧ к АРВ препаратам приводит к снижению эффективности терапии, увеличению смертности от ВИЧ/СПИД и росту стоимости антиретровирусной терапии.

 Надзор за резистентностью ВИЧ к антиретровирусным препаратам позволил                   выделить 3 этапа в развитии устойчивости в странах мира. Первый этап – до 2000 г.,             был связан с началом программ лечения в странах и ростом распространенности                      резистентности к нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы. В период с 2000 по 2005 гг. отмечался рост распространенности резистентности к ненуклеозидным                         ингибиторам обратной транскриптазы, связанный с расширением масштабов лечения преимущественно с применением препаратов этого класса. Последние несколько лет характеризуются с одной стороны снижением распространенности первичной (передаваемой)     резистентности в связи с оптимизацией лечения, а с другой стороны появлением   множественно устойчивых штаммов ВИЧ.

В мире 9,7 миллионов человек получали антиретровирусную терапию к концу              2012 г. В странах с высоким уровнем дохода (в странах Западной Европы, Северной              Америки, Австралии и Японии) средний уровень распространенности первичной                  резистентности у лиц, не имевших опыта применения АРВ терапии, в последние годы             составляет 10-17%, оставаясь стабильным последнее десятилетие. В странах с низким и средним уровнем дохода распространенность первичной резистентности возрастала                    в период с 2003 по 2010 год, достигнув максимума – 6,6% в 2009 году.

Для пациентов, получающих АРТ, в зависимости от длительности приема                          препаратов уровень распространенности резистентности может составлять от 5–18,8%                      в течение первых 12 месяцев терапии до существенно более высоких показателей в последующие годы. Среди пациентов с вирусологической неэффективностью терапии                через 12 месяцев после ее начала 60-81% в разных регионах мира имеют резистентность ВИЧ к АРВ препаратам, в основном к НИОТ и ННИОТ, у остальных пациентов основной причиной неэффективности терапии является низкая приверженность лечению.

В Российской Федерации в 2006-2010 гг. в 18 исследуемых регионах передающаяся лекарственная устойчивость ВИЧ встречалась с низкой частотой – менее 5%, однако ее распространенность ежегодно увеличивалась.

На фоне быстро развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции в России и включения            в лечение большого количества пациентов надзор за резистентностью ВИЧ к АРВ                      препаратам в субъектах Российской Федерации является очень актуальным, поскольку предоставляет информацию для выбора предпочтительных эффективных схем антиретровирусной терапии первого и второго ряда, схем химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку и схем постконтактной химиопрофилактики.

 

Общие положения

ВИЧ-инфекция – болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению вплоть до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), приводящего инфицированного ВИЧ                       к быстрой гибели. Преимущественное распространение ВИЧ среди молодого населения приводит к повышению смертности, сокращению рождаемости, уменьшению продолжительности жизни населения, сокращению численности работающего населения, увеличению затрат на здравоохранение, вызывает многофакторное деструктивное воздействие на социальную и экономическую жизнь общества.

Возбудитель ВИЧ-инфекции – вирус иммунодефицита человека – относится                           к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Существует два типа вируса:                 ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Антиретровирусная терапия (АРТ) является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции. На современном этапе АРТ не позволяет полностью элиминировать ВИЧ из организма больного, но останавливает размножение вируса, что приводит к восстановлению                     иммунитета, предотвращению развития или регрессу вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению трудоспособности пациента и предотвращению его гибели. Основным критерием эффективности АРТ является подавление размножения вируса, что                выражается в снижении вирусной нагрузки до неопределяемого уровня. Эффективная противоретровирусная терапия одновременно является профилактической мерой,                   снижающей опасность пациента как источника инфекции. Кроме того, в настоящее время активно применяются методы постконтактной и доконтактной химиопрофилактики АРВ препаратами.

Антиретровирусные (противоретровирусные) препараты подавляют размножение ВИЧ, но не способны уничтожить генетический материал вируса, интегрированный                       в ДНК клетки человека, поэтому не позволяют достигнуть полного излечения                                    от ВИЧ-инфекции.  

Резистентность (устойчивость) ВИЧ – это способность ВИЧ проникать в человеческие клетки и размножаться в присутствии антиретровирусных препаратов. Снижение чувствительности ВИЧ к АРТ, обусловлено возникновением мутаций в генах-мишенях АРВТ (кодирующих нуклеотидные последовательности ревертазы, протеазы, интегразы, поверхностных и структурных белков).

Резистентные штаммы ВИЧ могут возникнуть за счет развития мутаций вируса                       у пациентов, принимающих антиретровирусную терапию (приобретенная резистентность), или быть переданы неинфицированным ранее людям от лиц, у которых такие штаммы присутствуют (первичная, передаваемая резистентность). Как первичная, так и приобретенная резистентность ВИЧ может приводить к снижению эффективности терапии ВИЧ-инфекции у отдельных пациентов и в популяции в целом, ограничивает возможности выбора антиретровирусных препаратов. И хотя для большинства пациентов с резистентностью ВИЧ стандартные схемы терапии второго ряда будут эффективны, в целом для популяции это может приводить к таким серьезным последствиям как изменения  в рекомендуемых предпочтительных схемах антиретровирусной терапии, удорожанию терапии, а как следствие, к снижению охвата лечением нуждающихся больных.

Резистентность ВИЧ возникает в том случае, если воздействие АРВ препаратов                 недостаточно для подавления репликации ВИЧ. Факторы, способствующие развитию                           резистентности, ВОЗ разделяет на четыре категории:

1. Факторы, связанные с АРВ препаратами и схемами терапии (неправильно подобранные схемы терапии, неверная дозировка, взаимодействие с иными лекарственными препаратами, сложные для приема схемы);

2. Факторы, связанные с вирусом (высокая репликативная активность вируса, наличие у пациента резистентных штаммов до начала АРТ, и вероятное наличие у некоторых субтипов ВИЧ более низкого барьера к выработке резистентности);

3. Факторы, связанные с пациентом (нарушение режима приема антиретровирусных препаратов при АРТ (приверженность), в том числе в связи с наличием других заболеваний, детским возрастом, боязнью стигмы и дискриминации и т.п.),

4. Факторы, связанные с организацией лечения (системы закупок и поставок АРВ препаратов, дефицит кадров, неразвитая инфраструктура, снижение доступа для пациентов к различным видам медицинской помощи и т.п.).

При осуществлении надзора за распространением резистентности ВИЧ                               к АРВ препаратам согласно рекомендациям ВОЗ, необходимо организовать работу по трем ключевым направлениям: анализ индикаторов раннего предупреждения появления резистентности ВИЧ к АРВ препаратам, анализ распространенности первичной                                    резистентности к АРВ препаратам, анализ распространенности резистентности к АРВП у больных на первой линии терапии (в том числе отдельно на старте терапии и у детей в возрасте до 18 месяцев).  Ключевые составляющие системы надзора за циркуляцией резистентных штаммов ВИЧ согласно рекомендациям ВОЗ от 2012 г., отражены на рисунке 1.  С увеличением числа пациентов, находящихся на антиретровирусной терапии второго ряда, должны потребоваться дополнительно исследования по распространенности                   резистентности к АРВП у больных на терапии второго ряда и схемах спасения, но в настоящее время в России это не актуально. Для более эффективного использования полученных данных должен так же проводится анализ распространенности различных типов, субтипов ВИЧ и циркулирующих рекомбинантных форм среди различных категорий больных. Исходя из полученной информации должен формироваться общенациональный подход к профилактике развития резистентности ВИЧ к АРВ препаратам и осуществляться мероприятия по оптимизации диагностических исследований и разработке вакцин.

 

Рисунок 1

Ключевые составляющие системы надзора за циркуляцией резистентных штаммов ВИЧ по рекомендациям (ВОЗ, 2012)

Надзор за передаваемой/первичной резистентностью среди недавних случаев инфицирования ВИЧ Мониторинг индикаторов раннего предупреждения	Надзор за распространенностью лекарственно устойчивых штаммов ВИЧ в популяции пациентов, начинающих получать АРТ
Надзор за резистентными штаммами ВИЧ у детей младше 18 мес.	Надзор за приобретенной лекарственной устойчивостью у взрослых и детей, получающих АРВТ более 12 мес. (12,24 мес.)

Целью надзора за резистентностью ВИЧ к АРВ препаратам является минимизация возникновения и распространения резистентности, ограничения последствий ее распространения для здоровья населения Российской Федерации.

Для достижения поставленных целей необходимо выполнить следующие задачи:

1. Изучить уровень распространенности первичной резистентности и характер мутаций к АРВ препаратам среди людей, недавно инфицированных ВИЧ, в субъектах                       Российской Федерации;

2. Изучить частоту возникновения резистентности и характер мутаций у пациентов,                получающих АРТ терапию первой линии, (в том числе уровень распространенности резистентности до начала терапии и у детей в возрасте до 18 месяцев);

3. Изучить индикаторы раннего предупреждения появления резистентности ВИЧ к АРВ препаратам;

4. На основании всех полученных данных оценить, насколько система предоставления АРТ в стране способствует профилактике распространения резистентности к АРВ     препаратам;

5. Выработать рекомендации по оптимизации системы лечения ВИЧ-инфекции и проведению мероприятий по профилактике распространения резистентности к АРВ препаратам в стране и отдельных регионах.

Дополнительными задачами, выполнимыми в рамках тех же исследований, являются: оценка распространенности различных типов и субтипов ВИЧ среди инфицированных ВИЧ в субъектах Российской Федерации и, на основании этих данных, оценка адекватности использования различных диагностических систем и направлений разработки вакцин.

В Российской Федерации создана инфраструктура в области диагностики и надзора за резистентностью. В 2013 г. в стране 45 лабораторий сети центров СПИД имели оборудование для проведения исследований по резистентности к АРВП.Регулярно проводится обучение по диагностике устойчивости ВИЧ к АРВ препаратам. Для обеспечения контроля качества исследований по резистентности создана и введена в работу контрольная панель по резистентности ФСВОК.Создана рабочая группа по резистентности ВИЧ                         к антиретровирусным препаратам при референс-центре по мониторингу за ВИЧ                              и ВИЧ-ассоциированными инфекциями ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. Разработана и внедрена Всероссийская электронная база данных устойчивости ВИЧ к АРВ препаратам ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, сайт которой размещен в интернете по адресу http://hivresist.pcr.ru/.

Резистентности ВИЧ

Всемирная организация здравоохранения разработала систему индикаторов раннего предупреждения развития резистентности ВИЧ к АРВП для оценки проводимой антиретровирусной терапии и выявления факторов, способствующих выработке резистентности ВИЧ.

Целью мониторинга индикаторов раннего предупреждения развития резистентности ВИЧ (ИРП) является оценка качества лечения ВИЧ-инфекции в связи с  профилактикой развития резистентности ВИЧ к АРВ препаратам.

Данные для индикаторов за ограниченный период времени каждого года можно получить из медицинской документации и баз данных по АРТ. Индикаторы позволяют контролировать практику назначения и эффективность АРТ; своевременность получения АРВ препаратов пациентами и посещение ими ЛПО в назначенное время; долю пациентов, потерянных для последующего наблюдения и продолжающих получать АРТ первой линии на протяжении более чем 12 месяцев; а также перебои в поставках АРВ препаратов в регионах страны.

Индикаторы раннего предупреждения характеризуются следующими особенностями:

· ИРП позволяют выявлять риски возникновения резистентности ВИЧ без применения дорогостоящих методов лабораторного определения лекарственной устойчивости ВИЧ на основе секвенирования.

· ИРП могут собираться из всех ЛПО, проводящих лечение ВИЧ-инфекции в стране, или из репрезентативной выборки ЛПО.

· Отчеты ЛПО, проводящих лечение ВИЧ-инфекции в стране, предоставляемые ежегодно, дают практическую информацию для планирования мероприятий по минимизации возникновения и распространения резистентных штаммов ВИЧ в стране.

Мониторинг и оценка индикаторов раннего предупреждения может оперативно выявлять недостатки системы лечения ВИЧ-инфекции как на уровне ЛПО, так и на уровне региона или страны, которые могут привести к прерыванию лечения у больных и, как следствие, к развитию лекарственной устойчивости ВИЧ и нерациональному расходованию средств. Своевременное выявление проблемных ЛПО, предоставляющих не вполне адекватную медицинскую помощь по лечению ВИЧ-инфекции, дает возможность принять оперативные меры по нормализации ситуации. С другой стороны мониторинг индикаторов раннего предупреждения позволяет выявить наиболее передовые ЛПО, которые могли бы служить моделью наилучшей практики для других лечебных учреждений в стране.

В 2012 г. ВОЗ с учетом ранее накопленного опыта применения индикаторов раннего предупреждения, пересмотрел, сократил набор индикаторов и привел их в соответствие с другими регулярно собираемыми индикаторами систем мониторинга и оценки мероприятий по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции. Набор основных показателей 2012 г. был сокращен до 5 пунктов, среди которых: своевременность получения АРВ препаратов пациентами, адекватность выбора схем АРТ, бесперебойность обеспечения АРВ препаратами и удержание пациентов в системе оказания медицинской помощи в течение 12 месяцев и подавление вирусной нагрузки через 12 месяцев после начала терапии. Пятый индикатор должен контролироваться в ЛПО, где вирусная нагрузка определяется для всех пациентов через 12 месяцев после начала терапии, что может представлять сложность для некоторых учреждений системы исполнения наказаний. В Российской Федерации должны отслеживаться все 5 индикаторов раннего предупреждения во всех ЛПО, предоставляющих лечение ВИЧ-инфекции.

Для облегчения интерпретации данных ВОЗ в 2012 г. предложил классификацию показателей индикаторов раннего предупреждения по трем основным категориям: красный (низкий показатель, ниже целевого уровня), желтый (умеренный показатель, но целевой уровень не достигнут) и зеленый (отличный показатель, целевое значение достигнуто). Если ЛПО не проводит сбор данных для какого-либо индикатора, то его значение классифицируется как серый уровень (нет данных), а если индикатор не собирается только в определенном году, обычно в следующем после утверждения индикатора), то ему присваивается белое значение.

Таблица 1

Исследования по эпидемиологическому надзору за случаями передачи                                     резистентных штаммов к АРВ препаратам от пациента к пациенту (надзор за первичной резистентностью ВИЧ)

Эти исследования так же называют «пороговыми исследованиями по первичной   резистентности ВИЧ», поскольку они рекомендованы для проведения в выборочных регионах, где АРТ широко применяется на протяжении более 3 последних лет. Этот метод не позволяет рассчитать точные показатели распространенности резистентности                                     в заданном году (с учетом очень небольшого количества исследуемых образцов) и                         не может быть репрезентативным на национальном уровне. Но его основной целью является предупреждение руководителей программ лечения ВИЧ-инфекции о передаче резистентных штаммов от пациента к пациенту в конкретных регионах страны и необходимости принятия организационных мер.

Всемирная организация здравоохранения выделяет три уровня распространенности первичной резистентности, на основании которых принимаются решения о методах                    минимизации возникновения и распространения резистентности и ограничения последствий распространения резистентности для здоровья населения.

Классификация распространенности первичной резистентности ВИЧ к АРВ препаратам ВОЗ:

Низкая распространенность: < 5%

Высокая распространенность: > 15%

Средняя распространенность: между 5% и 15%.

При этом при распространенности резистентности ниже порогового уровня в 5% в испытуемом регионе не требуется внедрение срочных мероприятий по профилактике    распространения резистентных штаммов, но необходимо проводить оценку индикаторов раннего предупреждения появления резистентности и повторить исследование через               2 года. Второй пороговый уровень распространенности первичной резистентности в 15% был выбран, поскольку после его достижения резистентность уже может оказывать существенное влияние на эффективность программ лечения ВИЧ-инфекции, что в свою очередь требует пересмотра рекомендуемых схем антиретровирусной терапии с исключением препаратов, к которым наиболее часто обнаруживается резистентность, включение теста на резистентность в стандарты обследования пациентов с ВИЧ и принятия срочных мер по профилактике распространения резистентных штаммов ВИЧ. При среднем уровне распространенности резистентности ВИЧ к АРВ препаратам необходимо проанализировать причины этого явления и принимать срочные меры по профилактике распространения резистентных штаммов ВИЧ, провести исследование в популяции больных, начинающих получать АРТ (если не проводилось). Повторить все виды исследований целесообразно через 2 года.

Цель данного исследования – определение масштабов передачи и распространенности первичной резистентности к АРВ препаратам среди недавно инфицированных ВИЧ пациентов, не имевших опыта получения АРВ терапии.

Задачи: оценка уровня распространенности первичной резистентности и характер               мутаций к АРВ препаратам среди людей недавно инфицированных ВИЧ в субъектах               Российской Федерации. Дополнительная задача данного исследования – определение       распространенности различных субтипов ВИЧ среди недавно инфицированных ЛЖВС.

Целевая группа: инфицированные ВИЧ, не имеющие опыта получения АРВ препаратов, зараженные в течение последних 0,5-1,5 года.

Дизайн исследования: определение резистентности и субтипов ВИЧ в пробах, забранных от недавно инфицированных ЛЖВ. В связи с трудностями в идентификации людей, зараженных в течение последних 0,5-1,5 лет или проверки получали ли когда либо АРВ препараты эти люди, выбор критериев включения в исследование очень важен. При                   существенном сроке инфицирования резистентные штаммы не будут обнаружены                           у пациента, поскольку останутся только в минорных популяциях, а при наличии опыта получения АРВП, мы обнаружим не первичную, а вторичную резистентность. Эти два фактора могут существенно искажать результаты исследования и привести к неверным выводам.

      Для удобства создания выборки рекомендуется включать образцы от двух групп пациентов: от молодых, впервые выявленных с ВИЧ первобеременных женщин или                    «сероконвертеров» – впервые выявленных инфицированных ВИЧ, имеющих предыдущий отрицательный/неопределенный результат тестирования на ВИЧ.

Критериями включения в исследование по первичной резистентности являются:

Для группы №1 – сероконвертеры (люди, у которых произошла сероконверсия или               недавно инфицированные ВИЧ):

· Инфицированный ВИЧ должен получать медицинскую помощь в регионе исследования;

· Первый положительный результат его теста на ВИЧ должен быть получен менее чем за 1 год до включения в исследование;

· Должны присутствовать лабораторные доказательства сероконверсии в течение 1 года, к документальным свидетельствам относится последний отрицательный или сомнительный результат лабораторного обследования на ВИЧ, справка об обследовании на ВИЧ, журналы обследования на ВИЧ, базы данных:

o Сероконверсия, выявленная в период окна, одним из следующих тестов: ИФА, антиген р24 или иммуноблот, то есть последний тест в ИБ позитивный в течение года, а предыдущий – неопределенный.

o Сероконверсия, выявленная при повторном тестировании, то есть результаты одного или нескольких тестов были негативные, а последнего ИБ  – позитивный в течение года.

· Пациент должен иметь непосредственно перед включением в исследование уровень CD4-лимфоцитов > 500 клеток/мкл.

Для группы №2 – молодые первобеременные женщины, не имевшие опыта получения АРВ препаратов

· Беременная женщина, инфицированная ВИЧ, получающая помощь в субъекте Российской Федерации – участнике исследования,

· Возраст 15-25 лет (по возможности не более 22 лет),

· Первая беременность,

· Впервые рискованное поведение, которое могло привести к заражению ВИЧ, отмечено не более 3 лет назад (до включения в исследование),

· Первый положительный результат теста на антитела к ВИЧ получен менее чем за 1 год до включения в исследование,

· Женщина должна иметь непосредственно перед включением в исследование уровень CD4-лимфоцитов > 500 клеток/мкл.

· У беременных образец крови должен быть забран обязательно до начала приема АРВ препаратов.

Критериями исключения являются:

· Наличие опыта получения антиретровирусных препаратов у пациента (в том числе профилактическая терапия вертикальной передачи ВИЧ или применение АРВ препаратов для других целей),

· Давние сроки заражения ВИЧ:

o первый положительный в ИБ результат, выявленный более чем за 1 год до включения в исследование,

o признаки СПИД, оппортунистические инфекции и вторичные заболевания у пациента,

o количество CD4 менее 500 кл/мл,

· отсутствие информированного согласия на участие в исследовании.

Выбор регионов для проведения исследования: исследования следует проводить в регионах, где АРВ терапия применялась достаточно широко на протяжении > 3 лет,                   отмечается быстрый рост охвата терапией инфицированных ВИЧ и где продолжает регистрироваться значительное количество новых случаев ВИЧ-инфекции. Образцы крови могут специально собираться для данного исследования, но для этих же целей могут быть использованы оставшиеся образцы после обследования на ВИЧ, CD4 или вирусную нагрузку в рамках скрининговых исследований или образцы крови, полученные при дозорных других сероэпидемиологических исследованиях.

     Диагностическая проба: не менее 0.5-1 мл плазмы крови одного забора. В отдельных случаях, при невозможности получения плазмы крови, может быть использована сыворотка. Каждый образец должен сопровождаться направлением на определение лекарственной резистентности ВИЧ (Приложение 1) и информированным согласием на участие в исследовании (Приложение 2).

Количество участников исследования: Для исследования необходимо проанализировать результаты тестирования образцов не менее чем от 47 лиц, удовлетворяющих критериям отбора, которым последовательно поставлен диагноз ВИЧ в регионах исследования. С учетом отбраковки части образцов на этапе доставки и определения нуклеотидной последовательности рекомендуется отбирать коллекцию из 70-100 образцов для исследования, что позволит повысить точность результатов и предотвратить снижение достоверности при возникновении проблемы с генотипированием образцов. Обследование минимального количества образцов позволит национальной программе минимизировать расходы и охватить большее количество регионов.

Полученные в результате должны анализироваться в программном обеспечении, предназначенном для выявления мутаций, значимых для надзора за передаваемыми лекарственно устойчивыми штаммами ВИЧ (http://cpr.stanford.edu/cpr.cgi).

Основные мутации ВИЧ для надзора за первичной резистентностью*

НИОТ

ННИОТ

ИП

M41 L Q151 M L100 I

L23

I G73 S,T,C,A K65 R M184 V,I K101 E,P

L24

I L76 V D67 N,G,E L210 W K103 N,S

D30

N V82 A,T,S,F,L,C,M T69 D,lns T215 Y,F,S,C,D,E,I,V V106 A,M

V32

I N83 D K70 R,E K219 Q,E,N,R V179 F

M46

l,L 1 84 V,A,C L74 V,I     Y181 C,I,V

I47

V,A 1 85 V V75 M,T,A,S     Y188 L,C,H

G48

V,M N88 D,S F77 L     G190 A,S,E

I50

V,L L90 M Y115 F     P225 H

F53

F,Y     F116 Y     M230 L

I54

V,L,M,T,A,S    

*Bennett DE, Camacho RJ, Otelea D,et al. Drug Resistance Mutations for Surveillance of Transmitted HIV-1 Drug-Resistance: 2009 Update, PLoS One 2009;4:e4724.

                     

A/C/G/T

S C/G D A/T/G X

Для проверки рекомендуется придерживаться следующих правил:

· Если в двух электрофореграммах для позиции наряду с четкими пиками присутствуют одинаковые подпики, необходимо ввести в позицию вырождение. Если подпик присутствует лишь в одной электрофореграмме, ввести в консенсусную позицию нуклеотид, соответствующий основному пику.

· Если на одной из электрофореграмм в анализируемой позиции присутствует нескольких слабовыраженных пиков одновременно, а на другой электрофореграмме четкий пик, соответствующий какому-либо из нуклеотидов, то в общей последовательности вместо вырождения в анализируемой позиции следует поставить четко интерпретируемый нуклеотид.

· Если на одной из электрофореграмм в анализируемой позиции присутствует несколько четких