Определение понятия повязки.

Повязка - средство длительного лечебного воздействия на рану, патологический очаг, часть организма больного с использованием различных материалов и веществ путем их удержания на необходимом участке тела пациента. Исходя из требований современной медицины, повязка как лечебное средство должна способствовать не только заживлению раны, но и повышать качество жизни больного в целом.

В настоящее время все шире применяют интерактивные повязки. Это такие повязки, которые способны не только создавать, но и поддерживать оптимальную для заживления раневую среду путем контроля ее влажности, газового состава и рН, а также быть атравматичными, благодаря своим физико-химическим свойствам.

Классификация повязок по структуре материалов:

•     Раневые повязки из текстильных материалов,

•     Полиакрилатные повязки,

•     Повязки на основе альгината кальция,

•     Губчатые повязки,

•     Гидроколлоидные повязки,

•     Гидрогелевые повязки,

•     Вторичные сорбционные повязки.

 

Определение показаний к перевязке. Наличие раны приводит к необходимости перевязки (за исключением случаев бесповязочного лечения раны в условиях управляемой абактериальной среды). Основными показаниями к перевязке ран являются:

- в ближайшем послеоперационном периоде - необходимость удаления избытка раневого отделяемого, обработка раны антисептиками с целью профилактики инфекционных осложнений;

- диагностика состояния раны;

- проведение лечебных манипуляций - промывание антисептиками, остановка кровотечения, удаление нежизнеспособных тканей, удаление дренажа, снятие швов;

- нарушение функции повязки: смещение относительно раны, загрязнение или инфицирование, отсутствие лечебного эффекта - гемостаза или герметизации;

- отрицательная динамика по местному или общему статусу - усиление болевого синдрома, отека, местной гиперемии, нарушение функции близлежащих суставов, зуд и высыпания в области раны, лихорадка.

 

Задачи повязки

 Повязка выполняет следующие функции:

- защита от механических воздействий (давление, трение, удар), загрязнения;

- профилактика вторичного инфицирования;

- защита от высыхания и потери жидкости, электролитов;

- сохранение адекватного температурного баланса;

- сохранение благоприятных условий для клеточных взаимоотношений в процессе заживления.

Кроме обеспечения защиты раны от внешних воздействий современная повязка должна активно влиять на процессы заживления благодаря стимуляции очищения раны, поддержанию адекватного микроклимата во влажных условиях и функционального покоя тканей раны, способствующих заживлению.

 

Задачи повязки в первую фазу раневого процесса:

- удаление избыточного экссудата;

- необратимая элиминация бактерий, токсинов, раневого детрита, грязи, инородных тел;

- стимуляция регидратации некрозов и ускорение некролиза;

- экссудат должен не только поглощаться структурой материала повязки, но и прочно удерживаться в ней.

Задачи повязки во вторую фазу раневого процесса:

- поддержание и регулирование влажной среды в ране;

- обеспечение адекватного кондиционирования раны;

- защита грануляционной ткани от механического повреждения при перевязке;

- надежная защита от вторичной инфекции.

Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не прилипать к ране и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности.

Задачи повязки в третью фазу раневого процесса:

Поддержание раны в умеренно влажном состоянии; Защита эпителия и формирующегося рубца от механического повреждения при перевязке; Стимуляция регенерации. При высыхании раны образуется корка, замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки. Из этого следует, что повязки по-прежнему должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации. Предпочтение во 2-3 фазу раневого процесса отдается атравматическим повязкам. Накладываются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями или современные повязки Гидросорб" (гидрогелевая), Гидроколл" (гидроколлоидная).

Требования к раневым повязкам на современном этапе лечения ран. Функциональные возможности повязки и специфическая направленность ее действия на рану в значительной степени зависят от характеристик используемого перевязочного материала. Тем не менее, в настоящее время сформулированы основополагающие требования к раневым повязкам:

ü Поглотительная и всасывающая способность - является одним из важнейших свойств при местном лечении в первую фазу раневого процесса, обеспечивающих очистку раны путем удаления избыточного экссудата. При этом нужно помнить, что в текстильных материалах экссудат всасывается преимущественно между волокон, что не гарантирует от развития инфекции в ране. Здесь предпочтение отдается интерактивным раневым повязкам для влажной обработки ран.

ü Проницаемость для газов - непрерывный газообмен определяет концентрацию кислорода и уровень рН в ране и тем самым влияет на клеточные процессы. Проницаемость повязок для кислорода является важным условием сохранения постоянства основных физических параметров раневого микроклимата. Это, однако, не исключает применения интерактивных повязок, являющихся полупроницаемыми для кислорода и по этой причине допускающих достаточный газообмен с поверхностью раны.

ü Атравматичность для раны - при длительном применении повязка не должна склеиваться с раневой поверхностью, чтобы при смене повязки не увеличивался раневой дефект. В то же время атравматичность является непременным условием безболезненного проведения перевязки.

ü Безопасность применения - раневые повязки не должны вызывать ни механического, ни химического раздражения. Механические раздражения возникают прежде всего во время движения и проявляются в первую очередь при использовании повязок на текстильной основе. Эти повязки не должны образовывать складок и быть тонкими, так как движение усиливает секрецию и экссудацию. Повязка не должна быть цитотоксичной и сенсибилизирующей.

 

ü Повязка должна быть достаточно проста в использовании, правильно упакована и однозначно маркирована. Все раневые повязки должны быть стерилизуемыми или поставляться в стерильном и готовом к употреблению виде.

Выбор современной интерактивной повязки для лечения раны

Раневые повязки из текстильных материалов (медицинская марля, вата) обладают высокой поглотительной способностью, но плохо связывают экссудат. Другим отрицательным свойством текстильных повязок является их значительная адгезия к поверхности раны и болезненность при удалении. Смена повязок на текстильной основе должна происходить при адекватном обезболивании. Кроме того, повязка из текстильных материалов нуждается в обязательной фиксации.

На современном этапе этим требованиям отвечают интерактивные повязки. Они эффективно действуют за счет своих физико-химических свойств. При этом более высокая скорость заживления раны достигается путем сведения до минимума хирургической агрессии - обеспечения лечения во влажной среде, предохранения раны от госпитальной инфекции и активизации процессов заживления. Интерактивные повязки просты в употреблении, хорошо моделируются на разных участках тела, обеспечивают комфорт для больного и окружающих его лиц.

Для ускорения очищения ран сложной конфигурации успешно используются биологически активные перевязочные материалы на основе альгината кальция.

В последнее время возрос интерес к лечебным повязкам на основе полисахарида бурых морских водорослей - альгината. Это доступный и безвредный полимер, давно применяющийся в пищевой и многих других отраслях промышленности благодаря способности образовывать вязкие водные растворы и гели. Кроме того, этот полимер, как показали специальные исследования, не обладает антигенностью и аллергенностью, полностью рассасывается при имплантации при минимальной тканевой реакции и стимулирует репаративно-регенерационные процессы. Он легко модифицируется и сочетается с лекарственными и другими физиологически активными веществами. Иммобилизация этих веществ в структуру альгинатных покрытий позволяет в десятки раз снизить их дозировку, резко уменьшает или снимает вообще побочное действие ряда препаратов.

Принципы действия. Будучи гидроколлоидами, альгинаты абсорбируют почти в 20 раз больше воды, чем их собственная масса. При контакте с кровью или раневым отделяемым в кальций-альгинатных салфетках, в состав которых входит натрий, ионы кальция заменяются ионами натрия. При этом альгинат становится водорастворимым и образует на поверхности раны слизеподобный гель за счет большой гидрофильности и абсорбции жидкости. (Рис.7). Благодаря капиллярной всасывающей способности альгината гелем, кроме раневого отделяемого, воспринимаются также бактерии и отторгнувшиеся частички тканей. В дальнейшем гелем из тканей захватываются биологически активные вещества, способствующие пролиферации. Благодаря способности альгинатов образовывать гель на поверхности раны повязка не прилипает к ней, замены ее оказываются безболезненными, а образовавшиеся новые ткани не травмируются. Аллергических реакций, вызванных альгинатами, не описано. Использование альгинатов не наносит ущерба окружающей среде.

Клиническое применение. S.Thomas применил альгинаты для лечения трофических язв, хронических и инфицированных ран после травм. O.Odugbesan и A.Barnett с большим успехом лечили альгинатами раны у больных сахарным диабетом. Абсорбирующие и кровоостанавливающие свойства альгинатов особенно ценны при лечении донорских и ожоговых ран. Абсорбционные возможности альгинатов в 3 раза больше, чем абсорбционные способности хлопчатобумажной марли. A.Attwood исследовал заживление донорских ран под альгинатной повязкой. Оказалось, что под альгинатной повязкой рана заживала на 3 дня раньше, чем под традиционными повязками. Покрытые альгинатами донорские раны кровоточили меньше. Не вызывалась болезненность при замене альгинатной повязки. После пройденного лечения, с применением альгинатных повязок, поверхность раны была гладкой, что связано с их атравмотичностью.

Опыт клинического применения альгинатных покрытий на раны и ожоги показал, что они обладают хорошими дренирующими свойствами, ускоряют очищение ран, снижают их инфицированность, уменьшают интоксикацию организма и способствуют благоприятному течению раневого процесса. Активно всасывая раневой экссудат, препараты лизируются, превращаясь в гелеобразную массу, создающую комфортные условия в ране и обеспечивающую атравматичность перевязок. Препараты стерильны, просты в обращении, легко накладываются на рану и плотно фиксируются, прилипая к раневой поверхности. Они не пачкают белье, что создает определенные удобства для больных и обслуживающего персонала. Препараты хорошо переносятся больными, противопоказания к их применению практически отсутствуют.

 

Рис.7- Принцип действия повязки альгинатной повязки"Сорбалгон"

 

Рис. 8 – Тампонирование раневой полости альгинатной повязкой "Сорбалгон" (слева), через 48 часов переход субстанции альгинатной повязки в гелеобразную массу (справа), за счет поглощения раневого экссудата.

 

Современные интерактивные повязки просты в употреблении, хорошо моделируются на разных участках тела, обеспечивают комфорт для больного и окружающих его лиц.

 

 

Рисунок 9. Использование интерактивной повязки "ТендерВет" при местном лечении ожоговой раны (слева) и глубокой диабетической язвы тыла стопы (справа)

 

В первую фазу раневого процесса высокой эффективностью обладают повязки "ТендерВет", которые в качестве основного вещества содержат полиакрилат (суперпоглотитель). Непосредственно перед наложением на раневую поверхность "ТендерВет" смачивается раствором Рингера, который активирует действие повязки и в течение 12-24 часов непрерывно выделяется в рану. При этом происходит замещение раствора Рингера на раневое содержимое, т. е. диализ раны и ее постоянная очистка. Высокая влажность повязки и содержащиеся в растворе Рингера электролиты стимулируют пролиферацию клеток. Пребывание некроза в постоянной проточно-влажной системе, создаваемой повязкой "ТендерВет" способствует его увлажнению, размягчению и отторжению.

Для ускорения очищения ран сложной конфигурации в первую фазу раневого процесса успешно используются биологически активные перевязочные материалы на основе альги-ната кальция ("Сорбалгон"). "Сорбалгон" представляет собой нетканый материал из высококачественных волокон альгината кальция, который в сухом виде тампонируется в рану. При контакте с солями натрия, которые содержатся в крови и раневом секрете, волокна набухают и превращаются во влажный, гигроскопичный гель, который заполняет рану. Ввиду тесного контакта "Сорбалгона" с раневой поверхностью бактерии поглощаются отовсюду, в том числе и из глубины раны, и оказываются надежно связанными в структуре геля. Это ведет к эффективному уменьшению числа микроорганизмов и помогает избежать повторного инфицирования. Раны быстро очищаются, так что "Сорбалгон" особенно хорошо зарекомендовал себя при лечении хронических и инфицированных ран. Гелеобразная консистенция "Сорбалгона" создает эффект влажной среды, которая препятствует высыханию раны. Возникает благоприятный для заживления раны микроклимат, который стимулирует образование грануляционной ткани.

Во вторую фазу раневого процесса предпочтение отдается атравматическим повязкам, содержащим нейтральную мазь ("Атрауман", "Гразолинд") или антисептический бальзам ("Бранолинд"). Эти повязки поддерживают эластичность раневой поверхности и краев раны, защищают рану от высыхания и предотвращают появление Рубцовых контрактур. Атравматические повязки обеспечивают достаточный доступ воздуха к ране, отведение избыточного раневого секрета, минимальную травматизацию грануляций при перевязке и могут быть использованы для ухода за раной, при ожогах, для покрытия донорских участков при трансплантации кожи. (Рис.10). Особенно эффективны при лечении ран во вторую фазу раневого процесса современные интерактивные повязки Тидросорб" и Тидроколл".

Рисунок 10 - Нейтральная мазевая повязка "Атрауман" сохраняет эластичность краев раны и предотвращает адгезию повязки к раневой поверхности

"Гидросорб" представляет собой уже готовый гель с высокой всасывающей способностью, в котором содержится большое количество воды (60%). Таким образом, "Гидросорб" с самого начала на протяжении нескольких дней подводит к ране влагу. Одновременно "Гидросорб" поглощает избыточный секрет, который связывается гелевой структурой. Этот обмен обеспечивает оптимальный для заживления раны уровень влажности и за счет этого ускоряет образование грануляции и эпителизацию. Непроницаемая для микроорганизмов и воды поверхность повязки "Гидросорб" обеспечивает, кроме того, надежную защиту от вторичных инфекций. "Гидросорб" не приклеивается к ране и даже после длительного нахождения на ране легко снимается без риска раздражения раны. При этом создается возможность контроля над состоянием раны без удаления повязки. (Рис.11).

Рисунок 11 - "Гидросорб" на ране

 

При поглощении раневого секрета гидроколлоидными компонентами повязки Тидроколл" последний набухает и переходит в гель, который поддерживает ее влажность. При этом гель сохраняет всасывающую способность до тех пор, пока гидроколлоиды не насыщаются. Насыщение гидроколлоидов проявляется деформацией повязки в виде пузыря, в этом случае Тидроколл" надо сменить. Гидроактивные повязки "Гидросорб" и "Гидроколл" могут оставаться на ране до 7 суток и более. (Рис.12)

Рисунок 12 - Внешний вид гидроактивной "Гидроколл - сакрал", применяющейся при лечении пролежней в области крестца

 

Смена повязки. Качество выполнения перевязки является одним из факторов, существенно влияющих на весь ход заживления раны. С учетом контактного пути передачи раневой инфекции при перевязке всегда используется принцип непрерывной асептики и бесконтактная (non-touch technique) методика, при которой к ране или повязке не допускается прикосновений без перчаток. С целью уменьшения риска передачи инфекции при перевязке инфицированных ран она должна производиться двумя людьми. При этом все материалы, которые вступают в контакт с раной или служат асептичности процесса, должны быть стерильными.

Практическое проведение смены повязки включает в себя обязательное предварительное проведение защитных мероприятий в соответствии с инструкцией по гигиене и подготовку пациента. При смене повязок у пациентов с ВИЧ, СПИДом, вирусным гепатитом, у пациентов с полирезистентной или анаэробной микрофлорой в ране производящий перевязку должен принять особые меры для собственной защиты от инфекции: обязательны латексные перчатки, защита глаз и маска, закрывающая нос и рот. Пациенту сообщают о предстоящей перевязке и характере обработки раны. Перед перевязкой необходимо за 30 минут до смены повязки дать обезболивающее средство.

Этапы проведения перевязки:

ü удаление ранее наложенной повязки - производится в перчатках с обязательным влажным отделением присохшей текстильной повязки от раны с последующей заменой перчаток на стерильные;

ü осмотр раны - проводится визуальный осмотр с целью комплексной клинической оценки состояния раны и течения раневого процесса, выявляются возможные осложнения;

ü очистка раны и окружающих тканей - производится удаление остаточного экссудата, антисептическая обработка окружающей рану кожи, при необходимости инструментальное удаление сухих корок, некрозов, фибринозного налета, инородных тел в пределах нежизнеспособных тканей, заключительная обработка раны антисептиками;

ü аппликация новой повязки - проводится в стерильных перчатках с обеспечением наиболее полного контакта соответствующей текущему местному статусу повязки без избыточного механического воздействия на рану и с обязательным использованием стерильного инструмента;

ü фиксация повязки - производится с помощью фиксирующих пластырей (при небольших ранах) или бинтования по правилам десмургии с равномерным распределением давления на область раны. Гидроколл и Гидросорб комфорт - самофиксирующиеся повязки.

После перевязки использованные материалы согласно гигиеническому режиму готовятся к окончательному устранению или повторному использованию. В заключение проводится гигиеническая дезинфекция рук.

Частота смены повязок. Частота смены повязки зависит от состояния раны и специальных свойств самой повязки. Следует обеспечить ране максимально возможный покой. Однако повязку следует немедленно снять, если: пациент жалуется на боли, развилась лихорадка, повязка загрязнилась или исчерпала свои впитывающие способности либо нарушилась ее фиксация. В асептической ране, заживающей первичным натяжением, повязка может быть оставлена до удаления швов. В первую фазу раневого процесса при обильной экссудации следует ориентироваться на степень поглощения раневого отделяемого повязкой. При этом может потребоваться 1-2 или более перевязок в сутки. При нормальном развитии в ране грануляционной ткани частота перевязок снижается. При эпителизации физиологическая секреция раны снижается, в связи с чем интервалы между перевязками могут быть еще более увеличены. Так, во 2 и 3-ю фазу раневого процесса при использовании гидроактивной повязки "Гидроколл" интервалы при перевязках могут увеличиваться до 7 суток. "Гидросорб" может находиться на ране до двух недель без потери контроля над раной.

Документация перевязки. Документация является необходимой по трем причинам: она позволяет надежно оценить прогресс местного лечения, обеспечивает надлежащий информационный обмен между врачами и медсестрами, является важным элементом правового и юридического обеспечения медицинской деятельности.