Лечение ран. Хирургическая обработка ран.

Целью лечения является восстановление первоначальной формы и функции поврежденного органа. Основными задачами при этом являются:

1. обеспечение полного покоя пораженному органу за счет правильной иммобилизации;

2. предотвращение вторичной инфекции путем наложения на рану асептических повязок;

3. удаление первично попавших в рану возбудителей инфекции с помощью хирургической обработки раны;

4. удаление некротических и нежизнеспособных тканей, являющихся хорошей питательной средой для микробов;

5. обеспечение достаточного белкового питания.

Исходя из этих задач, хирургическая обработка раны должна быть проведена как можно раньше. Различают первичную (первое по счету) (рис.2) и вторичную (по вторичным показаниям) хирургическую обработку (рис.3).

 

Рисунок 2. Схема проведения первичной хирургической обработки раны.

 

 

Рисунок 3. Схема проведения вторичной хирургической обработки раны. Вскрытие очага, иссечение нежизнеспособных тканей, санация.

 

В зависимости от сроков проведения выделяют раннюю (до 24 часов), отсроченную (до 48 часов) и позднюю. Поздняя хирургическая обработка направлена уже не на профилактику, а на лечение раневой инфекции и проводится после 48 часов у лиц, получавших антибиотики, и после 24 часов у лиц, не получавших антибактериальную терапию. Отдельно следует отметить профилактическое введение антибиотиков в лечении ран и профилактике раневой инфекции. Назначение антибиотиков при чистых рана показано для профилактики развития инфекции при обширных, длительных и травматичных операциях. Это операции на сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения, протезирование сосудов, резекция или трансплантация печени, панкреатодуоденальная резекция и т.д. Антибиотики вводятся до операции за 24 часа – для достижения лечебного уровня концентрации препарата в крови. Препаратами выбора являются цефалоспорины II - III поколения.

 

В процессе хирургической обработки раны можно придерживаться следующих рекомендаций:

Рекомендуется	Не рекомендуется
-Широко рассечь кожу и глубокую фасцию и обеспечить доступ к глубоким слоям раны, вскрыть карманы и наложить контрапертуры;	-Иссекать много кожи по краям раны; -
-Удалить инородные тела, обрывки одежды, сгустки крови;	Превращать рану в «Замочную скважину» из-за малого разреза кожи.
-Иссечь все мертвые и нежизнеспособные ткани, удалить свободно лежащие костные отломки	-Широко удалять жизнеспособные костные отломки
-Использовать пульсирующую струю жидкости под давлением, вакуумирование поверхности с одновременным промыванием;	-Накладывать первичный шов на сухожилия и нервы
-Обеспечить тщательный гемостаз;	-Туго тампонировать рану тампонами, затрудняющими отток
-Дренировать рану дренажами или рыхло введенными тампонами с осмотически активными веществами, создающими отток из раны в повязку

 

Также оправданным является применение антибиотиков во время хирургической обработки условно загрязненных или сильно загрязненных ран. Это показание можно экстраполировать и на операции. Вид применяемого антибиотика при этом зависит от природы потенциального возбудителя. Однако цефалоспорины II-III поколения также являются препаратами выбора, поскольку закрывают весь спектр микробных возбудителей, оставаясь при этом препаратами 1 ступени.

Хирургический шов.

Вопрос о том, должна ли хирургическая обработка раны заканчиваться наложением шва, в каждом отдельном случае решается индивидуально. В зависимости от времени, прошедшего с момента ранения и хирургической обработки раны различают:

1. Первичный шов – накладывают на рану сразу после обработки;

2. Первично – отсроченный шов – накладывают через 24-48 часов;

3. Ранний вторичный шов – накладывают на 2 неделе, шов гранулирующей раны;

4. Поздний вторичный шов – накладывают на 3-4 неделе после иссечения грануляций и рубцов.

Швы можно разделить на ручные, аппаратные и компрессионные.

Чаше после хирургической обработки ран применяют ручные узловые или непрерывные швы (рис. 4). При ушивании все слои раны нужно захватывать равномерно по глубине и ширине, чтобы они соприкасались друг с другом. Натяжения тканей при этом быть не должно. Особое значение следует придавать тщательной адаптации краев раны, чтобы достичь косметического рубца. Кожные швы удаляют обычно через неделю после операции.

В хирургии внутренних органов выделяют ручной, аппаратный и компрессионный швы. Ручные непрерывные швы накладывают везде, где они не подвергаются слишком высоким нагрузкам (анастомозы межкишечные, сосудистые и др). Технически их накладывают в виде скорняжного шва или шва внахлестку, при этом нить каждый раз захватывает предыдущую петлю шва. Другими видами непрерывных швов являются кисетный шов и непрерывный матрацный (рис. 5). В 1983 году профессор Зиганшин Р.В. (Тюмень) и профессор Гюнтер В.Э (Томск) предложили использовать при формировании межкишечных анастомозов компрессионный эффект сплавов из никелида титана. В настоящее время компрессионные устройства из никелида титана применяются во всех клиниках Тюменской области. Оригинальные устройства для формирования компрессионных анастомозов из никелида титана в хирургии толстой кишки разрабатываются сотрудниками кафедры общей хирургии – профессорами Кечеруковым А.И., Алиевым Ф.Ш., доцентом Черновым И.А. (рис.6).

 

Рисунок 3. Отдельные виды швов на раневой дефект тканей.

Рисунок 4. Кисетный шов. Шов Шмидена, Прибрама, Коннеля.

	Кисетный шов. Погружение культи червеобразного отростка.
	Шов по Шмидену: непрерывный вворачивающий край разреза (изнутри наружу), нить стягивается снаружи.
	Шов по Прибраму: непрерывный матрацный, нить стягивается снаружи.
	Шов по Коннелю: непрерывный матрацный, нить стягивается изнутри.

Рисунок 6.

	Устройство из никелида титана с памятью формы для формирования толсто – кишечных соустий
	Введение устройства из никелида титана в просвет кишки

Дренирование ран.

Дренажи должны располагаться в самом низком месте раны, чтобы отток раневого секрета был адекватным. Виды дренирования: пассивное, активное, проточно-промывное. Для пассивного дренирования в настоящее время рекомендуется применять перфорированные трубчатые дренажи из полихлорвинилового материала или "сигарные" дренажи. Расположение дренажа должно быть таким, чтобы отток осуществлялся сверху вниз, под действием силы тяжести.

Для активного дренирования герметичной раневой полости применяется вакуумная аспирация (с помощью резиновой груши, отсоса), способствующая ликвидации мертвых пространств, слипанию краев ран, снижению возможности проникновения микрофлоры извне. Расположение дренажа должно обеспечить поступление отделяемого снизу вверх, против силы тяжести. Следует помнить, что активное дренирование нельзя применять для эвакуации нарастающих гематом.

Проточно-промывное дренирование осуществляется аспирационно-про-мывным методом с установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, а по другому осуществляется отток. Введение может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток может осуществляться пассивным и активным способом. Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран.

Особенности дренирования послеоперационных ран: высокий риск нагноения послеоперационных ран, как правило, связан с контаминацией раны в ходе операции, выраженной подкожной клетчаткой, невозможностью ликвидации "мертвых пространств" и пр. При этом показано дренирование раны с установкой встречных перфорированных дренажей через контрапертуры и проведение послеоперационного диализа. Чаще всего такое дренирование требуется при радикальной мастэктомии, при гигантских вентральных грыжах, ампутации конечности, при радикальной хирургической обработке гнойных очагов мягких тканей. При вскрытии гнойных очагов обычно осуществляется пассивное дренирование через рану, что всегда является менее предпочтительным.

     Осмодренирование – марлево – перчаточные дренажи смачиваются гипертоническим раствором хлорида натрия и сульфата магния.

Препараты для местного лечения ран представлены на схеме 2.

Общее лечение при хирургической инфекции является симптоматическим и определяется тяжестью состояния пациента. К клиническим проявлениям инфекции относятся

1. симптомы инфекции: общая гипертермия, ознобы, бактериемия.

2. нервно – психические расстройства: возбуждение, судороги, сопор, кома.

3. сердечно – сосудистые расстройства: артериальная гипотензия, нарушения ритма, ишемия миокарда, нарушения микроциркуляции.

4. дыхательные расстройства: тахипное, гипоксемия.

5. нарушение функции паренхиматозных органов: олигоурия, гиперазотемия, гиперкреатининемия, гипербилирубинемия, повышение активности трансаминаз, диастаурия, гиперамилаземия, гипергликемия.

6. тромбогеморрагический синдром.

 

Лечение симптоматическое и направлено на коррекцию общих проявлений.

 

1.Коррекция расстройств гемодинамики

ü Сердечные гликозиды

ü Коронаролитики и антиагреганты

ü Средства, улучшающие реологию крови

ü Гепарин не более 30000 ЕД в сутки при отсутствие опасности кровотечения

2.Обеспечение адекватной легочной вентиляции и газообмена – ингаляции 100% кислорода

3. Восполнение жидкости и парентеральное питание – суточный объем определяется дефицитом ОЦК. Вводят препараты – корректоры кислотно –основного состояния, белки и аминокислоты.

4. Коррекция метаболических сдвигов

    Инсулин

    Анаболические гормоны

    Ингибиторы протеаз

    Витамины группы В, С, кокарбоксилаза, АТФ, фосфаден.

Борьба с печеночно - почечной недостаточностью

6. Лечение пареза кишечника

7. Иммунокорригирующая терапия

8. Антибактериальная терапия

9. Профилактика

10. Эскалационная терапия

11. Деэскалационная терапия

 

Схема 2

Препараты, применяемые для местного лечения ран:

1. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР	2. АДСОРБЕНТЫ
3. РАСТВОРЫ АНТИСЕПТИКОВ	4. ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ
5. ВОДОРАСТВОРИМЫЕ МАЗИ	6. ЖИРОРАСТВОРИМЫЕ МАЗИ ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ РЕГЕНЕРАЦИИ