Внешний вид ран. Status localis .

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России)

 

 

Методические указания

Раны

 

 

 

 

Тюмень, 2013

 

Методические указания для студентов 3 курса педиатрического факультета.

Составители: профессор Алиев Ф.Ш., доцент Горбачев В.Н., доцент Чернов И.А., доцент Барадулин А.А., ассистент, к.м.н. Комарова Л.Н.

Рана – механическое повреждение тканей с нарушением их целостности. К ранам следует отнести как поверхностные кожные ссадины (экскориация кожи), так и глубокие раны мягких тканей и раны, проникающие в полости организма. Рана может быть нанесена острым ножом (резаная рана), кинжалом (колотая), может быть огнестрельной, рваной, раздавленной и т.д. Несомненно, что реакция организма пациента будет зависеть от вида раны, так же как и действия врача на всех этапах оказания медицинской помощи.

На способности организма к заживлению ран основана практически вся хирургия. Заживление ран и анастомозов в желудочно – кишечной хирургии, консолидация переломов в травматологии базируются на биологическом принципе заживления ран. Заживление ран – восстановление поврежденных тканей (репарация) с восстановлением их целостности и прочности. Заживление раны может осуществляться путем сращения ее краев без видимой промежуточной ткани (заживление первичным натяжением); при ранах с отстоящими друг от друга краями или при развитии гнойного процесса в ране происходит заживление вторичным натяжением за счет заполнения полости грануляционной тканью с последующим рубцеванием и эпителизацией. Между этими процессами, которые протекают различно клинически и во времени нет принципиального, качественного отличия, они различаются лишь количественно.

Цель занятия: изучить классификацию ран, клинические проявления ран, фазы течения раневого процесса, классические типы заживления ран.

Студент должен знать: клинические проявления ран; классификацию ран; фазы течения раневого процесса; типы заживления ран.

Студент должен уметь: •   собрать жалобы, анамнез заболевания и жизни пациента, определить локализацию раны, механизм повреждения, объем и глубину поражения; различать стадии течения раневого процесса; дифференцировать заживление ран первичным и вторичным натяжением; составить план обследования пациента; интерпретировать результаты дополнительных лабораторных и инструментальных исследований;    выполнять основные виды перевязок у пациентов с асептическими, свежеинфицированными и гнойными ранами.

План изучения темы

1. Классификация ран.

2. Фазы раневого процесса.

3. Местные признаки ран - Status localis.

4. Заживление первичным натяжением. Заживление под струпом.

5. Заживление вторичным натяжением. Грануляционная ткань и ее биологическое значение.

6. Расхождение краев раны.

7. Общие реакции организма. Факторы, влияющие на заживление ран.

8. Лечение ран. Хирургическая обработка ран.

9. Хирургический шов.

10. Самостоятельная работа студентов.

Классификация ран.

I. По причине повреждения (операционные, случайные, боевые)

II. По характеру травмирующего агента (резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные, отравленные, смешанные)

III. По наличию микробной флоры (асептические, инфицированные, гнойные

IV. По отношению к полостям тела (проникающие, непроникающие)

V. В зависимости от воздействующих факторов (неосложненные, осложненные).

Фазы раневого процесса.

В основе заживления раны выделяют три основных процесса:

1. Образование коллагена фибробластами. Фибробласты синтезируют межклеточный матрикс, коллаген, которые обеспечивают созревание грануляционной ткани, ликвидацию тканевого дефекта и прочность формирующегося рубца.

2. Эпителизация раны происходит параллельно созреванию грануляционной ткани, направление миграции новообразованных клеток эпителия – от краев раны на ее поверхность.

3. Сокращение раневой поверхности обусловлено контрактильными свойствами миофибробластов – при этом вся кожа стягивается к середине дефекта, уменьшая его. Для человека, в отличие от животных, этот механизм играет второстепенную роль.

В процессе заживления ран выделяют три фазы (схема 1).

1. Воспалительная реакция (фаза воспаления, экссудативная фаза, фаза подготовки, лаг - фаза) включает период сосудистых изменений и период очищения от гнойно – некротических масс. Это фаза высокой активности в течение которой происходит изменение проницаемости стенок сосудов за счет высвобождения серотонина и других медиаторов воспаления с последующей экссудацией; миграция форменных элементов крови в область травмы; синтез основного вещества и набухание коллагеновых волокон в области раны; тканевой ацидоз как следствие анаэробного обмена за счет недостаточности кислорода.

2. Фаза пролиферации (фаза регенерации, клеточная фаза, фиброплазия) тем короче, чем меньше были травмированы ткани при ранении.. Фибрин подвергается местному фибринолизу, происходит деблокирование лимфатических щелей и сосудов, исчезает воспалительный отек; усиление синтеза основного вещества приводит к новообразованию капилляров и коллагеновых волокон; возникает грануляционная ткань, постепенно выполняющая раневой дефект. Начинается миграция (наползание) эпителия на новообразованные грануляции.

3. В фазу заживления (фаза образования и реорганизации рубца, фаза созревания) уменьшается содержание воды в межклеточном веществе, происходит организация новой фиброзной сети, придающей рубцовой ткани устойчивость на разрыв. Богатая коллагеновыми волокнами рубцовая ткань подвергается перестройке за счет увеличения плотности коллагена.

Одним из критериев заживления раны является ее прочность на разрыв. Планомерные клинические исследования в этом плане отсутствуют. Экспериментальные исследования на животных могут быть перенесены на человека с определенной мерой осторожности. В первую фазу заживления раны (4 – 6 сутки) прочность на разрыв обеспечивается только за счет фибринного склеивания и быстро регенерирующего эпителия. Во второй фазе (14 – 16 сутки) рана достигает 20% своей конечной прочности за счет нарастания содержания коллагена в грануляционной ткани. К концу первого месяца – прочность составляет 50%, к концу второго месяца – 75% и к концу шестого месяца восстанавливается 95% прочности. Разрешать пациентам выполнять «нормальную» для тканей нагрузку можно не ранее чем через 6 недель после рубцевания.

 

Схема 1

ФАЗА ВОСПАЛЕНИЯ 1 – 5 сутки

1. Период сосудистых изменений

 

протеолитических ферментов

медиаторов

воспаления

ВЫДЕЛЕНИЕ
бактериальных токсинов

 

 

 

 

Всасывание токсинов и продуктов распада

Нарушение микроциркуляции

Активация фагоцитоза

 

Интоксикация

Повреждение тканей

Возникновение отека

Образование лейкоцитарного вала

 

 

Подавление развития микроорганизмов

Усиление сосудистой проницаемости

Очищение от некротических масс

 

2. Период очищения от гнойно – некротических масс

 

ФАЗА РЕГЕНЕРАЦИИ 5 – 14 сутки

Синтез коллагена Пролиферация клеток Формирование грануляционного вала,развитие грануляционной ткани

 

ФАЗА ЭПИТЕЛИЗАЦИИ И

РЕОРГАНИЗАЦИИ РУБЦА 14 сутки – 6 месяцев

Интенсивность болевого синдрома в области раны находится в обратной зависимости с тяжестью повреждения – феномен, причина которого заключается в местном раневом ступоре. Другими словами, чем более острым предметом и стремительнее наносится рана, тем менее выражен местный болевой синдром. Огнестрельные ранения вследствие большой скорости их возникновения сопровождаются умеренной болью и иногда остаются незамеченными. Раны в области лица, кисти, промежности и половых органов в силу богатой иннервации наиболее болезненны. Раневая боль обычно имеет характер жгучей, интенсивность ее возрастает и уменьшается синхронно с частотой ударов пульса (пульсирующая боль). При возвышенном и спокойном положении поврежденной области раневая боль уменьшается; в течение 2 – 3 суток она исчезает полностью.

Интенсивность кровотечения из раны, напротив, напрямую зависит от остроты и скорости ранящей силы. При размозженных ранах кровотечение из сосудов менее значительное. При колотых и огнестрельных ранениях мягких тканей без повреждения крупных сосудов возникает капиллярное кровотечение. Следует помнить, что капиллярное кровотечение может повлечь за собой значительную кровопотерю, величина которой нередко недооценивается. Кроме того, при ранении кровотечение не всегда бывает наружным. Выход крови из сосудов может осуществляться в ткани и приводить к образованию распространенных гематом.

Зияние раны определяется величиной, глубиной и нарушением эластических структур кожи (линии Лангера). (Рис.1.)

 

Рисунок 1. Схема проекции линий Лангера на теле человека.

 

Раздавленная рана. Такие раны образуются при воздействии тупого плоского предмета (колесо автомобиля, палка, камень) на мягкие ткани. Края таких ран обычно неровные синюшно – багрового или багрово – черного цвета, кровотечение незначительное, вокруг краев раны имеются кожные ссадины. В глубине раны видны сплющенные обрывки мышечных волокон, сухожилий, фасций, кровеносных сосудов, нередко костей, представляющие собой трудно дифференцируемую массу багрово – черного цвета.

Резаная рана – края раны гладкие, зияют в зависимости от эластичности тканей или от отношения к основным направлениям кожных линий. Кровотечение значительное. В глубине раны хорошо дифференцируются нижележащие ткани с ровными краями, розового цвета. При косом направлении действия острого предмета образуются лоскутные раны. Кожа и подкожная клетчатка при этом соединяются с окружающими тканями лишь более или менее широкими мостиками.

При колотых ранах повреждающий предмет проникает в ткани на узкой, ограниченной площади. Края ран «склеены» и не зияют. Велика опасность повреждения в глубине раны крупных кровеносных сосудов и нервов, проникновения колющего предмета в полости организма: черепную, грудную или брюшную, в суставные сумки. Следует помнить, что при колотых ранах может не быть наружного кровотечения. Кровь может имбибировать окружающие ткани с образованием обширных гематом.

Укушенные раны значительно отличаются от описанных выше и имеют характерную форму. Несмотря на ограниченные размеры, такие раны не следует относить к легким. Укушенные раны нуждаются в широкой ревизии и тщательной хирургической обработке, причем зашивать их не рекомендуется, поскольку в ране могут содержаться высоко вирулентные возбудители, которые в кратчайшие сроки приводят к возникновению пиогенной и гнилостной инфекции. Также не следует забывать о профилактике столбняка и бешенства.

Воспалительная реакция представляет собой нарушение перфузии тканей в микроциркуляторном русле, которое приводит ко вторичному повреждению (вторичная альтерация) и некрозу с последующей экссудацией и пролиферацией. Воспаление известно со времен античной медицины. Основные признаки его описал Цельс – tumor (отек), rubor (покраснение), dolor (боль), c а lor (повышение температуры). Гален добавил к этим признакам functio laesa – нарушение нормальной функции воспаленного органа.

Местное покраснение тканей обусловлено нарушением кровоснабжения, что первоначально выражается в спазме сосудов с последующим их паралитическим расширением и развитием шунтирования крови. Очаг гиперемии имеет неправильную округлую или овальную форму, цвет кожных покровов от бледного с мраморным оттенком до красного. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к экссудации плазмы (экссудации белков, миграции лейкоцитов и диапедезу эритроцитов) из микроциркуляторного русла в ткани и обусловливает развитие отека - припухлость тканей, увеличение диаметра конечности по сравнению со здоровой. Кожа над очагом гиперемии напряжена, блестящая, естественный кожный рисунок (складки, морщинки) сглажен. При надавливании на коже остается ямка. Напряжение тканей вызывает боли, усиливающиеся за счет тканевого ацидоза. При пальпации более выраженный болевой синдром наблюдается в проекции раны, угасая к периферии очага воспаления. Местная гипертермия возникает за счет миграции лейкоцитов и усиления процессов окисления в очаге воспаления. Установить местное повышение температуры можно пальпацией тыльной стороной ладони кожи над очагом гиперемии и отека в сравнении с симметричным неповрежденным участком тела. Нарушение функции обусловлено болями, сознательным и рефлекторным ограничением движения для создания покоя больной части организма. В протоколе осмотра обязательно следует отметить вынужденное положение тела, поверхностное дыхание (при ране в области грудной клетки), защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (при локализации повреждения в данной анатомической области), патологическое уменьшение (или увеличение) объема активных и пассивных движений в суставах.

Хирургический шов.

Вопрос о том, должна ли хирургическая обработка раны заканчиваться наложением шва, в каждом отдельном случае решается индивидуально. В зависимости от времени, прошедшего с момента ранения и хирургической обработки раны различают:

1. Первичный шов – накладывают на рану сразу после обработки;

2. Первично – отсроченный шов – накладывают через 24-48 часов;

3. Ранний вторичный шов – накладывают на 2 неделе, шов гранулирующей раны;

4. Поздний вторичный шов – накладывают на 3-4 неделе после иссечения грануляций и рубцов.

Швы можно разделить на ручные, аппаратные и компрессионные.

Чаше после хирургической обработки ран применяют ручные узловые или непрерывные швы (рис. 4). При ушивании все слои раны нужно захватывать равномерно по глубине и ширине, чтобы они соприкасались друг с другом. Натяжения тканей при этом быть не должно. Особое значение следует придавать тщательной адаптации краев раны, чтобы достичь косметического рубца. Кожные швы удаляют обычно через неделю после операции.

В хирургии внутренних органов выделяют ручной, аппаратный и компрессионный швы. Ручные непрерывные швы накладывают везде, где они не подвергаются слишком высоким нагрузкам (анастомозы межкишечные, сосудистые и др). Технически их накладывают в виде скорняжного шва или шва внахлестку, при этом нить каждый раз захватывает предыдущую петлю шва. Другими видами непрерывных швов являются кисетный шов и непрерывный матрацный (рис. 5). В 1983 году профессор Зиганшин Р.В. (Тюмень) и профессор Гюнтер В.Э (Томск) предложили использовать при формировании межкишечных анастомозов компрессионный эффект сплавов из никелида титана. В настоящее время компрессионные устройства из никелида титана применяются во всех клиниках Тюменской области. Оригинальные устройства для формирования компрессионных анастомозов из никелида титана в хирургии толстой кишки разрабатываются сотрудниками кафедры общей хирургии – профессорами Кечеруковым А.И., Алиевым Ф.Ш., доцентом Черновым И.А. (рис.6).

 

Рисунок 3. Отдельные виды швов на раневой дефект тканей.

Рисунок 4. Кисетный шов. Шов Шмидена, Прибрама, Коннеля.

	Кисетный шов. Погружение культи червеобразного отростка.
	Шов по Шмидену: непрерывный вворачивающий край разреза (изнутри наружу), нить стягивается снаружи.
	Шов по Прибраму: непрерывный матрацный, нить стягивается снаружи.
	Шов по Коннелю: непрерывный матрацный, нить стягивается изнутри.

Рисунок 6.

	Устройство из никелида титана с памятью формы для формирования толсто – кишечных соустий
	Введение устройства из никелида титана в просвет кишки

Дренирование ран.

Дренажи должны располагаться в самом низком месте раны, чтобы отток раневого секрета был адекватным. Виды дренирования: пассивное, активное, проточно-промывное. Для пассивного дренирования в настоящее время рекомендуется применять перфорированные трубчатые дренажи из полихлорвинилового материала или "сигарные" дренажи. Расположение дренажа должно быть таким, чтобы отток осуществлялся сверху вниз, под действием силы тяжести.

Для активного дренирования герметичной раневой полости применяется вакуумная аспирация (с помощью резиновой груши, отсоса), способствующая ликвидации мертвых пространств, слипанию краев ран, снижению возможности проникновения микрофлоры извне. Расположение дренажа должно обеспечить поступление отделяемого снизу вверх, против силы тяжести. Следует помнить, что активное дренирование нельзя применять для эвакуации нарастающих гематом.

Проточно-промывное дренирование осуществляется аспирационно-про-мывным методом с установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, а по другому осуществляется отток. Введение может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток может осуществляться пассивным и активным способом. Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран.

Особенности дренирования послеоперационных ран: высокий риск нагноения послеоперационных ран, как правило, связан с контаминацией раны в ходе операции, выраженной подкожной клетчаткой, невозможностью ликвидации "мертвых пространств" и пр. При этом показано дренирование раны с установкой встречных перфорированных дренажей через контрапертуры и проведение послеоперационного диализа. Чаще всего такое дренирование требуется при радикальной мастэктомии, при гигантских вентральных грыжах, ампутации конечности, при радикальной хирургической обработке гнойных очагов мягких тканей. При вскрытии гнойных очагов обычно осуществляется пассивное дренирование через рану, что всегда является менее предпочтительным.

     Осмодренирование – марлево – перчаточные дренажи смачиваются гипертоническим раствором хлорида натрия и сульфата магния.

Препараты для местного лечения ран представлены на схеме 2.

Общее лечение при хирургической инфекции является симптоматическим и определяется тяжестью состояния пациента. К клиническим проявлениям инфекции относятся

1. симптомы инфекции: общая гипертермия, ознобы, бактериемия.

2. нервно – психические расстройства: возбуждение, судороги, сопор, кома.

3. сердечно – сосудистые расстройства: артериальная гипотензия, нарушения ритма, ишемия миокарда, нарушения микроциркуляции.

4. дыхательные расстройства: тахипное, гипоксемия.

5. нарушение функции паренхиматозных органов: олигоурия, гиперазотемия, гиперкреатининемия, гипербилирубинемия, повышение активности трансаминаз, диастаурия, гиперамилаземия, гипергликемия.

6. тромбогеморрагический синдром.

 

Лечение симптоматическое и направлено на коррекцию общих проявлений.

 

1.Коррекция расстройств гемодинамики

ü Сердечные гликозиды

ü Коронаролитики и антиагреганты

ü Средства, улучшающие реологию крови

ü Гепарин не более 30000 ЕД в сутки при отсутствие опасности кровотечения

2.Обеспечение адекватной легочной вентиляции и газообмена – ингаляции 100% кислорода

3. Восполнение жидкости и парентеральное питание – суточный объем определяется дефицитом ОЦК. Вводят препараты – корректоры кислотно –основного состояния, белки и аминокислоты.

4. Коррекция метаболических сдвигов

    Инсулин

    Анаболические гормоны

    Ингибиторы протеаз

    Витамины группы В, С, кокарбоксилаза, АТФ, фосфаден.

Борьба с печеночно - почечной недостаточностью

6. Лечение пареза кишечника

7. Иммунокорригирующая терапия

8. Антибактериальная терапия

9. Профилактика

10. Эскалационная терапия

11. Деэскалационная терапия

 

Схема 2

Препараты, применяемые для местного лечения ран:

1. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР	2. АДСОРБЕНТЫ
3. РАСТВОРЫ АНТИСЕПТИКОВ	4. ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ
5. ВОДОРАСТВОРИМЫЕ МАЗИ	6. ЖИРОРАСТВОРИМЫЕ МАЗИ ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ РЕГЕНЕРАЦИИ

Расхождение краев раны.

В хирургии брюшной полости (редко при операциях на грудной полости, на конечностях), несмотря на правильно наложенные швы, в ранний послеоперационный период в сроки от 3 до 9 суток после операции без болей и каких – либо других симптомов происходит расхождение краев раны изнутри наружу. Расхождение краев раны (несостоятельность раны) расценивается как серьезное осложнение. Расхождение краев раны может привести к частичной или полной эвентерации и требует экстренного повторного хирургического вмешательства.

Чаще всего это осложнение не имеет ничего общего с наличием инфекции, а является следствием гипопротеинемии, гиповитаминоза, нарушения водно – электролитного баланса. Имеют значение продолжительность оперативного вмешательства, большая кровопотеря, возраст (старше 60 лет), наличие злокачественных новообразований. Неблагоприятное влияние могут оказать антикоагулянты, преобладание фибринолитической системы крови из – за заболевания печени. Эти и другие факторы образуют своего рода комплекс нарушений, приводящий к расхождению краев лапаратомной раны при внезапном повышении внутрибрюшного давления.

Под язвой в хирургии понимают незаживающую раневую поверхность, которая располагается на внешних покровах или во внутренних органах, и резистентную к лечебным мероприятиям. Причинами образования язв чаще всего являются трофические расстройства вследствие нарушения питания и кровоснабжения тканей, недостаточной иннервации, давления снаружи или изнутри (язвы вследствие пролежня), хроническое воспаление, распад злокачественных опухолей. Для адекватного лечения язвы следует выявить причину заболевания и устранить ее.

Свищ может быть губчатым (выстлан эпителием) или трубчатым (выстлан грануляционной тканью). Представляет собой цилиндрическую полость, которая соединяется либо с внешней, либо с внутренней средой. Образование фистулы происходит спонтанно. Возможно формирование искусственного свища: мочепузырные свищи, желудочные или кишечные фистулы, свищи желчного пузыря. При лечении губчатого свища удаляют полностью весь канал. При трубчатых фистулах удаление канала невозможно, но при ликвидации причины возникновения свища, он закрывается самостоятельно (секвестр поджелудочной железы, костный секвестр при остеомиелите).

Рубцы, возникшие после заживления ран, могут иметь различный характер. Нарушения развития соединительной ткани могут привести к возникновению гипертрофических рубцов. Такие рубцы обычно грубые, плотные, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, отличаются повышенной чувствительностью и болезненностью, часто вызывают зуд. Обычный гипертрофический рубец не распространяется за пределы зоны повреждения, соответствует границам предшествующей раны. В их развитии играют роль большие размеры раны и постоянная травматизация рубца. Через 6 – 12 месяцев такой рубец стабилизируется, приобретает четкие очертания, отграничивается от неповрежденной кожи, несколько уменьшается и размягчается. Келоидный рубец внедряется в окружающие ткани, до этого не вовлеченные в раневой процесс. В отличие от гипертрофических рубцов может образовываться на малактивных участках. Его рост начинается через 1 – 3 месяца после эпителизации раны и увеличение в размерах продолжается через 6 месяцев без признаков стабилизации или обратного развития. Типичным для келоида является отсутствие корреляции между тяжестью и обширностью раневой поверхности и выраженностью рубца. Стабилизация келоидного рубца обычно наступает через 2 года. Патогенез келоидов неизвестен.

Рубцы с трудом поддаются лечению. Иссечение рубца может привести к его повторному развитию. Применяют инъекции стероидов в область рубца и близкофокусную лучевую терапию для предотвращения развития гипертрофических рубцов.

Самостоятельная работа студентов

1.Из курса гистологии вспомните строение собственно кожи. Что является источником развития грануляционной ткани и источником регенерации эпителия?

2.Назовите местные признаки ран.

3.Назовите местные признаки воспаления и их патогенез.

4.Какие факторы определяют интенсивность кровотечения и боли в ране?

5.Когда инфицирование раны называется вторичным?

6.Назовите классификацию ран по степени инфицированности.

7.Когда рана называется проникающей?

8.Какие процессы лежат в основе заживления ран?

9.Какие фазы заживления ран выделяют? Назовите их.

10. Что такое хирургическая обработка раны, ее виды, принципы проведения.

11. Принципы лечения раны в фазу воспаления.

12. Принципы лечения раны в фазу пролиферации.

13. Виды швов на рану.

 

Список литературы

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник. - 5-е изд., перераб. и доп. / В.К. Гостищев – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

2. Основы клинической хирургии: практ. руководство / Н.А. Кузнецов и др.; под ред. Н.А. Кузнецова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 672 с.

3. Петров С.В. Общая хирургия: учебник – 3-е изд., перераб. и доп. / С.В. Петров. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 768 с.

4. Туманов В.П., Герман Г. - Методическое руководство по лечению ран. -1-е издание. - изд - во "Пауль Хартманн" (перевод с немецкого).- 2000. - 123с;

5. Горбачев В.Н. «Вопросы для программированного контроля знаний по курсу общей хирургии», Тюмень, 2002.

6. Лечение ран / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, И.В. Подушкина, В.И. Логинов. Казань: Изд-во Казан. гос. техн. ун-та, 2003. – 292

7. Светухин A.M., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы. - 50 лекций по хирургии (под ред. акад. Савельева B.C.) - М. - Медиа Медика. - 2003. - с. 335 - 344;

 

 

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России)

 

 

Методические указания

Раны

 

 

 

 

Тюмень, 2013

 

Методические указания для студентов 3 курса педиатрического факультета.

Составители: профессор Алиев Ф.Ш., доцент Горбачев В.Н., доцент Чернов И.А., доцент Барадулин А.А., ассистент, к.м.н. Комарова Л.Н.

Рана – механическое повреждение тканей с нарушением их целостности. К ранам следует отнести как поверхностные кожные ссадины (экскориация кожи), так и глубокие раны мягких тканей и раны, проникающие в полости организма. Рана может быть нанесена острым ножом (резаная рана), кинжалом (колотая), может быть огнестрельной, рваной, раздавленной и т.д. Несомненно, что реакция организма пациента будет зависеть от вида раны, так же как и действия врача на всех этапах оказания медицинской помощи.

На способности организма к заживлению ран основана практически вся хирургия. Заживление ран и анастомозов в желудочно – кишечной хирургии, консолидация переломов в травматологии базируются на биологическом принципе заживления ран. Заживление ран – восстановление поврежденных тканей (репарация) с восстановлением их целостности и прочности. Заживление раны может осуществляться путем сращения ее краев без видимой промежуточной ткани (заживление первичным натяжением); при ранах с отстоящими друг от друга краями или при развитии гнойного процесса в ране происходит заживление вторичным натяжением за счет заполнения полости грануляционной тканью с последующим рубцеванием и эпителизацией. Между этими процессами, которые протекают различно клинически и во времени нет принципиального, качественного отличия, они различаются лишь количественно.

Цель занятия: изучить классификацию ран, клинические проявления ран, фазы течения раневого процесса, классические типы заживления ран.

Студент должен знать: клинические проявления ран; классификацию ран; фазы течения раневого процесса; типы заживления ран.

Студент должен уметь: •   собрать жалобы, анамнез заболевания и жизни пациента, определить локализацию раны, механизм повреждения, объем и глубину поражения; различать стадии течения раневого процесса; дифференцировать заживление ран первичным и вторичным натяжением; составить план обследования пациента; интерпретировать результаты дополнительных лабораторных и инструментальных исследований;    выполнять основные виды перевязок у пациентов с асептическими, свежеинфицированными и гнойными ранами.

План изучения темы

1. Классификация ран.

2. Фазы раневого процесса.

3. Местные признаки ран - Status localis.

4. Заживление первичным натяжением. Заживление под струпом.

5. Заживление вторичным натяжением. Грануляционная ткань и ее биологическое значение.

6. Расхождение краев раны.

7. Общие реакции организма. Факторы, влияющие на заживление ран.

8. Лечение ран. Хирургическая обработка ран.

9. Хирургический шов.

10. Самостоятельная работа студентов.

Классификация ран.

I. По причине повреждения (операционные, случайные, боевые)

II. По характеру травмирующего агента (резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные, отравленные, смешанные)

III. По наличию микробной флоры (асептические, инфицированные, гнойные

IV. По отношению к полостям тела (проникающие, непроникающие)

V. В зависимости от воздействующих факторов (неосложненные, осложненные).

Фазы раневого процесса.

В основе заживления раны выделяют три основных процесса:

1. Образование коллагена фибробластами. Фибробласты синтезируют межклеточный матрикс, коллаген, которые обеспечивают созревание грануляционной ткани, ликвидацию тканевого дефекта и прочность формирующегося рубца.

2. Эпителизация раны происходит параллельно созреванию грануляционной ткани, направление миграции новообразованных клеток эпителия – от краев раны на ее поверхность.

3. Сокращение раневой поверхности обусловлено контрактильными свойствами миофибробластов – при этом вся кожа стягивается к середине дефекта, уменьшая его. Для человека, в отличие от животных, этот механизм играет второстепенную роль.

В процессе заживления ран выделяют три фазы (схема 1).

1. Воспалительная реакция (фаза воспаления, экссудативная фаза, фаза подготовки, лаг - фаза) включает период сосудистых изменений и период очищения от гнойно – некротических масс. Это фаза высокой активности в течение которой происходит изменение проницаемости стенок сосудов за счет высвобождения серотонина и других медиаторов воспаления с последующей экссудацией; миграция форменных элементов крови в область травмы; синтез основного вещества и набухание коллагеновых волокон в области раны; тканевой ацидоз как следствие анаэробного обмена за счет недостаточности кислорода.

2. Фаза пролиферации (фаза регенерации, клеточная фаза, фибр