Терапевтическое обучение пациентов с эндокринными заболеваниями

Сегодня мало у кого вызывает сомнение тот факт, что без активного, компетентного и долгосрочного участия самого пациента в лечебном процессе достижение терапевтических целей и стойкая компенсация клинико-метаболических показателей практически невозможны, даже при наличии самых современных препаратов и средств их введения в организм. В связи с этим возникает важнейшая задача – обучение больных методам контроля за заболеванием и привлечение их к регулярному (каждодневному) участию в терапевтическом процессе. Учитывая тот факт, что СД является на сегодняшний день неизлечимым заболеванием, то смело можно говорить о необходимости пожизненного обучения пациентов.

Экспертами ВОЗ в 1998 г. терапевтическое обучение было названо важнейшим элементом лечения большого числа хронических заболеваний, и в первую очередь СД. Принцип «командного подхода», где сам пациент становится полноправным участником терапевтического процесса наравне с эндокринологом, диетологом, психологом, окулистом, неврологом и другими специалистами, является на сегодняшний день основополагающим принципом безопасного, эффективного и многофакторного управления СД.

В настоящее время структурированные программы обучения являются базисным компонентом лечения больных СД. Активно разрабатываются, внедряются и исследуются электронные дневники самоконтроля, различные симуляторы, калькуляторы доз инсулина, дистанционные формы обучения с помощью телекоммуникационных систем и интернета, игровые и интерактивные программы, электронные базы данных.

Процент пациентов, имеющих неудовлетворительный контроль СД, во всем мире остается достаточно высоким, несмотря на достижения науки и фармакологии. Постоянно увеличивающееся количество больных СД делает практически невозможным оказание профессиональной медицинской помощи пациентам на повседневной основе и с учетом всех индивидуальных обстоятельств жизни конкретного человека. Таким образом, мы нуждаемся в новых подходах к управлению СД, способных показывать клиническую и экономическую эффективность.Использование в качестве такого «инструмента» телекоммуникационных систем и интернета может обеспечить мониторинг данных самоконтроля врачом в режиме реального времени, возможность немедленной «обратной связи» с больным, индивидуализацию терапии, диеты, режима физических нагрузок, долгосрочную мотивацию и психологическую поддержку пациента.

Все пациенты с СД вынуждены непрерывно учитывать большое количество факторов, которые могут повлиять на уровень гликемии, – количество и качество потребляемой пищи, физическую активность, стрессы, сопутствующие заболевания, женщины – фазу менструального цикла. Разрабатываются электронные дневники самоконтроля [48] и «калькуляторы (помощники, советники, эдвайзеры) доз», которые помогают пациентам в принятии сложных терапевтических решений. Электронные программы такого типа – это определенные математические модели, работающие с несколькими переменными. В программу вводятся определенные параметры, индивидуально подобранные для конкретного человека с учетом его возраста, сопутствующих заболеваний; степени тяжести, уровня компенсации и особенностей течения СД.

Большинство специалистов в области терапевтического обучения сходятся во мнении, что наиболее удачная форма преподнесения информации больным – это интерактивная беседа, диалог, в которых сам пациент принимает активное участие. Игровые формы нередко используются при обучении детей, больных СД. С 2005 г. для обучения больных применяются интерактивные карты. Данные карты представляют собой наглядное пособие, выполненное в виде настольной игры, и предназначены для рассмотрения таких тем, как «Жизнь с сахарным диабетом», «Как развивается сахарный диабет», «Здоровое питание и поддержание физической активности», «Начало лечения инсулином». Авторы проекта отмечают высокую эффективность таких форм обучения.

Центры обучения («школы больных диабетом») работают на базах окружных эндокринологических отделений и специализированных отделений стационаров и используют преимущественно структурированные программы, предложенные для практического применения Эндокринологическим научным центром.

Минимальный штат «школы обучения» должен состоять из специалиста, проводящего обучение, и медицинской сестры. Возможно привлечение к работе специалиста по «диабетической стопе» и психолога.

Взаимоотношения в коллективе «школы обучения» строятся по принципу единой команды, где в центре деятельности всех ее членов находится непосредственно сам больной. Важнейшей задачей школы для больных является формирование и поддержание у больных стойкой мотивации, направленной на реализацию полученных в ходе обучения знаний и навыков в повседневной жизни. Успех обучения определяется формированием мотивации больных, использованием обратной связи, тренировки и повторения. Мотивация -- это интерес и желание больного обучиться и выполнять необходимые терапевтические действия. При формировании мотивации решающее влияние оказывает поведение обучающего во время занятия (как именно он вовлекает больных в тренировку навыков самоконтроля, как объясняет новое, как учитывает индивидуальные проблемы больных).

Не менее важна для обучения обратная связь, состоящая в том, как обучающий реагирует на вопросы и ответы больных. Они должны всякий раз четко понимать, являются ли их ответы правильными, наполовину правильными или неверными. При этом реакция обучающего заключается не в простой констатации («да» или «нет»), но и в объяснении, почему ответ верен или неверен; она также должна включать в себя элементы похвалы и одобрения (положительная обратная связь) или коррекции неправильных ответов (отрицательная обратная связь). Во время занятий ведется непрерывный непрямой контроль усвоения материала, достижения целей обучения; проверяются практические навыки. Все рекомендации даются не в форме жесткого ограничения привычек и образа жизни больного, а в виде поиска путей к большей независимости от заболевания при поддержании хорошего качества лечения.

Оценка эффективности обучения. Важной задачей является постоянное длительное наблюдение со стороны врача, а также эффективный самоконтроль и самолечение со стороны больного. С учетом привлечения врачей общей практики к ведению таких пациентов методы оценки эффективности обучения пациентов могут быть ими использованы для оценки своей деятельности по оказанию помощи пациентам с сахарным диабетом 2-типа.

Качество оказания помощи больным сахарным диабетом целесообразно оценивать до проведения программы, непосредственно после ее окончания.

Таким образом, терапевтическое обучение больных сегодня – это важнейший и обязательный элемент профилактики, безопасного и эффективного лечения многих хронических заболеваний, в том числе СД, который должен быть интегрирован в алгоритмы многофакторного управления этими состояниями с целью улучшения клинико-метаболических показателей и психолого-эмоционального состояния больных.