Дифференциально - диагностические критерии геморрагических диатезов. Принципы лечения.

• При геморрагическом васкулите наблюдается васкулитно-пурпурный тип кровоточивости, признаки поражения органов брюшной полости и почек при нормальном числе тромбоцитов. Изменений длительности кровотечения и нарушений свертываемости крови не отмечается, симптомы щипка и жгута положительны.

Нозология		Клиника		Общие тесты		Специфические тесты			Лечение
Дефицит фактора VIII (гемофилия А)		Дефицит фактора Кровоизлияния в суставы с развитием гемартрозов; образование межмышечных гематом; кровотечения: жел.-киш., почечные, после травм и хирургических вмешательств (гемофилия А)		Увеличение АЧТВ. При добавлении к крови больного плазмы здорового человека в пропорции 1:1 значения АЧТВ входят в нормальные пределы.  Время кровотечения нормальное. Удлинение времени свертывания крови.		тест образования тромбопластина - нарушен, корригируется добавлением нормальной плазмы. Фактор VIII — до 15% нормы, фактор IX и 3-ий тромбоцитарный фактор — нормальное количество			Кровоточащие места слизистых оболочек обрабатывают гемостатической губкой с тромбином, а затем аминокапроновой кислотой. При умеренных и спонтанных кровотечениях переливание плазмы, криопреципитата. При обильных кровотечениях и хирургических вмешательствах — переливание криопреципитата, концентрата фактора VIII.    Уровень фактора VIII должен быть 15—30%, при хирургических вмешательствах — 100%
Дефицит фактора IX (гемофилия В)		Кровоизлияния в суставы с развитием гемартрозов; образование межмышечных гематом; кровотечения: жел.-киш., почечные, после травм и хирургических вмешательств		ВС- удлинено Тр-ы- Увеличены ВК- нормальное		Тест образования тромбопластина – нарушен. Коррегируется добавлением нормальной сыворотки Фактор VIII и 3-ий тромбоцитарный фактор— нормальное количество, фактор IX— до 15% нормы			При умеренных кровотечениях переливание плазмы. При хирургических вмешательствах— переливание концентратов факторов II, VII, IX, X через 8—12 часов. • Уровень фактора IX должен быть 15 — 30%, при хирургических вмешательствах — 100%
Гем васкулит		Начинается обычно остро, при субфебрильном, реже фебрильном повышении температуры тела, а иногда и без температурной реакции. Клиническая картина может быть представлена одним или несколькими из характерных синдромов (кожный, суставной, абдоминальный, почечный), в зависимости от чего выделяют простую и смешанную формы болезни		ОАК – тромбоцитоз, лекройитоз, ускоренная СОЭ. Коагулограмма – гиперкоагуляция, более выраженная у больных с нефритом и сопровождается истощением антикоагуляционного звена (снижение активности плазмина и антитромбина III)						ограничение двигательной активности, Дезагреганты: дипиридамол через рот 3-5 мг/кг·сутки. на 3-4 недели. Антикоагулянты Гепарин при легкой степени 100 – 200 ЕД/кг·сутки; · среднетяжелой – 200 – 500 ЕД/кг·сутки; · тяжелой – 500 – 800 ЕД/кг·сутки. Декстран 10-20мл/кг
Тромбоцитопатия		Геморрагии капиллярного микроциркуляторного типа: кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, жел.-киш. тракта, матки; петехиально-пятнистые кровоизлияния на коже; обильные геморрагии после травм и хирургических вмешательств		ВС- удлинено Тр-ы- нормальное ВК- удлинено		Тест образования тромбопласитна - Нарушен, корригируется добавлением суспензии нормальных тромбоцитов Факторы VIII и IX — нормальное количество, 3-го тромбоцитарного — уменьшено			Переливание плазмы, обогащенной тромбоцитами, тромбоцитарной массы, концентрата тромбоцитов
Тромбастения Гланцманна-Негели		Геморрагии капиллярного микроциркуляторного типа: кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, жел.-киш. тракта, матки; петехиально-пятнистые кровоизлияния на коже; обильные геморрагии после травм и хирургических вмешательств		ВС- нормальное Тр-ы- нормальное ВК- удлинено		Тест образования тромбопласитна -Нарушен, корригируется добавлением суспензии нормальных тромбоцитов Факторы VIII и IX — нормальное количество, 3-го тромбоцитарного — уменьшено			Переливание плазмы, обогащенной тромбоцитами, тромбоцитарной массы, концентрата тромбоцитов
Ангиогемофилия (син. болезнь Виллебранда)			Спонтанные синяки и подкожные кровоизлияния; кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, жел.-киш. тракта, матки; гематурия и гемартрозы реже, чем при гемофилии		Удлинение АЧТВ. ПВ в норме ВС- удлинено умеренно Тр-ы- нормальное ВК- значительно удлинено		Тест образования тромбопласитна - Нарушен, корригируется добавлением нормальной плазмы, адсорбированной BaSO4, Фактор VIII — 20—30% нормы, фактор IX и 3-й тромбоцитарный фактор — иногда сниженное количество   Базовый уровень обследований на предмет болезни Виллебранда: VWF:Ag; VWF:RCo; FVIII: C	Переливание свежей или антигемофильной плазмы, криопреципитата, концентратов фактора VIII. Уровень фактора VIII должен быть 50 — 100%
ИТП	У больных периодически без видимых причин или при незначительных травмах появляются множественные точечные кровоизлияния и кровоподтеки. Чаще всего они локализуются в коже или подкожной клетчатке, главным образом на конечностях. Но могут быть на любом участке тела. Кровоподтеки различной величины, как правило крупные. Они имеют разную окраску, так как появляются не одновременно. Кожа больных становится пятнистой, похожей на "шкуру леопарда". Приблизительно в каждом третьем случае заболевания отмечается умеренное увеличение селезенки. В период обострения болезни, появление свежих геморрагий может сопровождаться умеренным повышением температуры тела.				ОАМ: гематурия Биохимический анализ крови: снижено содержание сывороточного железа. Иммунологический анализ: высокий титр антитромбоцитарных аутоантител. Повышено содержание иммуноглобулинов, обычно IgG. Стернальная пункция: увеличено количество мегакариоцитов, особенно их молодых форм без признаков отшнуровки от них тромбоцитов Ультразвуковое исследование: умеренная спленомегалия без нарушения портальной гемодинамики.			Преднизолон назначают в дозе 1 мг/кг в сутки в 4 приема до нормализации уровня тромбоцитов с последующим постепенным снижением дозы препарата до его полной отмены. Пульс терапия - В течение трех дней подряд ежедневно вводят внутривенно капельно в течение 30 минут по 1000 мг метилпреднизолона, а с 4-го дня переходят на пероральный прием преднизолона в дозе 1-1,5 мг/кг в день При неэффективности кортикостероидной терапии и спленэктомии применяют цитостатики: • Азатиоприн перорально по 100-150 мг в день в течение 1,5-2 месяцев. • Циклофосфан перорально 200-400 мг в день в течение 2-3 месяцев.

 

Диспансерное наблюдение детей с коллагеновыми заболеваниями. Ранняя диагностика в современных условиях. Лечение согласно национальному клиническому протоколу РК. Диспансерное наблюдение и реабилитация. Критерии эффективности диспансеризации.

 

СКВ

  Жалобы:

·     Нарастающая слабость, снижение аппетита и массы тела, интермиттирующая или постоянная лихорадка;

·     Преходящий олигоартрит или моноартрит; мигрирующая боль различной интенсивности в крупных суставах;

·     Боли в мышцах;

·         Покраснения (эритема) кожи щек и переносицы — симптом «бабочки», покраснение зоны декольте, усиливающееся от волнения, пребывания на солнце, воздействия мороза и ветра; полиморфные высыпания на коже;

·     Очаговая, диффузная, рубцовая и нерубцовая алопеция, умеренно болезненные язвы на слизистых губ, полости рта, носоглотки;

·     Боли в области сердца, одышка, сердцебиение, кашель, боли в грудной клетке, головная боль, судороги (при исключении метаболических, инфекционных и лекарственных причин);

·     Пастозность или отечность век, лица;

·     Потеря массы тела за последнее время;

Анамнез

·     Перенесенная вирусная инфекция, вакцинация, длительное пребывание на солнце, купание и загорание на водоемах, тяжелые эмоциональные переживания, аллергия на медикаменты и пищевые продукты;

·     Сведения о наличии в роду родственников, страдающих РЗ, аллергией;

·     Наличие вредных привычек (курение, алкоголь);

·     Прием некоторых лекарств, гормональных препаратов

·     Тромбозы у ребенка и у матери.

  Физикальное обследование:

В зависимости от пораженных органов или систем:

·     Лихорадка;

·     Сыпь на коже щек: фиксированная эритема с распространением на переносицу на носогубную зону.

·     Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах возможны атрофические рубцы.

·     Кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет.

·     Язвы в ротовой полости: изъязвления полости рта, носа или носоглотки, безболезненные.

·     Артрит: неэрозивный артрит, поражающий от одного, двух периферических суставов.

·     Серозит: плеврит - плевральные боли и/или шум трения плевры, перикардит - шум трения перикарда при аускультации.

·     Поражение почек: почечные отеки, артериальная гипертензия;

·     Поражение ЦНС: нейропсихические проявления (судороги, психоз и др.);

·     Поражение органов ЖКТ: тошнота, рвота, дисфагия, боли в животе.

Диагноз СКВ может быть установлен с 95% специфичностью и 85% чувствительностью, если пациент имеет 4 из 11 критериев ACR, 1997г. В случае если у пациента обнаружено менее 4 диагностических критериев, то диагноз СКВ вероятен. Если тест на АNА отрицательный, то пациент имеет очень низкую вероятность наличия СКВ. Пациенты с изолированным положительным тестом на АNА без вовлечения органов и систем или без типичных лабораторных показателей, имеет низкую вероятность наличия СКВ.

Лаб диагностика

ANA – гетерогенная группа АТ, реагирующих с различными компонентами ядра. Чувствительность этого теста очень значительна (выявляется у 95% больных СКВ), но специфичность невелика. Нередко АНА выявляется у больных с другими ревматическими и неревматическими заболеваниями.

·     Анти-дсДНК – имеет существенное значение для оценки активности болезни, прогнозирования развития обострений и эффективности проводимой терапии. Анти-дсДНК тест может быть отрицательным в раннем начале заболевания, после лечения, в период клинической ремиссии. Отрицательный результат в любом периоде болезни не исключает СКВ (выявляется у 20 - 70% больных СКВ).

·     Антифосфолипидные антитела (АТ к кардиолипину, АТ к b2- гликопротеину 1, волчаночный антикоагулянт) выявляется у 35 – 60% детей с СКВ и являются маркерами антифосфолипидного синдрома.

·     LE – клетки – полиморфно-ядерные нейтрофилы (реже эозинофилы или базофилы) с фагоцитированным ядром клетки или отдельными его фрагментами – образуются при наличии антител к комплексу ДНК – гистон и выявляются в среднем у 60 – 70% детей с СКВ.

Лечение

Метилпреднизолон 0.5-1.0-1,5 мг/кг внутрь (2/3 СД в первой половине дня) Подавляющей дозой 4 – 6 недель (не более 8), поддерживающая доза не должна составлять менее 10 – 15 мг/сут. (менее 0,2 мг/кг/сут.)

Гидроксихлорохин сульфат (УД – А) 0,1 -0,4 г/сут (до 5 мг/кг в сутки) В течение 2-4 мес. затем дозу снижают в 2 раза и рекомендуют при­менять препарат длительно (1-2 года и более).

Микофенолата мофетил 400 - 600мг/м2 2 раза в день с интервалом 12 час., (не более 2г) 9 мес. и более на фоне комбинированной терапии с ГК, поддерживающая доза 1г/сут.

Диклофенак (Вольтарен, Ортофен) С 6 лет и подросткам назначают из расчета 0,5-2 мг/кг массы тела в сутки, разделенные на 2-3 приема В среднем 4-6 недель Ибупрофен Назначают в дозе 5 – 10 мг/кг/сут в 3 – 4 приема. Максимальная суточная доза 20 мг/кг. В среднем 4-6 недель.

Циклофосфан Низкие дозы 500мг в/в в течение часа; Высокие дозы 0,5 мг – 1,0 г/м2 в/в Каждые 2 недели, всего 6 инфузий, в комбинации с ГКС, затем 1 раз в 3 мес. до 2-х лет, с последующей поддерживающей терапией ММФ или АЗА Ежемесячно, 6 инфузий в комбинации с ГКС

Диспансеризация

Число наблюдений – 4 р в год (Пожизненно). Общий анализ крови + число тромбоцитов, общий анализ мочи 4 раза в год (при применении цитостатиков - ежемесячно) (в течение 2-3 дней). Биохимический анализ крови 4 раза в год (в течение 1 недели) АНФ, ЭКГ 2 раза в год (в течение 1 недели) УЗИ почек, рентгенография суставов 2 раза в год (в течение 1 недели). При необходимости маркеры вирусного гепатита В. Эхо КГ по показаниям Ревматолог – 1 раз в год. (плановая)

 

СКЛЕРОДЕРМИЯ

Жалобы и анамнез:

·    повышения температуры тела чаще до субфебрильных цифр;

·    общая слабость;

·    снижения аппетита;

·    потеря массы тела (отставание в физическом развитии);

·    наследственный фактор;

·    подвергание воздействию различных факторов: инфекции (ретро- и цитомегаловирусы), химические вещества (продукты нефти, хлорвинил, пестициды и др.), вакцинации, лекарственные вещества (блеомицин и др.) и др.;

·    стресс, травмы, переохлаждения.

Физикальное обследование:

Кожный синдром:

3 стадии кожного поражения; стадия отека; стадия индурации; стадия склероза и атрофии.

Варианты кожного синдрома: системная склеродермия с диффузным поражением кожи;    акросклеротический вариант; проксимальная форма; гемисклеродермия; ИТД

Сосудистое поражение: синдром Рейно; телеангиэктазии.

Поражение опорно-двигательного аппарата: остеолиза ногтевых фаланг пальцев; склеродактилия; гемиатрофия зубочелюстного аппарата; полимиозит.

Поражение ЖКТ    затруднения проглатывания пищи; диспепсические расстройства; потеря массы тела.

Поражение лёгких

Поражение сердца

Поражение почек

Поражение нервной системы: судорожный синдром; гемиплегическая мигрень; очаговые изменения в ткани головного мозга.

 

Лабораторные исследования:

общий анализ крови (увеличение СОЭ, умеренный транзиторный лейкоцитоз и/или эозинофилия);

общий анализ мочи (умеренная протеинурия);

биохимический анализ крови (КФК, альдолаза, общий белок, белковые фракции, АЛТ, АСТ, билирубин, электролиты, АСЛО, холестерин, креатинин, мочевина, глюкоза, щелочная фосфатаза); · иммунологические исследования (СРБ, по показаниям Ig A, IgM, IgG, АНФ); ·

 

Лечение:

Глюкокортикоиды — преднизолон или метилпреднизолон в средних дозах 0,8–1 мг/кг в сутки с последующим их снижением при достижении терапевтического эффекта и полной отменой. ГК позволяют стабилизировать кожный процесс, купировать проявления артрита, активного миозита, серозита, альвеолита. В ряде случаев при диффузном поражении кожи быстропрогрессирующего течения проводят плазмаферез (3 – 5 сеансов) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолона в дозе 10 – 15 мг/кг массы через 6 часов после каждого сеанса ПФ. При выраженном фиброзе, в позднюю стадию болезни, ГК не только неэффективны, но и усиливают склеротические процессы.

Цитотоксические средства

Метотрексат (Д) – препарат первого выбора, показаниям для назначения являются поражение кожи, особенно в ранней стадии, мышечный и суставной синдромы. Назначают 15 мг/м2 1 раз в неделю перорально совместно с фолиевой кислотой в стандартной дозе (ежедневно, кроме дня приема метотрексата) в течение 6 – 18 мес.

Циклофосфамид (В) — препарат выбора для лечения интерстициального поражения легких, диффузной формы ювенильной ССД быстропрогрессирующего течения внутривенно в дозе 400 мг/м2 поверхности тела 1 раз в мес. Длительность терапии – 6 – 12 мес.

  Микофенолат мофетил (Д) в качестве поддерживающего иммуномодулятора перорально.

Генно-инженерные биологические препараты применяют при прогрессирующем диффузном поражении кожи, явных клинических признаках воспалительной активности (серозит, миозит, интерстициальное поражение легких, рефрактерный синовит и/или теносиновит).

Ритуксимаб (Д) назначается внутривенно в дозе 375мг/м2 поверхности тела в неделю в течении 4 последующих недель. Повторный курс ритуксимаба проводят через 22 – 24 недель после первого введения препарата при сохраняющейся высокой активности болезни.

Диспансеризация

·    осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в месяц;

·    клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели;

·    клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели;

·    контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, ACT, ГГТ, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели;

·    контроль иммунологических показателей (СРБ; по показаниям — IgA, IgM, IgG, АНФ) — 1 раз в 3 месяца;

·    ЭКГ — 1 раз в 3 месяца;

·    УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.

Внеплановая госпитализация — в случае обострения заболевания.

 

ДЕРМАТОМИОЗИТ

Диагностические критерии дермато – полимиозита [2]
- поражение кожи:
а) гелиотропная сыпь – лиловые эритематозные высыпания на веках;
б) признак Готтрона – лиловая шелушащаеся атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами;
в) эритема на разгибательной поверхности конечностей, над локтевыми и коленными суставами.
- мышечная слабость в проксимальных отделах;
- повышение активности КФК и/или альдолазы в сыворотке крови;
- боли в мышцах при пальпации или миалгии;
- электромиографические изменения (короткие полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции);
- обнаружение АТ Jo – 1(АТ к гистидил- 1РНК-синтетазе);
- недеструктивный артрит или артралгии;
- признаки системного воспаления (лихорадка более 370С, увеличение концентрации СРБ или увеличение СОЭ более 20 мм/час);
- гистологические изменения: воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл, активный фагоцитоз или признаки активной регенерации мышечных волокон.
Диагноз дерматомиозита может быть установлен при наличии как минимум 1 из кожных критериев в сочетании с 4 критериями полимиозита

Лабораторные исследования

·    общий анализ крови: в остром периоде может быть неизмененным/ наблюдается умеренное повышение СОЭ (20 – 30 мм/ч.), небольшой лейкоцитоз, нормохромная анемия.

·    биохимические исследования крови: характерно повышение в крови уровня ферментов (КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, альдолазы).

·    иммунологические исследования крови: повышение уровня антинуклеарного фактора (ANA) у 50 – 86% в титре 1:40 – 1:80; повышение IgG – у 25% в активный период; РФ присутствует – у 10%.

·    общий анализ мочи: при отсутствии сопутствующей мочевой инфекции не изменен (средняя порция);