Рентгенологические признаки митральной конфигурации сердца, протокол описания.

Форма сердца имеет большое значение в рентгенодиагностике Наиболее частые болезни сердца –клапанные пороки, поражения миокарда и перикарда –приводят к типичным изменениям формы сердца Выделяют митральную,аортальную и трапециевидную (треугольную) формы

Для митральной форме характерны три признака (см рис 146):1) удлиняются и становятся более выпуклыми вторая и третья дуги левого контура сердечно-сосудистой тени, соответствующие стволу легочной артерии и ушку левого предсердия;2) уменьшается угол между этими дугами, то есть левый атриовазальный угол Здесь уже не имеется обычного для нормы западения контура («талии сердца»); 3) правый атриовазальный угол смещается кверху Добавим,что нередко при болезнях, сопровождающихся митральной формой сердца, увеличен левый желудочек, и тогда четвертая дуга левого контура удлинена и край ее виден левее,чем в норме

Данный синдром распознается по рентгенограмме в передней проекции Важнейшим из признаков являются удлинение и выбухание второй и третьей дуг левого контура сердечно-сосудистой тени и более высокое, чем в норме, положение правого атриовазального угла

Как только установлено, что сердце у больного имеет митральную форму, необходимо определить размеры каждой из его камер Без определения величины камер сердца внутрисиндромная диагностика невозможна

Митральная форма сердца возникает в результате патологических процессов, которые можно разделить на три группы: 1) все процессы, сопровождающиеся перегрузкой правого желудочка –при них возникает удлинение второй дуги левого контура (чаще всего это «легочное сердце»); 2) процессы, вызывающие перегрузку левого предсердия и правого желудочка –при них выбухают и удлиняются вторая и третья дуги левого контура;3) процессы, обусловливающие перегрузку левого желудочка, левого предсердия и правого желудочка -при них увеличены все дуги левого контура, за исключением верхней –дуги аорты

Целесообразно описать рентгенологическую картину важнейших заболеваний, вызывающих митрализацию сердца, чтобы у Вас осталось не отрывочное,а цельное представление об этих поражениях Митрализация сердца в связи с перегрузкой правого желудочка возникает при диффузных поражениях легких (хронический бронхит, хроническая эмфизема, фиброзирующий альвеолит) Вследствие повышения давления в малом круге кровообращения расширяются крупные ветви и основной ствол легочной артерии, соответственно удлиняется и делается более выпуклой вторая дуга левого контура сердечно-сосудистой тени При повышенной нагрузке правый желудочек расширяется и пульсирует глубже, чем обычно Поэтому нижняя дуга правого контура смещается вправо,а атриовазальный угол –кверху В левой косой проекции хорошо заметны увеличение дуги правого желудочка и ее глубокие пульсаторные перемещения Изменения сердца,вызванные процессом в легких,получили общее наименование «легочного сердца», или «легочно-сердечного синдрома»

Перегрузка правого желудочка может возникнуть при некоторых врожденных пороках сердца и сосудов Укажем на два из них: не заращение Баталова протока и сужение легочной артерии При первом часть крови из аорты по открытому боталлову протоку перетекает в легочную артерию,которая расширяется, а в легких обнаруживается артериальное полнокровие При стенозе легочной артерии правому желудочку приходится испытывать повышенную нагрузку Он увеличивается, сокращения его углубляются Кровь под давлением выбрасывается в основной ствол легочной артерии, который в начальной части расширяется Но разветвления легочной артерии в легких имеют малый калибр Этот признак –несоответствие между расширением основного ствола и малым наполнением остальных сосудов легких –весьма показателен Решающие доказательства врожденных пороков получают с помощью искусственного контрастирования полостей сердца и сосудов

Перегрузка левого предсердия и правого желудочка возникает при стенозе митрального отверстия Вследствие затрудненного перехода крови в левый желудочек левое предсердие расширяется В прямой проекции отмечаются удлинение и выбухание третьей дуги левого контура сердечно –сосудистой тени В правой косой проекции определяется выбухание дуги левого предсердия кзади с оттеснением пищевода по дуге малого радиуса (до 5-6 см) Переполнение кровью левого предсердия ведет к повышению давления в системе легочных вен и капилляров Чтобы предохранить капиллярное русло легких, рефлекторно возникает спазм легочных артериол и мелких артерий,что, однако, приводит к перегрузке правого желудочка Таким образом, при митральном стенозе имеются два барьера на пути кровотока: первый барьер на уровне митрального отверстия и второй –на уровне легочных артериол В тех случаях,когда преобладает венозный застой, отмечается расширение вен в верхних долях легких или во всех отделах легких Если же преобладает легочная гипертензия (при выраженном «втором барьере»), на снимках определяется своеобразная картина: легочная артерия и ее крупные ветви расширены, но мелкие сосуды сужены,как бы внезапно «обрываются «, и легочный рисунок на периферии легочных полей кажется даже обедненным Появляются перегородочные линии

Ввиду увеличения правого желудочка нижняя дуга правого контура тени сердца смещается вправо, а правый атриовазальный угол располагается выше обычного Левый желудочек, получающий меньше крови, чем в норме, перекачивает в аорту это же уменьшенное количество,поэтому и левый желудочек,и восходящая аорта имеют небольшие размеры; их дуги на рентгенограммах не изменены или уменьшены

При длительном существовании митрального стеноза в фиброзное кольцо и створки клапана откладываются соли извести Известковые скопления четко выделяются при рентгеноскопии и на томограммах сердца Это важный признак митрального стеноза О наличии обызвествления клапана должен знать хирург при обсуждении вопроса об оперативном вмешательстве –комиссуротомии

В последние годы ведущее значение в оценке состояния клапанов и отложений извести в них получила ультразвуковая диагностика (эхокардиография)

27) Формы и положения вариантов сердечной тени.

Положение сердца в полости грудной клетки определяется при рентгеноскопии, рентгенографии в прямой проекции. Косое положение характеризуется углом наклона в пределах 43—48°. Косое положение встречается преимущественно у лиц нормостенического телосложения, нередко сочетается с обычной формой сердца. Вертикальное положение сердца характеризуется углом наклона в пределах 49 60°. Оно обычно сочетается с митральной формой и отличается наименьшим поперечным размером и большим длинным диаметром сердца. Гортонтальное положение сердца определяется углом наклона в пределах 3 0 ^ 2 °. Поперечный размер при горизонтальном положении наибольший, длинный — уменьшен. Форма сердца аортальная, верхушка приподнята над диафрагмой, сердце широко прилежит к диафрагме, острота сердечно-диафрагмальных углов менее выражена. Горизонтальное положение встречается у гиперстеников (при ожирении. Капельное (висячее) сердце занимает особое место среди крайних индивидуальных вариантов. Положение сердца подчеркнуто вертикальное, угол наклона приближается к 60°, форма митральная в результате выбу10 хания и удлинения дуги легочного ствола. Размеры сердца небольшие, сердечно-диафрагмальные углы глубокие, подчеркнуто острые. Капельное сердце является конституциональной особенностью лиц крайне астенического телосложения.

Форму сердца определяют при рентгеноскопии и рентгенографии в прямой проекции. При этом анализируется выраженность краеобразующих дуг сердечно-сосудистого пучка и четкость разграничения каждой из них, особенно по левому контуру. Обычная форма сердца характеризуется плавным переходом и сглаженностью дуг легочного ствола и ушка левого предсердия по левому контуру сердца, провести четкую границу между ними не представляется возможным. Наиболее отчетливо при этом видна дуга аорты и левого желудочка. Истинная протяженность каждой дуги сердечно-сосудистой тени определяется по пульсации. Как вариант нормы обычная форма сердца часто встречается у лиц нормостенического телосложения. Обычная форма сердца наблюдается и при патологических состояниях — диффузном поражении миокарда (миокардит, дистрофии миокарда), эндокардите, когда еще не резко выражено объемное увеличение отдельных полостей сердца. М итральная форма сердца характеризуется выбуханием и одновременным удлинением дуг легочного ствола и ушка левого предсердия или только одной из них, а именно — легочного ствола. Степень выбухания и удлинения указанных дуг может быть различной — от едва заметной до резко выраженной. Митральная форма сердца в норме встречается у подростков, у лиц астенического телосложения, при низком расположении диафрагмы. При этом имеется выбухание только дуги легочного ствола без объемного увеличения правого желудочка и расширения корней легких. Митральная форма наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся развитием гипертензии в малом круге кровообращения (митральный порок, легочное сердце, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок и др.). Наиболее типичная митральная форма сердца имеет место при митральных пороках, при которых наблюдается, как правило, выбухание и удлинение обеих дуг — легочного ствола и ушка левого предсердия. При патологических процессах образование митральной формы сопровождается объемным увеличением соответствующих отделов сердца (левого предсердия, правого желудочка, левого желудочка), увеличением угла наклона, длинника и поперечного размера сердца, изменением (усиление, иногда обеднение) сосудистого рисунка легких, расширением корней, а также нарушением функции миокарда. Аортальная форма сердца характеризуется проекционным укорочением протяженности обеих средних дуг по левому контуру сердца с образованием их вогнутости. Это создает более подчеркнутое закругление, 18 выбухание и удлинение дуги аорты и левого желудочка. Сердце широко прилежит к диафрагме, верхушка его приподнята. Аортальная форма встречается в норме у детей первого года жизни, у лиц пикнического телосложения, особенно при сочетании с повышенной упитанностью, при высоком расположении диафрагмы (беременность, асцит). Патологическая аортальная форма сердца наблюдается при аортальном пороке, атеросклеротическом кардиосклерозе, гипертонической болезни, коарктации аорты и других заболеваниях. При этом отмечается объемное увеличение левого желудочка, изменение формы, размеров и положения аорты, нарушение функции миокарда и пульсации сосудов. Ш аровидная форма сердца — один из вариантов нормальной формы, которая отличается большей закругленностью правой нижней дуги сердца при том же плавном, без резких границ, переходе обеих дуг по левому контуру сердечно-сосудистой тени. Шаровидная форма наблюдается в норме в раннем детском и подростковом возрасте, иногда у спортсменов, при умеренной и равномерной гипертрофии сердечной мышцы обоих желудочков. Шаровидная конфигурация отображает патологические изменения при ряде врожденных пороков сердца (дефект межжелудочковой перегородки, сужение легочной артерии, трехкамерное сердце и др.), миогенной дилятации, выпотном перикардите. При этом всегда имеются признаки объемного увеличения правого желудочка с нарушением его сократительной функции и соответствующие нарушения кровотока в легких. Треугольная форма сердца характеризуется сглаженностью и выпрямлением краеобразующих дуг, плавным переходом их друг в друга, широким прилеганием сердца к диафрагме, образованием прямых или тупых сердечно-диафрагмальных углов. Треугольная форма сердца иногда наблюдается в норме, в частности у детей при высоком расположении диафрагмы (исследование на фазе выдоха). Однако в подавляющем большинстве случаев она является следствием объемного увеличения размеров, преимущественно левого желудочка. Поэтому при треугольной форме сердца обычно отмечают снижение тонической и сократительной, а нередко и проводниковой функций миокарда, независимо от этиологии заболевания (миокардит, атеросклеротический кардиосклероз, вторичная миогенная дилятация при пороках сердца, ожирение, слипчивый перикардит, реже выпотной перикардит).