Нормальная анатомия и метод диагностики

В настоящее время комплексное обследование молочных желез включает в себя клиническое (осмотр, пальпация), инструменталь- ное и морфологическое обследование. К инструментальным методам обследования молочных желез относятся рентгеновская маммография, УЗИ, МРТ и реже МСКТ.

Молочная железа - гормонально зависимый орган, подверженный циклическим изменениям. Наиболее благоприятный для исследования период, позволяющий получить максимальный объем информации, - с 6-го по 12-й день от начала менструального цикла. Женщинам в менопаузе исследование можно делать в любое время.

Первым этапом диагностики является клинический осмотр, во время которого после тщательно собранного анамнеза и пальпации предполагают наличие узлового образования, требующее дальнейшей дифференциальной диагностики.

Рентгеновская маммография является основным способом диагностики заболеваний молочных желез и методом профилактического обследования.

Рентгеновскую маммографию выполняют в двух проекциях: прямой (верхненижней) и косой (с наклоном трубки примерно от 30 до 60? в зависимости от конституции пациентки). При необходимости производят рентгенограммы в боковой проекции с медиолатеральным ходом луча. Для уточнения характера контуров, структуры отдельных участков, лучшего выявления кальцинатов производят прицельную рентгенографию с помощью специальных тубусов различной площади.

Необходимость дифференцировать мелкие низкоконтрастные детали, одновременно сохраняя низкую лучевую нагрузку на молочные железы, стала предпосылкой создания ряда технических усовер- шенствований в современных маммографических системах: кассет с комбинацией одного чувствительного экрана и односторонней пленки; короткофокусных рентгеновских трубок, тонких решеток против рассеянного излучения и техники компрессии молочных желез, позволяющей контролировать долю рассеянного излучения, попадающего на приемник изображения.

Молочная железа дает на рентгенограмме богатую деталями тень, в которой определяются изображения следующих компонентов: кожа, сосок и ареола, подкожно-жировая клетчатка со связками Купера и сосуды, комплекс соединительной и железистой ткани в виде треу- гольной тени, расположенной чаще в центральной части молочной железы

Основными преимуществами рентгеновской маммографии являются:

- возможность полипозиционного исследования молочной железы;

- возможность визуализации непальпируемых образований (в виде узла, локальной тяжистой перестройки структуры, скопления микрокальцинатов);

- возможность применения широкого спектра инвазивных и неинвазивных методик, используемых как для диагностики, так и для лечения ряда заболеваний (аспирационная биопсия, склерозирование кист, дуктография, внутритканевая маркировка опухоли).

К недостаткам рентгеновской маммографии относятся:

- лучевая нагрузка (хотя она невысока);

- снижение информативности метода при плотной молочной железе (случаи рентгенонегативного рака);

- трудности изучения ретромаммарного пространства;

- низкая информативность в выявлении узловых образований на фоне инфильтративных и рубцовых изменений;

- трудности распознавания метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Рентгенологический метод считают одним из ведущих способов выявления ранних форм рака и других заболеваний молочных желез, сопровождающихся выделениями из соска. Однако распознавание внутрипротоковых изменений на обзорных рентгенограммах представляет значительные трудности. В целях расширения диагностических возможностей рентгенологического метода предложено искусственное контрастирование протоков - дуктография. Дуктография позволяет не только выявить причину патологической секреции с точностью до 90-95%, но и оценить состояние протоков (тип, строение, калибр и локализацию, а также контуры). Кроме того, с помощью дуктографии удается выявлять внутрипротоковые образования (папилломы или рак), судить о локализации, размерах и форме опухоли, что важно для ее дальнейшего лечения (рис. 12-5). До проведения дуктографии обязательно цитологическое исследо- вание выделений из протоков молочных желез (наличие атипичных клеток и воспалительных изменений является противопоказанием к проведению исследования).

Другим специальным методом рентгенологического исследования молочных желез является пневмокистография, которая заключается в введении воздуха в полость кисты после аспирации ее жидкостного содержимого и проведении рентгенографии. Введенный воздух кон- трастирует кисту, что позволяет оценить внутреннюю поверхность

Ультразвуковое исследование молочных желез проводится в режиме реального времени с помощью линейных датчиков с частотой 7,5-10 МГц.

Преимущества УЗИ молочных желез:

- отсутствие лучевой нагрузки (обследование беременных и кормящих женщин);

- высокая разрешающая способность в диагностике полостных образований;

- возможность выполнения с одновременным проведением инвазивных диагностических и лечебных процедур;

- динамическое наблюдение в процессе лечения. Недостатки УЗИ молочных желез:

- субъективность интерпретации полученного изображения, зависящая от положения датчика;

- малое поле изображения;

- малая информативность при жировой инволюции (ультразвуковая контрастность между опухолевой и жировой тканями слабая);

- нецелесообразность использования для скрининга рака молочной железы (высокий процент ложнонегативных заключений, отсутствие визуализации непальпируемого рака в виде скопления микрокальцинатов в силу физических особенностей метода).

При локализации патологических изменений в ретромаммарном пространстве или у женщин с плотной молочной железой (отек, фиб- роз, состояние после оперативного лечения) целесообразно использовать МРТ или МСКТ с внутривенным контрастированием.

С помощью данного метода, кроме диагностики собственно образования, можно также оценить изменения в регионарных лимфа- тических узлах, что особенно важно в случаях онкологического характера поражения

Одним из новых методов исследования молочных желез является магнитно-резонансная томография (МР-маммография). Исследования выполняются с использованием специальных поверхностных катушек для молочных желез и с динамическим контрастированием препаратами гадолиния

Для исследования органов женского малого таза в настоящее время наиболее широко используются УЗИ, рентгеновские методики с введением контрастных препаратов в полость матки и фаллопиевых труб (гистеросальпингография), МРТ и реже КТ.

Наиболее старым, до сих пор применяемым, методом является гистеросальпингография (рис. 12-17). В этом случае в полость матки вводят небольшое количество рентгеноконтрастного вещества.

На серии последовательно выполненных рентгенограмм тень полости матки имеет вид неправильного треугольника, от верхних углов которого начинаются линейные тени маточных труб. При сохранении проходимости последних контрастное вещество с обеих сторон проникает в брюшную полость и располагается там в виде отдельных фрагментов.

В настоящее время основным методом исследования органов малого таза является УЗИ. В акушерской практике ультразвуковое исследование является практически единственным, поскольку рент- генологические методы исследования, включая КТ, сопряжены с лучевой нагрузкой.

УЗИ органов малого таза выполняется как трансабдоминально, с помощью обычных датчиков, так и с использованием внут- риполостных (эндовагинальных и эндоректальных) датчиков. Трансабдоминальное исследование матки и придатков проводят при наполненном мочевом пузыре, что позволяет получить хорошее изображение исследуемых органов (рис. 12-18). На сонограммах матка имеет грушевидную форму. Размеры и структура органа, размеры полости матки зависят от возраста женщины и фазы менструального цикла. Фаллопиевы трубы при трансабдоминальном УЗИ удается увидеть редко.

Яичники при УЗИ определяются в виде округлых образований, расположенных по бокам матки. Их локализация в полости малого таза вариабельна. Размеры яичников зависят от фазы менструального цикла. У женщин репродуктивного возраста внутри яичников хорошо видны фолликулы на разных стадиях их развития

МРТ матки и придатков является очень информативной методикой и широко применяется в гинекологической практике (рис. 12-19). МРТ позволяет получать изображения матки и придатков в различных плоскостях (поперечной, фронтальной, сагиттальной). На МР-томограммах благодаря большому полю изображения и отсутствию артефактов можно детально оценивать форму и размеры матки и яичников.

Основным лучевым методом исследования органов мужского малого таза является УЗИ. Наполненный мочевой пузырь можно детально исследовать с помощью трансабдоминального доступа. МРТ и КТ применяются на втором этапе обследования.

Для исследований предстательной железы наиболее распространенной методикой является трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), для чего используют специальные датчики. Предстательная железа, располагаясь позади мочевого пузыря, имеет четкие и ровные контуры