Нормальная лучевая-анатомия сердца и крупных сосудов.

Положение сердца в полости грудной клетки определяется при рентгеноскопии, рентгенографии в прямой проекции. Косое положение характеризуется углом наклона в пределах 43—48°. Косое положение встречается преимущественно у лиц нормостенического телосложения, нередко сочетается с обычной формой сердца. Вертикальное положение сердца характеризуется углом наклона в пределах 49 60°. Оно обычно сочетается с митральной формой и отличается наименьшим поперечным размером и большим длинным диаметром сердца. Гортонтальное положение сердца определяется углом наклона в пределах 3 0 ^ 2 °. Поперечный размер при горизонтальном положении наибольший, длинный — уменьшен. Форма сердца аортальная, верхушка приподнята над диафрагмой, сердце широко прилежит к диафрагме, острота сердечно-диафрагмальных углов менее выражена. Горизонтальное положение встречается у гиперстеников (при ожирении. Капельное (висячее) сердце занимает особое место среди крайних индивидуальных вариантов. Положение сердца подчеркнуто вертикальное, угол наклона приближается к 60°, форма митральная в результате выбу10 хания и удлинения дуги легочного ствола. Размеры сердца небольшие, сердечно-диафрагмальные углы глубокие, подчеркнуто острые. Капельное сердце является конституциональной особенностью лиц крайне астенического телосложения.

«Талия» сердца — условное рентгенологическое понятие, под которым подразумевают наличие вогнутости, западение одной или обеих средних дуг по левому контуру сердца, образованных легочным стволом и ушком левого предсердия, в прямой проекции. Сглаженность «талии» свидетельствует о плавном переходе одной краеобразующей дуги в другую и наблюдается при обычной форме сердца. Выбухающая «талия» характеризует митральную форму сердца и обусловлена объемным увеличением ушка левого предсердия и расширением легочного ствола, как отражение гипертрофии правого желудочка. Подчеркнутая, выраженная, запавшая «талия» определяет аортальную конфигурацию сердца, при которой протяженность двух средних ] I краеобразующих дуг проекционно укорочена приподнятым или увеличенным левым желудочком.

Форму сердца определяют при рентгеноскопии и рентгенографии в прямой проекции. При этом анализируется выраженность краеобразующих дуг сердечно-сосудистого пучка и четкость разграничения каждой из них, особенно по левому контуру. Обычная форма сердца характеризуется плавным переходом и сглаженностью дуг легочного ствола и ушка левого предсердия по левому контуру сердца, провести четкую границу между ними не представляется возможным. Наиболее отчетливо при этом видна дуга аорты и левого желудочка. Истинная протяженность каждой дуги сердечно-сосудистой тени определяется по пульсации. Как вариант нормы обычная форма сердца часто встречается у лиц нормостенического телосложения. Обычная форма сердца наблюдается и при патологических состояниях — диффузном поражении миокарда (миокардит, дистрофии миокарда), эндокардите, когда еще не резко выражено объемное увеличение отдельных полостей сердца. М итральная форма сердца характеризуется выбуханием и одновременным удлинением дуг легочного ствола и ушка левого предсердия или только одной из них, а именно — легочного ствола. Степень выбухания и удлинения указанных дуг может быть различной — от едва заметной до резко выраженной. Митральная форма сердца в норме встречается у подростков, у лиц астенического телосложения, при низком расположении диафрагмы. При этом имеется выбухание только дуги легочного ствола без объемного увеличения правого желудочка и расширения корней легких. Митральная форма наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся развитием гипертензии в малом круге кровообращения (митральный порок, легочное сердце, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок и др.). Наиболее типичная митральная форма сердца имеет место при митральных пороках, при которых наблюдается, как правило, выбухание и удлинение обеих дуг — легочного ствола и ушка левого предсердия. При патологических процессах образование митральной формы сопровождается объемным увеличением соответствующих отделов сердца (левого предсердия, правого желудочка, левого желудочка), увеличением угла наклона, длинника и поперечного размера сердца, изменением (усиление, иногда обеднение) сосудистого рисунка легких, расширением корней, а также нарушением функции миокарда. Аортальная форма сердца характеризуется проекционным укорочением протяженности обеих средних дуг по левому контуру сердца с образованием их вогнутости. Это создает более подчеркнутое закругление, 18 выбухание и удлинение дуги аорты и левого желудочка. Сердце широко прилежит к диафрагме, верхушка его приподнята. Аортальная форма встречается в норме у детей первого года жизни, у лиц пикнического телосложения, особенно при сочетании с повышенной упитанностью, при высоком расположении диафрагмы (беременность, асцит). Патологическая аортальная форма сердца наблюдается при аортальном пороке, атеросклеротическом кардиосклерозе, гипертонической болезни, коарктации аорты и других заболеваниях. При этом отмечается объемное увеличение левого желудочка, изменение формы, размеров и положения аорты, нарушение функции миокарда и пульсации сосудов. Ш аровидная форма сердца — один из вариантов нормальной формы, которая отличается большей закругленностью правой нижней дуги сердца при том же плавном, без резких границ, переходе обеих дуг по левому контуру сердечно-сосудистой тени. Шаровидная форма наблюдается в норме в раннем детском и подростковом возрасте, иногда у спортсменов, при умеренной и равномерной гипертрофии сердечной мышцы обоих желудочков. Шаровидная конфигурация отображает патологические изменения при ряде врожденных пороков сердца (дефект межжелудочковой перегородки, сужение легочной артерии, трехкамерное сердце и др.), миогенной дилятации, выпотном перикардите. При этом всегда имеются признаки объемного увеличения правого желудочка с нарушением его сократительной функции и соответствующие нарушения кровотока в легких. Треугольная форма сердца характеризуется сглаженностью и выпрямлением краеобразующих дуг, плавным переходом их друг в друга, широким прилеганием сердца к диафрагме, образованием прямых или тупых сердечно-диафрагмальных углов. Треугольная форма сердца иногда наблюдается в норме, в частности у детей при высоком расположении диафрагмы (исследование на фазе выдоха). Однако в подавляющем большинстве случаев она является следствием объемного увеличения размеров, преимущественно левого желудочка. Поэтому при треугольной форме сердца обычно отмечают снижение тонической и сократительной, а нередко и проводниковой функций миокарда, независимо от этиологии заболевания (миокардит, атеросклеротический кардиосклероз, вторичная миогенная дилятация при пороках сердца, ожирение, слипчивый перикардит, реже выпотной перикардит).

Артерии верхней части туловища. Аорта, будучи начальным отделом артериальной системы, на рентгенограмме в прямой проекции составляет верхнюю дугу правого контура сердечно-сосудистой тени. Эта дуга соответствует восходящей части аорты. Дуга аорты и нисходящая ее часть формируют верхнюю дугу левого контура. Самый верхний контур аорты отстоит от линии, соединяющей грудино-ключичные суставы, на 1,5-2 см. В норме диаметр восходящей аорты у взрослых равен 3,5—4 см, нисходящей — на 0,5-1 см меньше. Увеличение диаметра сосуда на 0,5-1 см трактуется как умеренное расширение, а больше чем на 1 см — значительное расширение. 4.1. А р т е р и и 28 Наиболее полно аорта выявляется в левой боковой и левой косой проекциях. Раздельно видны восходящий отдел, дуга и нисходящий отдел аорты как подковообразное затемнение однородного характера. Нисходящий отдел располагается вдоль позвоночника, частично наслаиваясь на него. Контуры аорты ровные, четкие. Диаметр восходящей аорты на уровне бифуркации достигает 3,5 см (у пациентов 19-40 лет) и 4,5 см (в возрастной группе 41-50 лет). Легочная артерия. В норме дуга легочного ствола, как правило, сглажена и располагается по левому контуру сердечно-сосудистой тени между дугой аорты и ушком левого предсердия, соответственно уровню II межреберного пространства или верхнедолевой части корня левого легкого. Судить о степени его расширения следует по коэффициенту Мура. Артерии нижней части туловища. Брюшной отдел аорты, имея одинаковую плотность с окружающими органами и тканями, без искусственного контрастирования не выявляется. При контрастировании брюшной отдел аорты в прямой проекции располагается слева от средней линии тела, левым контуром следуя вдоль позвоночного столба. Ход аорты прямой. Ширина ее уменьшается каудально. На уровне диафрагмы ширина аорты составляет в среднем 23-25 мм, на уровне бифуркации — около 17 мм. Контуры аорты ровные, четкие. От брюшного отдела ее идут ветви к органам брюшной полости. На уровне 1 поясничного позвонка от аорты отходит чревный ствол. Он направляется вперед, имеет длину около 3 см, ширину 1-1,5 см и разветвляется на общую печеночную, селезеночную и левую желудочную артерии. Несколько ниже чревного ствола (на 2-3 см) от аорты вперед отходит верхняя брыжеечная артерия, круто спускающаяся вниз. Ширина ее составляет 0,7-1 см. В прямой проекции она сливается с тенью контрастированной аорты на протяжении 6-7 см, далее разделяется на ветви, образующие аркады, снабжающие кровью тонкую, слепую, восходящую и частично поперечную ободочную кишки. На уровне II поясничного позвонка от боковых стенок аорты отходят почечные артерии. Ширина их достигает 0,6-0,8 см. Ход сосудов несколько извитой. Ниже почечных артерий, на уровне III—IV поясничных позвонков, от аорты отходит нижняя брыжеечная артерия. Ширина ее на ангиограммах составляет 0,4-0,5 см. От аорты на всем ее протяжении отходят поясничные ветви. На уровне IV поясничного позвонка находится бифуркация аорты и образуются общие подвздошные артерии (правая и левая), ширина которых составляет 13-15 мм. Общие подвздошные артерии симметричны, каждая из них делится на внутреннюю и наружную. Внутренняя, шириной 0,7-0,9 см, питает кровью органы малого таза; наружная, шириной 1,2-1,3 см, своими разветвлениями также участвует в кровоснабжении тазовых органов 29 и продолжается после прохождения пупартовой связки в бедренную артерию.