Амнестико-семантическая афазия

Наиболее полно семантическая афазия описана Н. Head (1926). Однако еще задолго до появления его фундаменталь­ных исследований в работах К. Wernike (1874), A. Kussmaul (1879) были подробно описаны нарушения понимания и ам-нестические трудности при «проводниковой» и амнестической афазии.

Семантическая афазия возникает при поражении зоны перекрытия трех долей коры головного мозга (поле 39, см. рис. 6, 7, 8) — теменной, затылочной и височной, в связи с чем по­лучила название зоны ТПО (перекрест темпоральной, париен-тальной и окципитальной долей). Эта область мозга, прони­занная густой сетью ассоциативных связей, соединена с лоб­ными отделами коры головного мозга, в том числе с полями 44, 45 и 10.

При поражении теменно-затылочных (или нижнетемен­ных) отделов коры левого полушария сохраняется плавная синтагматическая организация речи, не отмечается поисков звукового состава слова, отсутствуют явления снижения слухо-речевой памяти или нарушения фонематического слуха, сохраняется артикуляторно-фонематический уровень речи. Значи­тельные нарушения кодирования и декодирования речевого сообщения при этой форме афазии выражаются в явлении «за­бывания слов» (амнестическая афазия), а также в трудностях понимания и формулирования сложных логико-грамматичес­ких отношений (семантическая афазия) (А.Р. Лурия, 1975).

А.Р. Лурия отмечает, что в основе нарушения речи по типу амнестической афазии лежат распад смысловой, семантичес­кой структуры слова, обеднение ближних и далеких смысло­вых, ассоциативных, квазипространственных связей слова. Такое нарушение - многозначных смысловых связей слова, трудность его нахождения в огромном лексиконе он объясняет расстройством действия психофизиологического «закона си­лы», при котором уравниваются все лексические альтернати­вы, приводящие к сужению лексикона и блокированию авто­матизированного нахождения слова.

Фонематический слух и слухоречевая память обеспечивают раннее развитие у ребенка экспрессивной речи. В процессе по­знания окружающего мира ребенок усваивает средства языка, передающие различные пространственные, межпреждметные отношения. Очень рано ребенок запоминает значение отдель­ных предлогов и словосочетаний типа «мамина дочка», «доч­кина шубка», «папин галстук», «Бовин совочек». Овладение элементарными «словосочетаниями» характеризуется тем, что оно основано на глобальном, нерасчлененном восприятии. Значительно позже ребенок усваивает словосочетания «томик стихов А.С. Пушкина», «стихотворение М.Ю. Лермонтова», в которых уже отсутствует один из объектов словосочетания; сочетание приобретает обобщенный, отвлеченный смысл. Многие из таких словосочетаний могут быть выражены другим вариантом («дочка мамы», «мама дочки», «шапка папы»), но словосочетания «папа шапки», «Лермонтов стихотворения» яв­ляются бессмысленными. С раннего детства развивается чув­ство языка, что позволяет ребенку отличить допустимый вари­ант словосочетания от недопустимого. Более сложными лексико-семантическими средствами языка ребенок овладевает в преддошкольном и младшем школьном возрасте (при ориента­ции во временах года, в системе пространственного опериро­вания числами, в определении времени по стрелкам часов).

При решении простейших арифметических, а затем слож­ных математических задач ребенок овладевает сравнительны­ми средствами языка (ближе — дальше, больше — меньше), учится ориентироваться в пространстве по отношению к свое­му и другому телу при сравнительном употреблении наречий (слева — справа и т.п.). Решение этих речемыслительных задач требует не только логического планирования, но и хорошей ориентации в пространстве при помощи лексико-грамматических парадигматических средств языка. Они автоматизиру­ются в процессе дальнейшего овладения ребенком подобными речемыслительными операциями (понимание смысла посло­виц, поговорок, метафор, басен).

Если слухоречевая память осуществляется третичной зоной левой височной доли, то декодирование и кодирование слож­ных логико-грамматических конструкций — третичными зона­ми, зонами перекрытия заднетеменной («пространственной») височной и затылочной долей мозга. Небезынтересен тот факт, что флективный импрессивный аграмматизм, наблюдаемый при эфферентной и динамической афазиях, при которых боль­ные не могут показать карандашом ручку или ручкой циркуль, опуская при этом восприятие окончаний существительных, и предложно-пространственный импрессивный аграмматизм, характерный для афферентной моторной афазии, когда боль­ные дезориентированы в понимании пространственных отно­шений предметов, передаваемых в речи при помощи системы предлогов, как бы объединены при семантической афазии, при которой наблюдаются все варианты импрессивного аграмматизма.

Семантическая афазия сочетается с выраженной простран-ственноконструктивной апраксией, апраксией позы пальцев, изученных Хедом и А.Р. Лурия, а также с акалькулией, то есть с нарушением сложных смысловых, квазипространственных координат (А.Р. Лурия).

У больных с семантической афазией сохраняется понима­ние элементарных фраз, передающих «коммуникацию собы­тий», например: «Дети идут в лес. Они будут собирать грибы. К вечеру они должны вернуться домой». Такие фразы могут со­стоять из 7—11 элементов и быть свободно поняты больными с этой формой афазии. Однако кроме словосочетаний по ти­пу «коммуникации событий», организованных сугубо по зако­нам синтагматической организации высказывания, существует сложная система «коммуникации отношений», которая обу­словлена парадигматическим единством части и целого, со­причастности или пространственного взаимодействия пред­метов. Так, больные кладут карандаш под ложку или ложку справа от вилки, но не могут расположить три предмета по ин­струкции: «Положите карандаш справа от вилки и слева от ножниц». Еще большие трудности больные испытывают при расположении геометрических фигур. Они не в состоянии ре­шить такую логико-грамматическую задачу, как нарисовать крест под кругом и квадрат над крестом.

Больные не могут ориентироваться в сравнительных слово­сочетаниях типа «Коля выше Маши и ниже Васи. Кто из них самый высокий? Кто самый низкий?», «Оля светлее Тани и темнее Сони. Кто из девочек Оля? Кто Соня? Кто Таня?». Такие же выраженные трудности возникают при сравнитель­ных словосочетаниях с наречиями (дальше — ближе, слева — справа и т.п.) (Трудности решения этих задач наблюдаются не только при семантичес­кой, но нередко и при афферентной моторной афазии)

Не менее грубо нарушена расшифровка флективных инвер­тированных словосочетаний, включенных в инструкцию: «По­кажите гребешок ручкой, покажите ручку карандашом». При выполнении этих заданий больные «соскальзывают» на показ прямого порядка действия с предметами, игнорируя флективные семантические признаки пространственной направлен­ности действия, или же просто показывают предметы: «Вот ложка и вот нож». Такие же трудности при определении на­правленности действия возникают у больных при понимании предложений: «Колю ударил Петя (кто драчун?)», «Солнце ос­вещается Землей», «Земля освещается Солнцем». Больные либо наугад говорят: «Первое верно, второе нет», либо конста­тируют факт: «Солнце светит на Землю», игнорируя граммати­ческое сопоставление двух предложений.

Наиболее трудны для больных с семантической афазией логико-грамматические словосочетания, передающие «комму­никацию отношений» типа «брат отца» — «отец брата». Задачу можно решить, лишь соотнося такие словосочетания с опреде­ленными смысловыми родственными категориями, по сущест­ву с синонимами (дядя — брат — отец).

Многие из приведенных оборотов в обычной разговорной речи не используются. Так, не встречаются обороты «отец брата», никто не просит: «Поставь том Пушкина справа от тома Лермонтова и слева от тома Гоголя». Эти искусственно созданные «речевые обороты» в повседневной жизни заменя­ются либо предлогом «между», либо не употребляются, так как отец брата — это либо мой отец, что не требует уточнения («брата»), либо требует уточнения (например, «отец моего сводного брата»), то есть создания уточнительной словосочетательной парадигмы, более узкой, компактной смысловой еди­ницы. Анализ, сопоставление одинаковых по конструкции как употребляемых, так и неупотребляемых, нетипичных для раз­говорной речи словосочетаний вызывают постоянные затруд­нения у больных с семантической афазией. Однако в обиход­ной речи, тем более при чтении текстов, мы постоянно встре­чаемся с оборотами типа «лисья шуба», «ветка дерева», «носик чайника», «ручка портфеля», «кусок ткани», «лист железа», в которых, кроме обычных значений слова, человек должен де­кодировать многозначность слова, и еще более сложными сло­восочетаниями, составляющими группы метафор, пословиц и поговорок: «железная рука», «каменное сердце», «не у шубы рукав», «соломенная вдова» и т.п. Понимание метафор и по­словиц вызывает у этих больных чрезвычайные трудности, как правило, они понимаются в прямом смысле: «Сердце сделано из камня», «Железная рука была у рыцаря в перчатке» и т.п.

Больные с трудом понимают сложные синтаксические кон­струкции, выражающие причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты. Так, больным трудно понять предложения типа «от­правился в столовую после того, как поговорил с сестрой», они не обнаруживают алогичности предложений типа «шел дождь, потому что было мокро» или «слон не почувствовал укола, так как у него серая кожа» (пример, приведенный Wernike по И.М. Тонконогому) и т.п.

Экспрессивная речь при семантической афазии отличается сохранностью синтагматической стороны. Речь артикуляторно сохранна, не отмечается литеральных парафазий, отсутствует выраженный аграмматизм, но в письменной и устной речи больные с семантической афазией не употребляют сложных лексических комплексов, отчего лексический запас больного становится семантически бедным. Нередко больной испыты­вает ярко выраженные трудности при поиске нужного слова, заменяя его описанием функций или признаков предмета, вер­бальными парафазиями из того же семантического поля, что позволило А.Р. Лурия назвать это речевое нарушение семанти­ческим вариантом амнестической афазии. Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных и деепричастных оборо­тов, пословиц, поговорок, а также в трудностях нахождения точного или «меткого» слова, то есть тех средств языка, кото­рыми человек овладевает в старшем школьном и зрелом воз­расте. В связи с тем, что многозначные словосочетания ими не употребляются, больные не могут интонационно акцентиро­вать, логически интонировать отдельные фрагменты высказы­вания. Высказывание обязывает интонационно выделить то или иное слово или словосочетание, например: «Мы едем в Яс­ную Поляну», «Мы едем в Ясную Поляну». Такая смысловая ин­тонация отсутствует в речи больных с семантической афазией.

Письменная речь отличается бедностью, стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложносочиненных и слож­ноподчиненных предложений. Резко сокращается употреб­ление прилагательных. Отмечается очевидная поверхность де­кодирования замысла художественного произведения при на­писании «сочинений» по репродукциям хорошо известных больному картин русских художников.

Нередко наблюдаются грубые нарушения счетных опера­ций. Больные путают направление действий при решении многозначных арифметических примеров, то складывая, то вычитая числа в пределах одного примера. Кроме того, они ис­пытывают определенные арифметические трудности при дей­ствии с переходом через десяток, с трудом записывают со слуха многозначные числа. Например, вместо числа 1081 они могут написать 1801, 1108 и т.д., то есть с трудом определяют разряд­ность числа. Нарушения счета выражаются в трудностях пони­мания текста задач, что также объясняется нарушением си­мультанного анализа и синтеза тех же логико-грамматических конструкций (А.Р. Лурия, Л.С. Цветкова, 1966; Л.С. Цветкова, 1998).

Многие особенности нарушения экспрессивной речи при семантической афазии остаются неизученными лишь в силу того, что ситуативная диалогическая и элементарная моноло­гическая речь у них сохранна.