Флуктуативная «подкорковая» дисфазия

 

Мы достаточно подробно остановились на шести основных формах афазии, возникающих при поражении коры головного мозга, преимущественно левого, но реже и правого полушария у левшей. Причем если афазии, возникающие при поражении вторичных полей головного мозга, связаны через первичные поля со слуховым и кинестетически-речедвигательным ана­лизаторами, то при поражении третичных полей лобной, ви­сочной и теменной долей нарушается преимущественно речемыслительная функция коры головного мозга как в плане пла­нирования, программирования и контроля за выполняемой речевой деятельностью, так и в плане нарушения мнестической, пространственно организованной лексической деятель­ности (амнестико-семантическая и акустико-мнестическая афазии). Мы постоянно подчеркивали, что третичные поля коры головного мозга получают «энергетическую» потенцию от сохранных подкорковых отделов головного мозга, то есть от первого функционального блока. Однако с давних времен было обозначено наличие субкортикальных речевых рас­стройств, при которых формально могут быть сохранны чтение и письмо.

А.Р. Лурия в своем учении о высших корковых функциях, в том числе таких сложнейших, как чтение и письмо, являющих­ся специально организуемыми в процессе обучения сознатель­ными навыками, обошел описание редко встречающихся «под­корковых» афазий, причем нам пока неясно, что в этом слово­сочетании брать в кавычки, афазии ли это или дисфазии, так как в основе их лежит особая предпосылка — не констант­ность, а флуктуация, «мерцание» речевых расстройств. И по­скольку в настоящее время в специальной литературе невроло­гами и нейропсихологами все чаще описывается флуктуативная особенность этих речевых расстройств, то остановимся специально на этом вопросе.

Следует отметить, что флуктуативная («подкорковая») «афазия» наблюдается довольно редко, примерно около одного процента от общего числа афазий.

Проведенное под нашим руководством исследование «под­корковых» «афазий» Т.А. Кучумовой показало, что по характе­ру нарушений высших психических функций (ВПФ) больные с «подкорковой» «афазией» условно были разделены на две под­группы. В первую подгруппу вошли больные, у которых наруения речи и ВПФ проявлялись преимущественно по типу ди­намической и эфферентной моторной афазий, то есть по «псевдолобному» типу. Во вторую подгруппу вошли больные, у которых нарушения речи и ВПФ проявлялись преимуществен­но по типу акустико-мнестической, амнестико-семантической афазии, то есть по «псевдовисочному» и «псевдотеменному» типу.

При сопоставлении нейропсихологичееких данных с ис­следованиями КТ диагностики были выявлены достаточно четкие корреляции между расположением очага поражения и наблюдающимся нейропсихологическим синдромом. Первой подгруппе больных соответствовала локализация очага пора­жения в передних капсулах лентикулярного ядра, белом веще­стве центральной извилины, переднем бедре внутренней кап­сулы. Во второй подгруппе очаг располагался в белом веществе височной доли, зрительном бугре, задних отделах лентикуляр­ного ядра.

Общая характеристика речевых нарушений при «подкорко­вой» «афазии».

Во всех подгруппах отмечались:

1. общая нестабильность, непостоянство выполнения раз­
личных видов деятельности, заданий (в том числе и речевых),
то есть флуктуативность проявления нарушений. Качество вы­-
полнения заданий чаще зависело от психической активности,
реже от степени сложности;

2. достаточно стойкие речевые нарушения.

В первой подгруппе (26 человек) выявлялись нарушения речи по типу комплексной динамической, эфферентной мо­торной афазии, возникающей вследствие нарушения мозгово­го кровообращения в бассейне левой средней мозговой арте­рии.

Для этой подгруппы больных характерны трудности вклю­чения и переключения в речевом высказывании: нарушения в спонтанном высказывании; вторичные нарушения програм­мирования и планирования высказывания. В отличие от пе­редних форм афазий (динамической и эфферентной моторной афазии) не наблюдались: «телеграфный» стиль, грубые дефек­ты кинетической стороны речи, отсутствовали эхолалии.

У больных первой подгруппы отмечались специфические, не наблюдающиеся при динамической и эфферентной мотор­ной афазиях нарушения: большое обилие персевераций, в том числе не характерных для корковых форм афазии —- «всплыва­ющих» или «реминисцирующих» (повторов из предыдущих за­даний), а также контаминации, состоящие из сплава персеверирующего слова и нового слова или его парафазии, импуль­сивность высказывания, зависимость качества высказывания от эмоциональной значимости темы.

Дефекты связного высказывания отмечались не столько в звене формирования замысла и построения программы, сколь­ко в недостаточной мотивации, речевой активности, в труд­ности развертывания программы во времени и перевода внут­ренней речи во внешний план.

При «истощении» (псевдоусталости) к речевым нарушени­ям присоединялись легкие конфабуляции, что также не харак­терно для корковых афазий.

Эти нарушения соответствовали клинической классифика­ции по «псевдолобному» типу.

Во второй подгруппе больных (14 человек) также отмеча­лась общая флуктуативность дефектов, на фоне которой были выявлены нарушения речи, подобные акустико-мнестической, амнестической, семантической афазиям, возникающие при поражении вертебро-базиллярной системы кровообращения. Для второй подгруппы больных были характерны: флуктуативные нарушения фонематического восприятия, нестабильное снижение объема слухоречевой памяти, редкое отчуждение смысла слова. Данные нарушения проявлялись флуктуативно на фоне истощения психической активности и отличались по характеру проявлений от корковых. В отличие от корковой амнестико-семантической афазии трудности понимания логико-грамматических структур и амнестические дефекты (вербаль­ные парафазии и т.д.) носили флуктуативный характер и при активации внимания и контроля подвергались хорошей коррек­ции.

Во второй подгруппе больных также наблюдались специфи­ческие нарушения речи, которые по характеру проявлений от­личались от корковых трудностью понимания речи в субъек­тивно ускоренном, как бы мгновенном, невнимательном для больных темпе при относительно сохранном фонематическом слухе, в «импульсивном» аграмматизме, в основе которого ле­жало нарушение активации, импульсивность высказывания, а также нарушение номинативной функции.

Все эти нарушения соответствовали клинической класси­фикации по «псевдовисочному» типу.

Сходные по характеру проявлений трудности наблюдались и в письме больных («всплывающие» неожиданные параграфии — на уровне графемы, контаминации на уровне слова, конфабуляторные вплетения на уровне фразы, трудности пере­вода плана высказывания, конфабуляции сюжетной линии на уровне текста). Данные нарушения ВПФ влияли и на специ­фику протекания счетных операций.

Таким образом, для «подкорковой» «афазии» характерен своеобразный синдром речевых нарушений, который не соот­ветствует ни одной из афазий, описанных А.Р. Лурия при по­ражении корковых отделов головного мозга.

Флуктуативная «подкорковая» дисфазия нередко сочетает­ся с другими речевыми нарушениями, возникающими при по­ражении глубинных структур, а именно: с нарушением голосообразования (афония, дисфония) на раннем этапе после ин­сульта (6 человек), нарушением артикуляции (разных видов и степени тяжести дизартрия — 21 человек), изменением темпа и ритмикомелодической стороны речи (чаще в сторону замедле­ния и реже — ускорения).

В связи с произведенным исследованием Т.А. Кучумовой особенностей нарушения и преодоления речевых расстройств при поражении I функционального блока мы считаем, что, следуя терминологии А.Р. Лурия, необходимо выявить первич­ную предпосылку этих специфических вариантов нарушения речи, их флуктуативность, обусловленную нарушением тону­са и бодрствования коры головного мозга, связанных прово­дящими путями с лобной и височно-теменной долями. В связи с чем мы вносим свое наименование этих речевых расстройств, а именно флуктуативная дисфазия, как результат наруше­ния активации коры головного мозга I функциональным бло­ком.

Подтверждение этого положения мы находим в одной из последних работ А.Р. Лурия «Основные проблемы нейролингвистики», где, рассматривая вопросы нарушения ВПФ при поражении I функционального блока, он пишет: «Нарушения речи, наблюдаемые при поражении глубинных структур мозга... бывают результатом общего снижения тонуса коры... Общая инактивность и быстрая истощаемость больных этой группы проявляются в одинаковой степени во всех видах дея­тельности — двигательной, речевой и интеллектуальной и на всех уровнях коммуникации». Эти речевые расстройства А.Р. Лурия называет «дисфазией» (стр. 58—59).

Итак, подробное описание дисфазии, проведенное Т.А. Ку­чумовой (1999—2000), несомненно, дополняет картину этих нарушений речи у больных, перенесших НМК в глубинных от­делах мозга.

 

 

СЕНСОМОТОРНАЯ АФАЗИЯ

 

И, наконец, следует сказать о весьма часто наблюдающейся при нарушениях мозгового кровообращения так называемой сенсомоторной афазии.

А. Р. Лурия в той же монографии «Основные проблемы нейролингвистики» приводит яркий пример сложного речевого расстройства при лобно-височном синдроме, иллюстриро­ванный описанием больного Her., у которого была сохранна артикуляторная сторона речи, но были признаки как динами­ческой, так и акустико-мнестической афазий. Такая картина речевого расстройства была вызвана огромной опухолью кпе­реди от премоторной области. Эта опухоль, кроме того, росла из субкортикальных отделов и уходила к основанию передних отделов височной области в сторону базальных узлов. Опухоль была частично удалена, часть опухоли, уходящая в глубину ви­сочной области, не была удалена. У больного был сохранен фонематический слух, но нарушена слухо-речевая память на серии слов, в связи с чем больной часто не понимал обращен­ной к нему речи, персеверировал слова из других серий слов. Через год больной скончался. «На вскрытии мозга была обна­ружена большая опухоль, замещающая почти всю височную долю...» (стр. 131).

В клинике сосудистых заболеваний головного мозга карти­на речевого расстройства при поражении лобно-височных от­делов наблюдается, как мы уже сказали, весьма часто, но она в отличие от «опухолевых» афазий стабильна и проявляется не столько в сочетании признаков динамической и акустико-мнестической афазии, а в грубой эфферентной моторной афа­зии, осложненной значительным нарушением понимания ре­чи. На раннем этапе после инсульта эта афазия проявляется как тотальная афазия. Примерно через 2—3 недели у больного появляется некоторая ситуативная активность, не характерная для динамической афазии, грубое нарушение всех видов уст­ной речи, со временем в результате логопедической работы восстанавливается возможность повторения отдельных слов, и при чрезвычайно усиленных, целенаправленных логопедичес­ких приемах работы начинает восстанавливаться «ядро» быто­вого лексикона. Очень существенно то, что эта область голов­ного мозга — устья левой средней мозговой артерии является той зоной перекрытия двух долей — лобной и височной, о ко­торой почему-то никто никогда не писал. А это существенно важно, так как в этой зоне перекрытия этих двух долей мозга расположены первичные поля речедвигательной и акустичес­кой функций, предваряющих начало понимания у ребенка «доречевого периода», то есть ребенка от 9 до 18—24 месяцев. Именно стимуляция речи на слух (Дай ножку! Дай ручку! Пой­дем гулять! и т.п.), вовлекающая звуковую имитацию и ответ­ную, еще диффузную «речевую» реакцию младенцев, и являет­ся базой будущего формирования вторичных полей II и III функциональных блоков.

В том, что это зона «перекрытия» заднелобной и передне-височной долей мозга, легко убедится, вглядевшись в цитоархитектоническую карту головного мозга (по Г.И. Полякову) (рис. 6, 7, 8).

Именно этот самый ранний, еще доречевой этап становле­ния речи являлся предметом изучения очень многих авторов, и прежде всего Г.Л. Розенгард-Пупко, Е.И. Исениной и др.

Поражение у больного, перенесшего инсульт в этой облас­ти головного мозга, приводит к сенсомоторной афазии сосу­дистого генеза, весьма подробно описанной Л.Г. Столяровой (1972), Ю.Я. Варакиным и М.Р. Лубенской (1985). М.Р. Лубенской разработана методика восстановления понимания при этой форме афазии.