I. Восстановительное лечение.

Задача – предупреждение психического дефекта. Ведущая роль принадлежит психофармакотерапии.

II. Реадаптация.

Задача – развитие адаптивных возможностей. Основная роль принадлежит психосоциальным методам Медикаменты применяются в качестве поддерживающей терапии.

III. Реабилитация.

Задача – восстановление больного в правах, доболезненных отношениях. Ведущая роль социотерапевтических методов.

 

Виды психосоциальной реабилитации.

1. Терапия средой (комфорт в отделении, круг общения).

2. Терапия занятостью (не должно быть пассивного времяпрепровождения).

3. Культтерапия (арттерапия, библиотерапия, музыкотреапия, танцтерапия).

4. Лечебная физкультура.

5. Трудотерапия (ЛПМ, отделенческая).

6. Промышленная реабилитация.

 

ЛЕКЦИЯ 16.

ЭКСПЕРТИЗЫ В ПСИХИАТРИИ.

1. ВОЕННО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА.

Определяет годность к военной службе. Проводится в соответствии с:

1. «Положением о военно-врачебной экспертизе», которое утверждено Постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123 и вступило в силу 1 июня 2003 года;

2. Инструкцией о порядке проведения ВВЭ в ВС РФ, 2004 г.

 

Оценка состояния здоровья проводится ВВК и ВЛК. В состав ВВК входят 7 обязательных специалистов, в т.ч. психиатр (с 1979 года). Осмотр юношей проводится в 15 и в 18 лет. Если специалисты ВВК не могут самостоятельно решить вопрос о годности к военной службе, то призывник направляется на амбулаторную или стационарную военно-врачебную экспертизу. Направление на ВВЭ является обязательным!

При проведении экспертизы врачи руководствуются Приложением к Положению о ВВЭ (расписанием болезней). Оно представляет собой перечень всех болезней, являющихся противопоказанием к военной службе. Этот список разбит на группы, внутри каждой группы есть пронумерованные подгруппы – статьи. Группа психических расстройств включает статьи №№ 14-20. Расписание болезней представлено в виде таблицы, в строках которой – статьи, а в столбцах – категории военнослужащих.

Группы психических расстройств:

Статья 14 – органические ПР

Статья 15 – эндогенные психозы

Статья 16 – симптоматические психозы (соматогенные, инфекционные)

Статья 17 – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (реактивные состояния)

Статья 18 – расстройства личности

Статья 19 – психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением ПАВ

Статья 20 – умственная отсталость

У каждой статьи, кроме 15, есть буквы «а», «б» или «а», «б», «в», «г», которые обозначают тяжесть состояния. Наиболее тяжелое состояние обозначается буквой «а».

Категории военнослужащих:

I - идущие на приписку и призыв

II – проходящие службу по призыву

III – проходящие службу по контракту

IV – спецвойска (подводники)

 

Комиссия проводит обследование, ставит диагноз, формулируя его в соответствии с Положением. Экспертное заключение составляется с учетом категории военнослужащих и диагноза. Варианты решений:

А – годен без всяких ограничений

Б – годен с незначительными ограничениями

В – ограниченно годен (в военное время)

Г – временно не годен (предоставляется отсрочка на лечение на 6-12 месяцев)

Д – не годен к военной службе.

Для психически больных в основном предусмотрены заключения В и Д.

 

2. СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА (СПЭ)

Ее проведение осуществляют врачи особой специальности: врач – судебный эксперт. Регламентируется Законом РФ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ».

Задачи СПЭ:

- в уголовном процессе:

1) оградить невменяемого от уголовной ответственности;

2) не дать уклониться от ответственности вменяемому;

3) предотвратить повторные ООД психически больных;

- в гражданском процессе:

1) определить психическое состояние истцов и ответчиков, а также лиц, в отношении которых решается вопрос о лишении дееспособности.

Экспертные судебно-психиатрические экспертные учреждения находятся в ведомственном подчинении Министерству здравоохранения РФ.

СПЭ проводится при возникновении сомнений в психическом здоровье обвиняемого, свидетеля, потерпевшего (в гражданском процессе – истец и ответчик). Назначается по постановлению органов следствия (следователь, дознаватель, прокурор) или по определению суда. Ходатайствовать о назначении СПЭ могут все участники процесса: сам обвиняемый, потерпевший, их родственники, адвокат, истцы и ответчики.

Основаниями для возникновения сомнений в психической полноценности испытуемого являются:

- особенности совершения преступления (немотивированность, особая жестокость, серийность);

- сведения о том, что человек страдает психическим расстройством, (находится под диспансерным наблюдением, получал лечение в психиатрической больнице);

- признавался негодным к службе в армии по психическому заболеванию;

- сведения об обучении в специальных учреждениях;

- наличие суицидальных попыток в прошлом;

- перенесенные в прошлом заболевания головного мозга, сопровождавшиеся психическими нарушениями или приведшие к нарушениям трудоспособности или к ухудшению успеваемости в учебе;

- странности в поведении: до совершения преступления, в камере СИЗО, на допросе, на судебном заседании (нелепые ответы, самооговоры, оговоры, патологическое мышление, неадекватные эмоциональные реакции, бредовое поведение);

- отношение к совершенному преступлению.

Обычно на разрешение экспертов ставят следующие вопросы:

1) страдает ли испытуемый психическим расстройством и каким?

2) в каком состоянии он находился в момент совершения преступления, мог ли он осознавать фактический характер своих действий и руководить ими?

3) в каком состоянии он находится в данный момент и может ли предстать перед судом и отбывать наказание, нуждается ли в назначении принудительного лечения?

При проведении СПЭ в распоряжение экспертов поступают материалы уголовного или гражданского дела, а также приобщенная к нему медицинская документация. Оценивается также информация, сообщаемая подэкспертным в ходе экспертизы. На подэкспертного ведется история болезни (амбулаторная карта).

СПЭ может быть единоличной или комиссионной (не менее 2 человек). В зависимости от места проведения СПЭ могут быть: амбулаторными (85%), стационарными (10%), в кабинете следователя, в зале суда. Отдельно выделяют заочные и посмертные экспертизы.

При амбулаторной СПЭ проводится однократный осмотр комиссией врачей. Преимущество – кратковременность, недостаток – ограниченные возможности. Применяется в простых случаях, а в сложных (необходимость клинического наблюдения для уточнения диагноза, определения тяжести состояния, проведения специальных исследований) испытуемый направляется на стационарную СПЭ. Стационарная СПЭ проводится в специальном отделении и на нее отводится 30 дней.

По результатам обследования составляется Заключение эксперта / комиссии экспертов, в котором даются ответы на поставленные вопросы.

Заключение СПЭ не является обязательным для суда, он может его принять или отвергнуть; направить подэкспертного на дополнительную или повторную СПЭ.

 

Невменяемость.

Важнейшей задачей СПЭ, проводимых по уголовным делам, является выявление психических расстройств, обусловливающих невменяемость подэкспертного. Дело в том, что лица, признанные невменяемыми, освобождаются от уголовной ответственности. Хотя решение о вменяемости / невменяемости принимает исключительно суд, эксперты в своем заключении обосновывают наличие / отсутствие у обвиняемого способности осознавать свои действия и руководить ими, что и является предпосылкой для последующего решения судьи.

Формула невменяемости представлена в ст. 21 УК РФ.

«Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое в момент совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического ПР, временного ПР, слабоумия либо иного болезненного состояния психики». Лица, совершившие преступления в состоянии невменяемости освобождаются от уголовной ответственности и им может быть назначено судом принудительное лечение.

Т.о., формула невменяемости включает в себя 2 критерия: медицинский и юридический.

Медицинский критерий. Представляет собой перечень возможных психических расстройств (4 признака):

- хроническое ПР (шизофрения, аффективные расстройства, пресенильные психозы, эпилепсия и пр.);

- временное психическое расстройство (болезные состояния, оканчивающиеся полным выздоровлением – патологический аффект, патологическое опьянение, нарушения сознания вследствие экзогенных вредностей);

- слабоумие (деменции и олигофрении);

- иные болезненные состояния психики (например, психопатии).

Юридический критерий. Характеризует тяжесть психических нарушений, так как один факт наличия психического заболевания еще не говорит о невменяемости испытуемого. Испытуемый должен сознавать общественную опасность своего поступка, чтобы быть вменяемым.

Юридический критерий сформулирован как невозможность «отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими», т.е. складывается из двух признаков: интеллектуального (невозмож­ность отдавать себе отчет в своих действиях) и волевого (невозможность руководить своими действиями).

Деяние, совершенное в состоянии невменяемости, не является преступлением, а представляет собой общественно опасное действие психически больного. Поэтому такое лицо не подлежит наказанию, и к нему можно применить лишь принудительные меры медицинскогохарактера (принудительное лечение). Данное решение выносится судом на основании заключения экспертов.

В РФ существует 4 вида принудительного лечения (ПЛ):

1) амбулаторное принудительное лечение;

2) ПЛ в психиатрическом стационаре общего типа;

3) ПЛ в психиатрическом стационаре специализированного типа;

4) ПЛ в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Освидетельствование больных, находящихся на принудительном лечении осуществляется 1 раз в 6 мес., но определенных сроков длительности не существует. Длительность принудительного лечения определяется только степенью достигнутого улучшения психического состояния.

Принудительное лечение назначается, продлевается (со сменой и без смены его вида) и отменяется только решением суда. При этом назначается оно с учетом рекомендаций экспертов, изложенных в Заключении, а продлевается и отменяется – на основании решения комиссии врачей (акта освидетельствования), осуществляющих ПЛ.

Экспертиза свидетелей и потерпевших.

На свидетельских показаниях часто основывается обвинение и приговор. Поэтому очень важна оценка их достоверности.

Свидетелями и потерпевшими могут быть психические больные люди. В таких случаях работники суда и следствия прибегают к медицинской оценке психического состояния этих лиц и способности их давать показания.

Вопрос о достоверности показаний лежит вне компетенции психиатров. Эксперт может оценить только состояние психики человека и влияние психического расстройства на способность правильно воспринимать обстоятельства, имеющие отношения для дела, и давать о них показания.

Показания психически больных могут отражать их патологические переживания, могут быть бредовым истолкованием событий, могут иметь искажения из-за повышенной внушаемости, нарушений памяти, интеллекта. Показания могут носить характер оговора и самооговора вследствие психических нарушений.

СПЭ в гражданском процессе.

Основная цель – определение дееспособности. Дееспособный человек понимает значение своих действий и может разумно руководить ими. Однако дееспособность может нарушаться вследствие психической болезни или слабоумия.

Вопросы, подлежащие рассмотрению в гражданском процессе:

- признание больного недееспособным и установление над ним опеки;

- оспаривание гражданских сделок (купля-продажа, обмен, дарение, составление завещания);

- иск о возмещении причиненного материального вреда (затопление соседей, пожар);

- признание брака недействительным;

- оспаривание способности и права больного воспитывать детей.

 

3. ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ.

Задача – определение профессиональной трудоспособности, временной или постоянной нетрудоспособности.

Основанием для проведения МСЭ является Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2011 г. № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности…».

Нетрудоспособность бывает временной и постоянной. В первом случае выписывается листок нетрудоспособности или справка установленной формы. Правом на выдачу ЛН обладают лечащие врачи медицинских учреждений всех форм собственности (при наличии лицензии). ЛН выдается врачом на 10 дней и может единолично продлеваться на срок до 15 дней. Если на лечение требуется время более 15 дней, то вопрос о продлении решает ВК, которая может продлить его до 10 месяцев, а в некоторых случаях (туберкулез, восстановительные операции) – до 12 месяцев. Если прогноз заболевания неблагоприятен, то ЛН выдается на 4 мес., а затем (при необходимости) больной направляется на МСЭ.

При неблагоприятном прогнозе заболевания ставится вопрос о стойкой нетрудоспособности – инвалидности. Этих пациентов направляют на МСЭК, которая решает вопрос о группе инвалидности.

I группа – нуждаются в постоянном постороннем уходе и надзоре.Кататоническая форма шизофрении, глубокая умственная отсталость (идиотия), болезнь Пика, болезнь Альцгеймера.

II группа – полная утрата трудоспособности, но больной может себя обслуживать. Параноидная шизофрения, выраженная умственная отсталость (имбецильность), эпилепсия с частыми припадками и выраженными изменениями личности.

III группа – больной сохраняет способность выполнять низкоквалифицированный труд. Аффективные расстройства с частыми обострениями, эпилепсия с редкими припадками, легкая умственная отсталость (дебильность).

Группа инвалидности определяется сроком на 1 год и если через 2-3 года состояние не изменяется, то она определяется пожизненно.

 

ЛЕКЦИЯ 17.