Неврозы и основы психотерапии.

1. НЕВРОЗЫ - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ.

Общая распространенность невротических расстройств по данным ВОЗ составляет 3-21%, при этом средняя распространенность в индустриальных странах – 5-15%. У сельского населения неврозы встречаются в 100 раз реже, чем у городского. Неврозами в 2,5 раза чаще страдают женщины, чем мужчины. Самым распространенным неврозом является неврастения.

Невроз – психогенное психическое расстройство, которое характеризуется следующими признаками:

1. отсутствием психотических симптомов (пограничное психическое заболевание);

2. парциальностью нарушений с преобладанием эмоциональных и соматовегетативных расстройств;

3. функциональной природой и принципиальной обратимостью нарушений;

4. критическим отношением к имеющимся расстройствам.

Существуют 3 классических формы неврозов:

1. неврастения;

2. невроз навязчивости;

3. истерия.

2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ НЕВРОЗОВ.

В этиологии и патогенезе можно выделить следующие факторы:

1. Психотравмирующая ситуация;

2. Особенности личности;

3. Невротический (внутренний) конфликт.

1) Психотравмирующие ситуации отличаются хроническим характером и делятся на 2 группы (В.Я. Семке): поверхностные (фасадные) и глубинные.

Фасадные ситуации тесно связаны с жалобами пациента и его переживаниями в настоящее время. К ним относятся:

а) конфликты в семье;

б) социальные конфликты;

в) низкое материальное положение и возникающие в связи с этим трудности;

г) производственные конфликты;

д) проблемы со здоровьем своим или близких родственников.

Глубинные психотравмирующие ситуации имели место в прошлом, но они изменили жизненный стереотип и сохранили свою актуальность до настоящего времени:

а) перенесенные в прошлом травмы, операции, тяжелые заболевания, послужившие основой психотравмирующих переживаний;

б) психические травмы детского возраста;

в) утраты.

Условием травматичности ситуации является нарушение ею особо значимых отношений личности и неспособность в данных условиях самостоятельно выйти из нее.

По внутреннему содержанию патогенными являются ситуации:

а) порождающие неопределенность положения;

б) несущие угрозу для будущего;

в) требующие принятия трудных альтернативных решений;

г) ситуации фрустрации (блокирующие важную потребность).

2) Особенности личности. Предрасполагающим к неврозу являются наличие астенических черт в характере (неврастения), истерических (истерия) и психастенических (невроз навязчивости).Кроме того, основополагающим фактором является наличие внутренне противоречивой структуры личности, предрасполагающей к возникновению невротического конфликта.

3 ) Невротический (внутренний) конфликт – это столкновение между равными по силе, но противоположно направленными потребностями, влечениями. Невротический конфликт не осознается пациентом, так как одна из его сторон (потребность, влечение) вытеснена из сознания в связи с тем, что является для него «запретной» или разрушающей самооценку. Нежелательная потребность блокируется или искажается до неузнаваемости путем включения механизмов психологической защиты. Внутренний конфликт препятствует адекватной оценке психотравмирующей ситуации и выходу из нее в связи с противоречивым к ней отношением.

Виды невротического конфликта по В.Н. Мясищеву:

1. Неврастенический конфликт – противоречие между возможностями личности и ее завышенными требованиями к себе, ее стремлениями: «я не имею достаточно сил, но хочу». Характерен для неврастении.

2. Обсессивно-психастенический тип конфликта – противоречие между желанием и долгом, между влечениями и моральными принципами: «я не могу решиться, но хочу». Встречается при неврозе навязчивости.

3. Истерический конфликт – противоречие между завышенными притязаниями личности на признание, исключительность и действительностью, которую не может подчинить своим требованиям: «я не имею права, но хочу». Такой тип конфликта характерен для истерического невроза.

3. НЕВРАСТЕНИЯ

Характеризуется астеническим синдромом, эмоциональными нарушениями и соматовегетативными расстройствами.

Астенический синдром проявляется в жалобах на повышенную утомляемость, забывчивость, неспособность сосредоточиться,снижение интеллектуальной работоспособности, слабость. При этом отмечается острая реакция на свою несостоятельность и попытки удвоить усилия, которые не приводят к успеху. Отдых не приносит облегчения. При этом может быть излишняя суетливость, хлопотливость.

Эмоциональные нарушения выражаются в раздражительности, недовольстве окружающими. Вспышки раздражения нередко заканчиваются слезами, осуждением себя за несдержанность.Характерны эмоциональное напряжение, тревожность. Настроение отличается выраженной лабильностью. По мере ухудшения состояния нарастает сниженный фон настроения, подавленность, адинамия.

Соматовегетативные расстройства. Отмечаются головные боли давящего характера («каска», «обруч» неврастеника), тяжесть в голове, чувство ее «несвежести», сердцебиения, неприятные ощущения в сердце, колебания артериального давления,иногда возникающее чувство нехватки воздуха. Наблюдаются снижение аппетита, чувство дискомфорта со стороны ЖКТ, чувство жара или зябкость, потливость. Встречаются сексуальные нарушения. Характерны разнообразные нарушения сна (затрудненное засыпание, поверхностный сон, частые пробуждения). Сон не улучшает состояние, после него возникает чувство разбитости, сонливость в дневное время.

Неврастения имеет 3 стадии:

1) гиперстеническая с преобладанием повышенной возбудимости;

2) раздражительной слабости – сочетание возбудимости с истощаемостью;

3) гипостеническая с преобладанием явлений истощаемости.

4. НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВОСТИ

Характеризуется тревожно-фобическим (более частый) и обсессивно-компульсивным синдромами.

Тревожно-фобический синдром наиболее часто представлен сочетанием панических расстройств, агорафобии и ипохондрических фобий.

Паническим расстройством называются внезапно возникающие приступы паники, острой тревоги, сочетающиеся со страхом смерти во время приступа, массивными вегетативными расстройствами по типу «вегетативной бури». Кроме этого отмечаются связанные с приступами страхи сойти с ума, потерять сознание или контроль над собой, кардиофобия, а также страх повторения приступа. Часто присоединяется агорафобия.

Агорафобия выражается не только в страхе открытых пространств, но и близких к ним ситуаций - улицы, скоплений народа, общественных мест. В этом случае у больного возникает страх, что возникнет «приступ», станет «плохо», и он не успеетбыстро вернуться в безопасное место (домой). Такие больные бояться выходить из дома или удаляться от него, заходить в магазины, посещать театры, ездить в транспорте. Для них характерен тревожный фон настроения, различные опасения, связанные с состоянием здоровья.

Проявлениями тревожно-фобического синдрома могут быть изолированные фобии, связанные с определенными ситуациями: клаустрофобия, акрофобия, гипсофобия, канцерофобия, страх венерических заболеваний, лечения у зубного врача, спидофобия, радиофобия, страх определенных животных и др.

Тревожно-фобический синдром в подростково-юношеском возрасте может выражаться в социальных фобиях – страхе привлечь к себе нежелательное внимание – эрейтофобия, логофобия, страх еды на людях, общения с противоположным полом.

Обсессивно-компульсивный синдром выражается в наличии различных навязчивых мыслей (обсессий) – навязивых воспоминаний, сомнений, овладевающих представлений, контрастных навязчивостей, навязчивого счета, мудрствования и др.

Другим проявлением обсессивно-компульсивного синдрома являются навязчивые действия (компульсивные действия) в виде ритуалов, призванных снизить тревогу и страх, - мытье рук, расставление предметов в определенном порядке, повторениеопределенных действий и др. Ритуалы могут занимать несколько часов.

5. ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ

Истерический невроз отличается разнообразной клинической картиной, которая может напоминать различные заболевания, поэтому истерию называют «великой симулянткой». При этом характерна «условная желательность симптома», который позволяет решать психологические проблемы пациента через «бегство в болезнь». Имеющиеся проблемы отрицаются, все списывается на заболевание. Вторичная выгода от имеющегося заболевания лежит в основе двойственного отношения к нему: больные «любят лечиться, но не любят поправляться», просят излечить их, но при этом не тяготятся симптоматикой и не стремятся к выздоровлению («прекрасное равнодушие» П. Жане). Поведение больных может напоминать симулятивное, однако оно не носит сознательно целевого характера, а является проявлением бессознательных защитных механизмов.

Симптомы заболевания называются диссоциативными или конверсионными симптомами. Они нередко предъявляются в демонстративной форме с оттенком наигранности и театральности. Их можно разделить на 4 группы: психические, двигательные, сенсорные и соматовегетативные расстройства.

1) Психические расстройства.

Могут быть различные неврозоподобные синдромы: астенический, фобический, ипохондрический, депрессивный. Они характеризуются зависимостью от ситуации, стремлением подчеркнуть тяжесть своего состояния, обвинитьокружающих при ухудшении.

Также могут наблюдаться «малые истерические припадки» («истерики») в виде насильственного хохота, плача, состояния «дурноты», «обморока», «сердечного приступа», «гипертонического криза», приступа «удушья», «мигрени». Онивозникают в психотравмирующей ситуации, носят манипулятивный характер.

Кроме того могут отмечаться истерические галлюцинации, амнезии, трансы и фуги, сомнамбулизм.

2) Двигательные расстройства.

К ним относятся истерический судорожный припадок, протекающий с тоническими и клоническими судорогами, но в отличие от эпилептического он носит демонстративный характер, нет типичнойфазности, выключения сознания.

Может наблюдаться ознобоподобный гиперкинез (истерическая «трясучка»), парезы и параличи конечностей, астазия-абазия, гиперкинезы, тремор, тики, контрактуры (истерическая кривошея, писчий спазм), блефароспазм, заикание, афония, мутизм.

3) Сенсорные расстройства.

К ним относятся кожные гиперестезия и анестезия, истерические боли разнообразного характера и локализации (не снимаются анальгетиками), нарушения со стороны органов чувств (истерическая слепота и глухота).

4) Соматовегетативные расстройства.

Могут иметь любой характер. Наиболее яркими являются нарушения глотания (пилороспазм), рвота, икота, одышка, псевдостенокардия, псевдоастма, истерическая беременность, задержка мочи и др.

6. ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЗОВ

Патогенетическим методом является психотерапия, направленная на разрешение невротического конфликта; медикаментозная терапия является вспомогательной и носит симптоматический характер.

7. ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ

«Психотерапия» (psyche – душа и therapeia – забота, уход, лечение) -«исцеление душой» или «лечение души».

Психотерапия – система направленного психологического воздействия на индивида, а через психику – на весь организм и поведение. Воздействие может быть вербальным и невербальным. Лечебный эффект психотерапии достигается информацией и эмоциональным зарядом, который она несет.

Основными моделями психотерапии являются медицинская и психологическая.

В медицинской модели психотерапия делится на общую и специальную.

Общая психотерапия – метод, которым должен владеть каждый врач; она не требует специальной подготовки. Она включает в себя:

1. Организация охранительного режима лечебного учреждения, создание психотерапевтической атмосферы (лечебное учреждение начинается с регистратуры или приемного покоя; тишина, запахи, чистота, эстетическое оформление; дифференцированное содержание больных по состоянию, вынесенная зона отдыха; условия для встреч с родственниками, прогулок; проведение вечеров отдыха, кино, концерты и т.п.).

2. Индивидуальный подход к больному с учетом его личностных особенностей (найти контакт, создать доверительные отношения, поселить уверенность в выздоровлении, сформировать адекватное отношение к болезни).

3. Профилактика ятрогений (следить за своими жестами, мимикой, словами; осторожно предоставлять информацию о заболевании, его причинах, прогнозе).

4. Обучение личному психогигиеническому режиму (режим труда и отдыха – активный,щадящий, количество часов для сна, просмотраТВ, компьютера и т.д.; режим питания, психогигиенические аспекты супружеских отношений).

 

Специальная психотерапия - метод лечения, поэтому осуществляется врачом, имеющим специальную подготовку в области психотерапии. Отдельная медицинская специальность наряду с психиатрией и наркологией.

Предмет воздействия – психопатологические симптомы и синдромы (обычно пограничного уровня), болезненные личностные аномалии.

Цель – купирование болезненных проявлений.

Психологическая модель психотерапии - направление деятельности практического психолога. Она не требует обязательного медицинского образования. При этом под психотерапией следует понимать «оказание психологической помощи здоровым людям (клиентам) в ситуациях различного рода психологических затруднений, а также в случае потребности улучшить качество собственной жизни».

Психотерапия применяется, как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами лечения.

Показания к психотерапии:

· неврозы, реактивные состояния, психопатии;

· сексуальные расстройства;

· психосоматические заболевания;

· соматические заболевания (коррекция неправильных реакций личности на болезнь);

· наркологические заболевания;

· психозы в период ремиссии или вялого течения.

Противопоказания к психотерапии: острый психоз.

Методы психотерапии отличаются разнообразием.

Выбор метода определяется:

1) Личностными особенностями пациента;

2) Психологическими механизмами заболевания;

3) Видом заболевания и этапом его течения.

Используемые методы во многом определяются тем, в какой парадигме работает психотерапевт. Можно выделить 3 основных направления, которые базируются на различных теоретических представлениях о личности и ее механизмах.

1. Психоаналитическое (психодинамическое) направление.

Причина невроза– конфликт между требованиями подсознания и социальными запретами (Ид ßàСуперэго). Симптом невроза – результат вытеснения запрещенных желаний – сексуальных, агрессивных.

Цель психотерапии – осознание бессознательного конфликта (инсайт), что ведет к ликвидации симптома вследствие разрядки напряжения (катарсиса). Основным представителем является психоанализ.

2. Поведенческое (бихевиористское) направление.

С позиций этого подхода личность – это поведение. Симптом невроза – это дезадаптивное поведение. Нет патологического поведения – нет невроза. В этом смысле поведенческая психотерапия является симптоматической. Причины дезадаптивного поведения – неправильное научение. Вылечить невроз – значит переучить больного, научить адаптивным формам поведения. Это достигается положительным подкреплением желательного поведения и отрицательным подкреплением нежелательного.