Динамика восстановления речевой функции

Динамика восстановления речевой функции зависит как от фор­мы афазии, нейродинамических факторов работы мозга в целом, ин­теллектуально-характерологических особенностей больного, так и от организации восстановительного обучения: контакт с больным, дози­ровка логопедической нагрузки, адекватность логопедических прие­мов работы и т.д. Коме того, имеет значение этап заболевания. В на­стоящих методических рекомендациях приведены описания типовых результатов восстановления речевой функции у больных с разными формами афазии на трех этапах восстановительного обучения.

АФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Результаты первого этапа обучения

В результате работы, как правило, удается затормозить речевой эмбол, если он имел место. Появляются адекватные ситуации, высо-

Часть II ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕРЕЧЕВЫХ ФУНКЦИЙ

С одной стороны, в основе формирования речевой функции ле­жит разнообразная предметная и символическая деятельность чело- I века, с другой — овладение видами неречевой деятельности требует участия речи.

Взаимоотношение нарушения речевой деятельности (афазии) и j неречевых функций (агнозии, апраксии) может быть двояким:

1. Расстройства неречевой функции могут лежать в основе той
или иной формы афазии. Так, например, оральная апраксия обу­
словливает синдром моторной афазии, а нарушение сложных форм
симультанного синтеза — семантическую афазию.

2. Расстройства неречевых функций могут выступать самостоя- ]
тельно или в качестве сочетающихся с афазией, т.е. быть в рядопо- ]
ложенных, а не причинно-следственных отношениях. Их наличие в 1
синдроме определяется размером и местом положения очага.

Поэтому при определенной форме афазии одни неречевые рас- стройства являются закономерными, другие— нет (при условии, I что у больного нет другого очага, не связанного с тем, который вы- I звал афазию). Так, расстройства конструктивно-пространственной деятельности или нарушения схемы тела закономерно сочетаются с 1 афферентной моторной афазией ввиду близости мозговых зон, от- ветственных за их реализацию, и при этом не типичны, например, \ для динамической афазии. Или: первичная акалькулия чаще всего сочетается с семантической и реже — с моторными афазиями.

В работе описаны расстройства неречевых функций, наиболее J часто сочетающихся с той или иной формой афазии, а также основ- I ные принципы их преодоления. Кроме того, рассматриваются соци- ] ально-психологические аспекты использования определенных ви- I дов неречевой деятельности. В частности, раскрываются основные ] задачи и содержание занятий, на которых неречевая деятельность 1 используется в конечном счете для наиболее полной социальной I адаптации больных. Оригинальными, не описанными ранее, видами ] этих занятий являются те, которые рассчитаны на использованием предметно-практической деятельности, а также средств невербаль- 1 ной коммуникации. Эти виды работы учитывают тесную связь вер- ] бально-невербальных взаимоотношений в структуре высшей психи- ] ческой деятельности человека, а также демонстрируют стимули- j рующее влияние невербальной деятельности на речевую функцию. I Материал излагается в соответствии с широко известными пред- j ставлениями отечественной и зарубежной нейропсихологии, в част- 1

ности, с теоретическими концепциями А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьева, Е.П. Кок, С.Ф. Семенова, F. Silverman, G. Gianotti и др.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ НАРУШЕНИЙ НЕРЕЧЕВЫХ ФУНКЦИЙ

Агнозии (зрительные, слуховые, тактильные)

Зрительные агнозии.

Зрительное восприятие является основным каналом, по которо­му человек получает информацию об окружающем мире. Как и все психические процессы человека зрительное восприятие— прижиз­ненно формируемый активный процесс. В основе зрительной перцеп­ции лежит рефлекторный акт, содержащий афферентные и эффе­рентные звенья. Сформированное восприятие обладает свойствами произвольности, избирательности, предметности, константности, категориальности. Общий принцип работы зрительной системы со­стоит в симультанности анализа и синтеза зрительной информации.

Выделено несколько основных форм зрительного восприятия: предмет, пространство, движение, цвет, символ.

Зрительные агнозии характеризуются нарушением опознания объектов и изображений действительности, воспринимаемых зри­тельно при отсутствии элементарных расстройств зрения. Зритель­ные агнозии являются следствием поражения коркового звена зри­тельного анализатора, преимущественно 18 и 19 полей по Бродма-ну, чаще нарушения в зрительном восприятии обнаруживаются при двусторонних, но иногда и односторонних поражениях височно-затылочных и теменно-затылочных зон мозга.

Наличие различных видов нарушений зрительного гнозиса сви­детельствует о высоко дифференцированном представительстве в зрительной коре различных классов зрительных образов.

В соответствии с формами зрительного восприятия клиниче­ские наблюдения позволили выделить следующие виды зритель­ных агнозий:

а) предметная агнозия;

б) оптико-постранственная агнозия (апрактогнозия);

в) буквенная и цифровая агнозия;

г) агнозия на цвета;

д) агнозия на лица.

Предметная агнозия

Этот вид агнозии характеризуется нарушением узнавания предметов или их изображений, В основе лежат дефекты опознания

формы, контуров предмета. Как правило, предметная агнозия воз- 1 никает при двусторонних поражениях височно-затылочных отделов ] мозга, однако может быть вызвана и односторонним поражением 1 правого или левого полушария.

Двусторонние очаги обусловливают серьезные расстройства предметного гнозиса, больные не узнают даже простых изображе­ний обиходных предметов, путают сходные изображения.

При односторонних височно-затылочных очагах, расположен­ных в правом полушарии, дефекты опознания предметных изобра- | жениЙ проявляются в основном в:

— фрагментарности восприятия образа;

— тенденции к дополнению образа до целого по догадке;

— неспособности выделить индивидуальные характеристики, 1
присущие непосредственно данному, конкретному предмету.

При односторонних очагах, расположенных в задневисочных 1 отделах левого полушария, больные не распознают предметы, изо- J браженные стилизованно, перечеркнутые и наложенные друг на | друга предметы. В целом характер расстройств сходен с правопо-1 лушарными, но, как правило, симптомы нарушений выражены мяг- j че, зачастую необходимы специальные экспериментальные условия I для их выявления. Специфичными для левосторонних поражений являются трудности называния объектов, воспринимаемых оптиче- j ски, т.е. имеет место «оптическая предметная афазия» (по термино-,1 логии Е.П. Кок). Характерно, что называние тех же предметов, вое- | принимаемых не оптически, а тактильно, на ощупь, может не вызы­вать у больных соответствующих затруднений.

Вариантом оптико-гностических расстройств является симуль- J тайная агнозия (синдром Балинта). Этот вид расстройств характери- 1 зуется сужением объема восприятия до одного объекта. Больные I хорошо воспринимают отдельные предметы, но не в состоянии уви- I деть группу предметов, охватить ситуацию, изображенную на сю- I жетной картинке. Симультанная агнозия возникает при правополу- I тарном или двустороннем поражении затылочных систем мозга.

Оптико-пространственная агнозия

Функция оптико-пространственного гнозиса осуществляется бла- j годаря комплексному взаимодействию нескольких анализаторных сие- 1 тем (зрительной, слуховой, тактильной, вестибулярной). Пространст- 1 венными признаками зрительных изображений являются: величина, I удаленность, направленность, взаиморасположенность объектов.

Расстройства оптико-пространственной деятельности возника- I ют преимущественно при повреждении верхнетеменных и теменно- I

затылочных отделов коры левого или правого полушарий мозга. Особенно грубо указанные расстройства проявляются при симмет­ричных двусторонних очагах указанной локализации. А.Р. Лурия рассматривал о пти ко-пространстве иные нарушения как дефект син­теза информации различной модальности: зрительной, вестибуляр­ной, кинестетической. Как правило, оптико-пространственные на­рушения проявляются в осуществлении многих видов психической деятельности: двигательной, конструктивной, в вербально-логи-ческих операциях речи, в письме, счете. По характеру они различны в зависимости от стороны поражения мозга.

Левололушариые очаги приводят к нарушениям пространствен­но-ориентировочной деятельности, а именно к недостаточности:

— схематических представлений о пространственных соотно­
шениях объектов действительности (больные не в состоянии осу­
ществить поворот фигуры в пространстве, не ориентируются в гео­
графической карте, часах, пространственных играх и т.д.);

— обобщенного восприятия пространственных взаимоотноше­
ний предметов (больные не могут соотнести схематическое изобра­
жение конкретной пространственной ситуации с реальным изобра­
жением);

— различных видов конструктивной деятельности, рисования;

— схемы тела (аутотопоагнозш);

— называния и понимания слов, обозначающих пространствен­
ные взаимоотношения, предлогов с пространственным значени­
ем — «на», «в», «под», «над» и т.д., наречий типа «далеко», «сбоку»,
«внизу» и т.д. На основе этих вербальных трудностей возникает аг-
рамматизм, характерный для больных с семантической афазией
(подробнее см. описание речевых статусов в ч. I);

— идентификации и называния пальцев рук (пальцевая агнозия);

-— функций письма и чтения (в основе— дефект аналитико-синтетических, симультанно осуществляемых действий по звуко-буквенному анализу состава слова).

Правополушарные очаги значительно чаще, чем левополушар-ные, обусловливают:

— симультанную агнозию, при которой больные не способны
оценить смысл сюжетной картинки в связи с фрагментарностью
изображения пространственной ситуации, хотя узнавание отдель­
ных объектов, как правило, остается сохранным;

— нарушение опознания знакомой пространственной ситуации,
неспособность воспроизведения ее по памяти;

— нарушение схемы тела, когда больной не ориентируется в
расположении частей тела, воспринимает их искаженными по вели­
чине, диспропорциональными, особенно в контрлатеральной очагу

поражения левой половине тела. Как следствие нарушения схемы тела и ослабления зрительного контроля возникают трудности по- I строения движения в пространстве, т.е. апрактоагнозш, прояв­ляющаяся в распаде упроченных бытовых навыков.

Наиболее ярким и характерным симптомом оптико-пространст- I венных расстройств, возникающих при поражении правого полуша­рия мозга, является односторонняя пространственная агнозия (ОПА). Феномен игнорирования левой половины пространства при поражении правого полушария мозга возникает столь же часто, как и афазия при поражении левого полушария. Синдром ОПА возникает как результат суммы нескольких составляющих: нарушения схемы; тела, анозогнозии (...), пространственных и визуальных расстройств. В клиническом опыте синдром ОПА встречается часто представ­ленным полимодально (фиксированный синдром ОПА), но может проявляться и избирательно (редуцированный синдром ОПА).

Феномен фиксированной ОПА характеризуется тем, что боль- 1 ные не воспринимают зрительные, слуховые, тактильные стимулы, I исходящие из левой половины пространства. Редуцированный ва­риант расстройств может распространяться дифференцированно на I каждую из модальностей, испытывать частичную компенсацию за 1 счет сохранных модальностей. Редуцированный синдром наблюда- ' ется при повреждении преимущественно корковых зон больших j полушарий. Феномен фиксированной ОПА является следствием поражений как коры, так и глубинных подкорковых структур мозга. ]

Буквенная агнозия — это нарушение обобщенного восприятия и j называния букв, обусловленное очагом поражения, расположенным в височно-затылочных отделах левого, доминантного по речи по- 1 лушария. Больные с буквенной агнозией путают буквы по оптиче- J ской близости, по зеркальному расположению элементов букв и т.д. | На этой основе возникает первичная оптическая алексия с харак- \ терными для нее литеральными паралексиями, т.е. взаимозаменами сходных по графическому рисунку букв.

Буквенная агнозия может иметь место, хотя и редко, при суб- 1 доминантных височных поражениях. Она возникает здесь как след- \ ствие фрагментарности восприятия образов, в том числе и буквен- j ных. Так, буква «Н» может быть опознана как «М», буква «В» как j неверно представленная буква «Р» и т.д. Вместе с тем буквенную, агнозию, а следовательно и оптическую алексию можно отнести к I числу типично доминантных, т.е. левополушарных симптомов, в отличие, например, от агнозии на лица, которая является типичным; симптомом суб доминантных, правополушарных поражений. Анало­гичная структура нарушений лежит в основе расстройств цифрового I гнозиса.

 

Агнозия на лица (прозопагнозия)

Она представляет собой избирательное гностическое расстрой­ство, проявляющееся в трудностях опознания знакомых лиц. В от­дельных случаях при грубом проявлении дефекта больные не узна­ют своих близких, фотографии из семейного альбома, не могут представить, описать знакомое лицо, оценивают людей по случай­ным признакам (родинки, прическа и т.п.), а также по голосу, жес­тикуляции. В редких случаях больные с подобными нарушениями затрудняются в оценке мимики эмоций, выраженных на лице, а также видят их искаженными, в гримасе.

Агнозия на лица обусловлена очагом поражения височно-теменно-затылочных отделов правого, субдоминантного полуша­рия. Ее наличие в синдроме расстройств высших психических функций является важным диагностическим фактором при необхо­димости топической диагностики. Для исследования лицевого гно-зиса рекомендуется подбирать портреты широко известных, «зна­менитых» людей. Прозопагнозия часто сопровождается нарушени­ем топографической памяти, апракто-гностическими дефектами. Феномен остается недостаточно изученным. Разные авторы предла­гают неоднозначные гипотезы его объяснения (например, как част­ный вариант аутотопоагнозии, сенсибилизированный вариант пред­метной и симультанной агнозии, как непосредственный оптико-мнестический дефект).

Агнозия на цвета

Данный вид агнозии обусловлен поражением височно-затылоч­ных отделов как левого, доминантного, так и правого, субдоминант­ного, полушарий. Цветовая агнозия по доминантному типу характе­ризуется нарушением абстрактности, обобщенности при восприятии Цвета. На это впервые указал К. Гольдштейн, связав невозможность больных с агнозией на цвета и с сохранными интеллектуальными способностями в других видах высшей психической деятельности подбирать оттенки цвета для того, чтобы составить из них единую цветовую гамму. Однако, современные данные свидетельствуют не о глобальном снижении «категориальной установки» и обобщения при афазии, а о существовании специфически избирательного рас­стройства, сопровождающегося забыванием названий цветов.

В отличие от нарушений абстрактного, обобщенного воспри­ятия цвета при доминантных синдромах агнозия на цвета по субдо­минантному типу проявляется в элементарном неузнавании цветов, невозможности их идентификации. Нарушение восприятия цвета,

если оно обусловлено не периферическими дефектами цветоощу- 1 щения, является комплексом нескольких факторов: сенсорного, ре- I чевого, мнестического и собственно гностического.