и гностических функций, нарушенных по субдоминантному типу

Этот раздел восстановительного обучения предлагает включе­ние следующих видов работы:

• выработка умения непосредственной ориентации в окружаю­
щем. В качестве главной компенсаторной опоры здесь исполь­
зуется речь. Больному предлагается запомнить путь от палаты
до кабинета врача, от дома до поликлиники с помощью его
подробного словесного описания, оживляются в памяти извест- \
ные приемы ориентации на местности по солнцу, звездам, рас­
тительности и т.п.;

• восстановление способности к симультанному восприятию
пространственной ситуации. Так же, как и в предыдущем слу- |
чае, в качестве компенсаторной опоры используется речь.
Больному предъявляется текст, содержащий определенную
пространственную ситуацию, например: «Мама с сыном пошли
гулять. Мальчик убежал от мамы и спрятался за деревом. Мама
ищет мальчика». Рассматривая соответствующую иллюстра­
цию, больной, «подготовленный» текстом, старается воспри­
нять всю ситуацию целиком. На последующих этапах работы
фактор предварительной установки с помощью текста играет
все меньшую роль. Больному предъявляется, например, тот же 1
рисунок с лаконичной подписью «спрятался» или «где шалун?»,:
а затем — без всякой подписи. По мере восстановления способ-

ности к симультанному восприятию реальных пространствен­ных ситуаций, следует перейти к абстрактным ситуациям («крест под кругом», «круг над квадратом», «круг между тре­угольником и квадратом» и пр.);

• восстановление способности к симультанному восприятию
предмета:

— восприятие реальных предметов с привлечением различных
компенсаторных опор, например, ощупывания;

— восприятие рисованных изображений предметов, на кото­
рых специально выделены их дифференциальные признаки, на­
пример, у кружки ручка (в отличие от изображенного рядом ста­
кана без ручки);

• преодоление игнорирования правой стороны зрительных об­
разов:

— работа на листах, специально разделенных пополам жирной
чертой или с половинами разных цветов (левая — окрашенная, пра­
вая — белая);

— рисование или письмо с правой стороны листа с предвари­
тельной установкой на это;

— анализ изображений предметов имеющих симметричные
правую и левую стороны, например, человека, циферблата часов,
кастрюли и т.д.

• фиксация внимания больного на том, что обе стороны изо­
бражения идентичны:

— дорисовывание недостающих деталей изображений —
справа;

— верификация специально искаженных изображений, устра­
нение обнаруженных искажений;

• преодоление апраксии одевания: выполнение больными раз­
личных операций одевания с предварительным анализом дейст­
вия, их вербализацией; с рассматриванием соответствующих
схем. Сами операции одевания предъявляются по принципу «от
высокоавтоматизированных до выполняемых редко, т.е. мало­
привычных».

' М. К. Шохор-Троцкая

лингвистический анализ. Кроме того, А. Р. Лурия изуче­ны афазии исключительно у правшей. Афазии же у лев­шей или при парциальном левшестве ни А. Р. Лурия, ни его сотрудники не рассматривали. Если учитывать, что абсолютное правшество в нашем регионе наблюдается лишь у 40% населения, то становится очевидной одна из причин многообразия афазий.

Наши наблюдения за речью нескольких тысяч боль­ных с афазией, лечившихся и получивших консультатив­ную помощь в НИИ неврологии АМН СССР с 1956 по 1990 г., почти 35-летний опыт преодоления речевых рас­стройств у этой категории больных, так называемое омо­ложение инсульта и растущее число черепно-мозговых травм побудили нас передать свой опыт последующим поколениям афазиологов.

Автор, в полной мере используя системный нейропси-хологический методологический подход, предложенный А. Р. Лурия, попытался ответить на ряд неясных вопро­сов, возникающих при сравнении двух основных класси­фикаций афазий, а именно классификации Вернике— Лихтгейма и классификации А. Р. Лурия, не пренебрегая вопросами развития речи у ребенка и своеобразия ее на­рушений, что позволит лучше понять причины возникно­вения афазии у левшей.

Автор выражает большую благодарность академику РАМН проф. Н. В. Верещагину и проф. Ф. В. Бассину за содействие в написании монографии, а также сотрудни­кам третьего сосудистого восстановительного отделения НИИ неврологии РАМН Л. Г. Столяровой, А. С. Кады-кову за совместное обсуждение многих проблем афазио-логии и сбор материала.

Глава 1

РЕЧЬ И АФАЗИЯ (ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ И КЛИНИКА)

В настоящее время афазиология переживает очеред­ной этап своего развития в связи с появлением новых ме­тодов обследования больного. Многие из них, и прежде всего метод компьютерной томографии (КТ) мозга, под­тверждают правильность данных о месте поражения го­ловного мозга и форме афазии, полученных ранее сотня­ми патологоанатомов со времен Р. Р. Вгоса и К. Wernicke. Нейропсихологические методы исследования в свою оче­редь не только позволяют подтвердить, какие области мозга больного поражены, но и в известной степени оп­ределить прогноз восстановления нарушенных речевых функций под влиянием специальных логопедических за­нятий, а также объяснить, почему в некоторых случаях настойчивые попытки опытных логопедов-афазиологов преодолеть речевой недуг не дают желаемого результата.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ АФАЗИОЛОГИИ

Больные с обширными инфарктами доминантного полушария, распространяющимися на глубинные мозго­вые образования, нуждаются в длительных (в течение первых 1—2 лет) восстановительных занятиях (в стацио­наре и амбулаторно) в сочетании с повторными курсами нейротропной терапии (ноотропил, энцефабол и др.).

У больных с моторной афазией отмечалось значитель-

g,. М. К. Шохор-Троцкая

ное снижение РМК как в зоне Брока, так и в зоне Вернике (в последней в меньшей степени), хотя, по данным кли­нического и компьютерно-томографического исследова­ний, область Вернике не была поражена. По-видимому, это связано с тем, что при любой форме афазии речь стра­дает как целостная функция, а при моторной афазии сни­жается функциональная активность морфологически со­хранной области Вернике — коркового центра понима­ния речи. При моторной афазии у больных с умеренным и небольшим восстановлением речи показатели полушар-ного и регионарного мозгового кровотока в речевых об­ластях Брока и Вернике были значительно ниже, чем в группе больных со значительным восстановлением речи.

У больных с сенсомоторной афазией также обнаруже­но снижение регионального мозгового кровотока в об­ластях Брока и Вернике, но в отличие от больных с мо­торной афазией мозговой кровоток был снижен относи­тельно равномерно в обеих речевых зонах. Выявлено также существенное различие в снижении мозгового кровотока у больных со значительным и небольшим или умеренным восстановлением речи.

Проведенное исследование позволяет сделать вывод, что показатели РМК могут быть использованы в комплексе прогностических критериев восстановления речи при по­верхностно-глубоких и поверхностных инфарктах мозга.

Исследуя нарушения речи при поражении глубоких структур доминантного полушария головного мозга, Л. Г. Столярова и др. (1989) пришли к выводу об отсутст­вии четкой корреляции между локализацией очага пора­жения в области подкорковых структур, с одной стороны, и характером и тяжестью речевой патологии — с другой. Это позволяет предположить, что в основе вышеуказан­ных речевых расстройств лежит нарушение функцио-

речь и афазия _п

________ !--------------------------------------------------------------------- а_: У ^;

структуры и их связи как между собой, так и с корковыми речевыми областями, а не изолированное поражение тех или иных глубинных образований доминантного полуша­рия мозга. Вопрос о том, могут ли глубинные структуры мозга играть самостоятельную роль в развитии речевых расстройств, остается открытым. На основании получен­ных данных предполагается, что при поражении подкор­ковых структур доминантного полушария сохраняются значительные возможности восстановления речевых функ­ций.

Завершая на этом обзор современных работ по клини­ческим проблемам афазиологии, отметим следующее. Последние 50 лет в России прошли под знаком бурного развития нового направления афазиологии — нейропси­хологии, основателем и создателем которого является А. Р. Лурия. В последние десятилетия отечественная ней­ропсихология стала предметом многих зарубежных авто­ров и прежде всего американских. В США вышла трех­томная антология «Советская психология развития», не­однократно издавались труды А. Р. Лурия. Неудивительно то, что американский психолог С. Тульман (1981), назвав Л. С. Выготского Моцартом в психологии, а А. Р. Лурия — Бетховеном, пришел к следующему выводу: «Если амери­канцы не смогут создать достаточно сильную теорию, по­добную «историческому материализму», теорию, которая обладала бы столь же мощной интегрирующей силой, я думаю, что наши попытки будут обречены на расщепле­ние, разобщение». Такая высокая оценка отечественной психологии, опирающейся на учение о первичности ма­терии и вторичности психической деятельности человека, распространяется на нейропсихологию и совсем молодую науку нейролингвистику, позволяющие раскрыть слож­нейшие проблемы изучения высшей нервной деятельнос­ти. В связи с этим в следующем разделе мы кратко осве-

_1П М. К. Шохор-Троцкая

тим некоторые проблемы нейропсихологии, нейролин-гвистики, психологии детской речи, межполушарной асим­метрии и парциального и скрытого левшества, без кото­рых в настоящее время невозможно рассматривать мно­гие проблемы афазиологии.

УЧЕНИЕА. Р. ЛУРИЯ О ТРЕХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ БЛОКАХ МОЗГА

А. Р. Лурия внес существенный вклад в учение о роли трех функциональных блоков в речеобразовании. В работе «Функциональная организация мозга» (1978) он раскры­вает роль функциональных блоков мозга: 1) блока регуля­ции тонуса и бодрствования; 2) блока приема, переработ­ки и хранения информации, поступающей из внешнего мира; 3) блока программирования, регуляции и контроля психической деятельности.

Блок регуляции тонуса и бодрствования. Блок регуля­ции тонуса и бодрствования (подкорковые отделы, рети­кулярная формация, таламус, гипоталамус) обеспечивает максимальный тонус коры, необходимый для осущест­вления организованной, целенаправленной деятельнос­ти. И. П. Павлову принадлежит не только заслуга описа­ния роли этого блока. Он показал, что процессы возбуж­дения, протекающие в бодрствующей коре, подчиняются «закону силы»,согласно которому каждое сильное раз­дражение вызывает сильную, а каждое слабое — слабую реакцию. В тормозных, или «фазовых», состояниях дей­ствие «закона силы» нарушается, вследствие чего слабые раздражители либо уравниваются с сильными по интен­сивности, либо даже превосходят их, либо вообще пере­стают вызывать какие бы то ни было ответы. В случае сни­жения тонуса коры даже при соматических заболеваниях нарушается нормальное соотношение возбудительных и

речь и афазия, -₁

______________ .------------------------------------------------------ i — - — I I

тормозных процессов, необходимых для нормального про­текания психической деятельности.

Планы, перспективы, программы деятельности чело­века, направленные на достижение определенной цели и осуществляемые при участии речи, требуют затраты энер­гии, что обеспечивается лишь при наличии высокого уров­ня активности подкорковых образований. Иными словами, это энергетический блок, при поражении отделов которо­го развиваются адинамия, апатия, безразличие, флюктуа­ция психологических функций, возникающая в результа­те снижения активации тех или иных отделов коры голов­ного мозга. Так, в течение одного дня, а нередко и одного обследования речевых функций больной то выполняет инструкции, то не выполняет их, временами испытывает трудности в письме, чтении и счете при общей сохранности этих функций, создавая картину псевдоафазии. Восходя­щие и нисходящие связи, существующие между подкор­ковыми узлами и корой головного мозга, активизируют их. Высокий тонус коры обеспечивается связями между корой и ретикулярной формацией. Кора головного мозга, таким образом, стимулирует активность подкорковых об­разований, активирует или тормозит их деятельность. В этом плане особую роль играют нисходящие волокна, идущие от переднелобных отделов коры к нижележащим аппаратам ствола и таламуса, тем самым моделирующие их работу для обеспечения наиболее сложных форм со­знательной психической деятельности — создания пла­нов и программ для реализации замыслов и осуществле­ния намеченной цели.

В последние годы все чаще появляются публикации с описанием речевых нарушений, похожих на афазические, возникающих при поражении этих отделов. Характер этих нарушений проявляется в их флюктуативности, т. е. как бы мерцательности, поскольку та или иная функция речи fy M. К. Шохор-Троцкая

оказывается то нарушенной, то сохранной, больной то понимает, то не понимает речь (в течение дня или ряда дней), пишет то с ошибками, то без них. Как правило, при этом всегда отмечается так называемая премоторная, или динамическая, апраксия (трудности в переключении с одного вида движения на другой, нарушение програм­мы движений).

Блок приема, переработки и хранения информации. Если первый блок регуляции тонуса и бодрствования по­строен по типу «неспецифической» нервной системы и не имеет прямого отношения ни к приему и переработке ин­формации, ни к выработке намерений, планов и программ поведения, то второй блок выполняет основную функ­цию приема, переработки и хранения информации. Этот репродуктивный афферентный блок расположен в на­ружных отделах коры головного мозга и включает в свой состав «аппараты» зрительной (затылочной), слуховой (височной) и общечувствительной (теменной) областей, т. е. задних отделов коры головного мозга. Указанные отде­лы принимают раздражения, поступающие от перифери­ческих рецепторов, и анализируют огромное число со­ставляющих их элементов, комбинируя их в функцио­нальных системах.

Основу анализаторных систем образуют первичные (ядерные), или проекционные, зоны коры, обладающие чрезвычайной специфичностью, ответственные сугубо за свою либо зрительную, либо кинестетическую, либо слу­ховую модальность или функцию. Первичные, или про­екционные, отделы непосредственно связаны с органами чувств и в речевой деятельности не принимают участия. Однако они окружены «аппаратами» вторичных или гнос­тических зон коры, которые отличаются меньшей модаль­ной специфичностью, так как выполняют более сложные функции, позволяющие комбинировать поступающие воз-

Речь и афазия

Рис. 1. Наружная поверхность ядерных н внеядерных зон коры го­ловного мозга (по Г. И. Полякову). Ядерные зоны мозговой коры обозначены кружками — зрительная зона; квадратами — слуховая; ромбами — общечувствительная зона; треугольниками — двигатель­ная; центральные поля выделены крупными знаками. Зоны пере­крытия анализаторов в задних отделах полушария (теменно-височ-но-затылочные и нижнетеменные отделы) обозначены смешанными знаками; в передних отделах полушария (лобная область) — видоиз­мененными треугольниками; лимбическая и инсулярная области, а также филогенетически старые зоны коры — прерывистой штрихов­кой (по А. Р. Лурия); цифрами обозначены поля по Бродману.

буждения в различные функциональные узоры, осущест­вляя тем самым первичную синтетическую функцию (на­пример, акустически анализируют дифференциальные признаки фонем или отбирают необходимые движения органов артикуляционного аппарата для производства ар-тикулем, входящих в то или иное слово).

Первичные проекционные зоны слуховой коры рас­полагаются во внутренних и наружных отделах височных поперечных извилин, вторичные — во внешних отделах височной области (поля 21 и 22 по Бродману). Первич­ные кинестетические проекционные зоны находятся в постцентральных отделах, в непосредственной близости с центральной бороздой (поля 3, 1 и 2 по Бродману). Они отличаются четкой соматотопической проекцией отдель-

. _л М. К. Шохор-Троцкая

| £|.,__________________________________________________________ '____ J______

ных частей тела (в верхних отделах этой зоны представлены ощущения от нижних конечностей, в средних — верхних конечностей, в нижних — ощущения от лица, губ, языка, гортани и отчасти внутренних органов). Над первичными зонами общечувствительной (теменной) коры надстра­иваются ее вторичные зоны (поля 5, 7 и 40 по Бродману). При их раздражении возникают комплексные формы кожной и кинестетической чувствительности (рис. I).

Вторичные гностические зоны по мере отдаления от первичных постепенно утрачивают свою специфич­ность, и если первоначально анализируют или синтезиру­ют акустические и кинестетические дифференциальные признаки фонем и артикулем, то постепенно берут на себя функцию анализа и синтеза звуковых, акустических и артикуляторных комплексов, которые входят в слог, в слово (рис. 2). В этих же отделах осуществляется запоми­нание множества специфических для каждого языка сло­гов и комплексов звукосочетаний, которые, редуцируясь за счет гласных и сонорных согласных, хранят информа­цию о звуковом составе слова. При поражении этих зон возникают варианты сенсорной, акустико-гностической и афферентной кинестетической моторной афазии.

Познавательная деятельность опирается не на одну, а на несколько модальностей. Сложную системную работу целой группы анализаторов выполняют третичные зоны второго функционального блока. Они расположены на границе как затылочной, височной и заднетеменной коры, так и нижнетеменных и задневисочных отделов. Их ос­новная часть (поле 39) — нижнетеменная область — зани­мает почти четвертую часть всего блока приема, перера­ботки и хранения информации. Эти третичные зоны задних отделов реагируют на обобщенные признаки, например, признаки того или иного предмета, движения, передавае­мые словом. Такая работа третичных зон задних отделов

•ч

Речь и афазия - ц

я # Дv*4 / •*■ «11

[1рф ^% \ if e

//fcS^v^¹ %^. • Iff

—"> ^ S⁴ о < s

\/^ О £ _JS; X

^ы s Is

4" Јh Q П

^в \ SB § I

№%$%?.„ f pi

W*Sa^ ^ / ill

Mr VV^w/ ₂ leg.

vtxVy'Wbe I» til ell

* о

, _г М. К. Шохор-1 роцкая

1 б ______ i________________________________________________________ -. ____

коры необходима для построения уровня символических процессов — для операций значениями слов, сложными логическими и грамматическими структурами, для счета, для хранения их в памяти и т. п.

Развивая идеи Л. С. Выготского (1934), А. Р. Лурия сформулировал три основных закона, по которым по­строена работа отдельных частей коры, входящих в блок получения, переработки и хранения информации.

Первый закон — закон иерархического строения входящих в состав этого блока корковых зон. У малень­кого ребенка для обеспечения формирования вторичных зон необходима сохранность первичных зон, связанных с той или иной периферической анализаторной системой. Для формирования успешной работы вторичных зон, обеспечивающих организацию комплексных форм слухо­вой, зрительной или кинестетической чувствительности (например, акустические параметры фонем, вычленение элементов предмета, артикуляторные дифференциальные признаки фонем и т. д.), необходима сохранность функ­ционирования первичных чувствительных зон. Сформи-рованность у ребенка вторичных (гностических) зон коры обеспечивает формирование у него третичных зон.

В отличие от ребенка у взрослого ведущими являются третичные зоны коры. Как подчеркивает А. Р. Лурия, воспринимая окружающий мир, взрослый человек орга­низует, кодирует свои впечатления в определенные логи­ческие системы. В связи с этим высшие третичные зоны коры управляют работой подчиненных им вторичных зон коры, а при их поражении оказывают на них компенси­рующее воздействие, т. е. работа зон коры зависит от со­хранности высших: вторичных зон — от третичных, пер­вичных — от вторичных, афферентация подкорковых от­делов — от сохранности первичных отделов коры.

Второй закон работы задних отделов коры голов­ного мозга — закон убывающей специфичности иерархи-

Речь и афазия ' "1

Рис. 3. Миелогенетическая кора Фогтов.

чески построенных зон коры, входящих в их состав. Тре­тичные зоны задних отделов коры головного мозга, обозна­ченные как зоны перекрытия корковых отделов различных анализаторов (теменно-затылочных, височно-затылоч-ных или теменно-височно-затылочных), осуществляют сложные симультанные пространственные синтезы сим­волического уровня, интегрируя, например, дифферен­циальные признаки слова или словосочетания. Они обоб­щают социальный опыт индивидуума, закрепленный уже не на уровне периферического ощущения, а на уровне слова. Например, слово «яблоко» стягивает пучок словес­но, символически организованных дифференциальных признаков этого символа посредством понятий (твердое, круглое, сладкое и т. д.). Таким образом, третичные зоны участвуют в сложных познавательных процессах.

Третий, основной, закон формулируется как закон прогрессивной латерализации функций, вступающих в дей­ствие по мере перехода от первичных зон мозговой коры к вторичным и третичным зонам.

Лишь построенные по соматотопическому принципу первичные зоны правого и левого полушарий равноцен-

М. К. Шохор-Троцкая

I О —.---------------------------------------------------------------------------------------

ны. Каждая из этих первичных зон является проекцией контралатеральных, расположенных на противополож­ной стороне поверхностей. Иначе обстоит с сугубо чело­веческими вторичными и третичными зонами (рис. 3).

Блок программирования, регуляции и контроля деятель­ности — третий функциональный блок. Организация ак­тивной, сознательной, целенаправленной деятельности обеспечивается третьим функциональным мозговым бло­ком, расположенным в лобных отделах головного мозга. Этот блок создает замыслы, формирует планы и программы действий, следит за эффектом выполнения и т. д. Пер­вичные проекционные зоны, находящиеся в передней центральной извилине, являются исполнительным аппа­ратом мозговой коры, подготавливающим двигательные программы. Однако решающее значение в подготовке двигательных импульсов имеют вторичные и третичные зоны этого функционального блока. Вторичные премо-торные отделы коры развертывают сложное действие или речевой акт по линейному признаку во времени, т. е. сук-цессивно. В процессе функционирования этих отделов коры головного мозга осуществляется серийная органи­зация речевого акта, письма.

Третичные, префронтальные отделы лобной доли иг­рают решающую роль в формировании намерений и про­граммы, в регуляции и контроле наиболее сложных форм поведения человека. Лобные доли мозга обладают мощ­ной системой восходящих и нисходящих связей с ретику­лярной формацией, получают от ретикулярной формации мощные энергетичные, тонизирующие импульсы. Тре­тичные, префронтальные отделы лобных долей фактичес­ки надстроены над всеми зонами коры головного мозга. Они отвечают за общую организацию поведения.

А. Р. Лурия подчеркивает, что поскольку любая форма деятельности является результатом деятельности слож-

Речь и афазия

ной функциональной системы, она базируется на со­вместной работе всех трех блоков мозга, каждый из кото­рых вносит свой вклад в ее осуществление, а также на де­ятельности правого, субдоминантного полушария.

Каждое из приведенных в этом разделе фундаменталь­ных положений А. Р. Лурия имеет непосредственное от­ношение как к пониманию механизмов нарушения про­извольной и пара- или псевдопроизвольной (репродук­тивной) деятельности при разных формах афазии, так и к проблеме компенсации и коррекционно-педагогической работе по преодолению нарушений речевых функций.

ФОРМИРОВАНИЕ РЕЧИ И ЕЕ НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Основоположником отечественной психологии Л. С. Выготским было показано, что процесс развития высших форм психической деятельности всегда лежит в общении ребенка со взрослым. Действие, разделенное сначала между взрослым, обучающим ребенка плану вы­полнения той или иной операции, и ребенком, обучаю­щимся тому или иному действию или операции, посте­пенно, после овладения в той или иной степени планом действия и регуляцией этим произвольным действием при помощи сначала устного, а затем внутреннего проговари-вания начинает осуществляться самим ребенком. При участии речевого контроля у ребенка формируются раз­личные навыки, именуемые в клинике нервных болезней праксисом. Вне процесса речевого общения речь у ребен­ка развиваться не может, тому имеется множество приме­ров в литературе [Спрингер Д., 1985].

Воспитание у ребенка элементарного произвольного действия или движения диктуется необходимостью подго­товки его к социальному самообслуживанию. Уже со 2-го