Научные руководители: Трифанов В.С., Карнаухов Н.С.

Ключевые слова: нейроэндокринноклеточные опухоли, иммуногистохимический анализ, маркер, специфичность, чувствительность

Актуальность. Нейроэндокринноклеточные опухоли (НЭО) – это группа относительно редких эпителиальных новообразований из клеток с нейроэндокринным фенотипом, являющихся частью общей диффузной нейроэндокринной системы и способных продуцировать гормоны или другие биологически активные амины [1].По данным реестра SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) в США заболеваемость НЭО на 1 января 2004 года составила 5,25 случаев на 100 000 населения. Отмечается значительное увеличение заболеваемости НЭО всех локализаций за последние 30 лет. Таким образом, с учетом статистики SEER и численности населения России (140 млн. человек на 2012 г.) в нашей стране ежегодно должно регистрироваться 7350 больных нейроэндокринными опухолями. При этом НЭО чаще всего (61%) развиваются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), и не менее 40% из них составляют НЭО поджелудочной железы (НЭО ПЖ), которые выявляются с частотой 3-5 случаев на 1 млн населения в год. Несмотря на сходные гистологические, ИГХ- и ультраструктурные особенности, нейроэндокринные новообразования ЖКТ и ПЖ образуют крайне разнородную группу в отношении «биологического поведения» и клинических проявлений. Данное обстоятельство определяет необходимость дифференцированного подхода к ведению пациентов с НЭО [3,4,5]. Тактику лечения и прогноз НЭО ПЖ в значительной степени определяет точная морфологическая и иммуногистохимическая верификация потенциала злокачественности опухоли [2,3]. ИГХ-анализ позволяет подтвердить нейроэндокринную природу опухоли, различить отдельные подтипы НЭО, уточнить гормональный статус, а также определить место развития первичной опухоли при исследовании метастазов без выявленного первичного очага, используя при этом различные диагностические маркеры [4,5].

Научная гипотеза: нейроэндокринным опухолям поджелудочной железы свойственна экспрессия определенных маркеров, идентификация которых в перспективе позволит безошибочно верифицировать тип опухоли методом иммуногистохимического анализа.

Цель исследования. Проанализировать иммунофенотипические и морфологические особенности нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, выраженность экспрессии диагностически значимых маркёров (Ki-67, синаптофизин, CD-56, NSE, Хромогранина А, CK-7, CK-18, CK-20, АЕ1/АЕ3).

Материалы и методы исследования. Материалом исследования служили гистологические препараты операционного материала 20 резекций ПЖ, выполненных по поводу НЭО ПЖ в период с 2011 по 2018 годы в РНИОИ г. Ростов-на-Дону. Шестнадцати пациентам (80%) была произведена панкреатодуоденальная резекция (ПДР), четверым (20%) – корпородуоденальная резекция (КДР). Всего за этот период в РНИОИ было выполнено 73 резекции ПЖ по поводу различных типов неоплазий. Возраст пациентов на момент начала лечения колебался от 23 до 70 лет, из них мужчины составили 45% (9/20) и женщины – 55% (11/20). В ходе работы иммуногистохимически определяли степень экспрессии следующих маркеров: Ki-67, синаптофизин, CD-56, NSE, Хромогранин А, CK-7, CK-18, CK-20, АЕ1/АЕ3. Материал для исследования методом иммуногистохимии фиксировали 10% нейтральным формалином в течение 24 ч, заливали в парафин, готовили срезы толщиной 3-4 мкм на ротационном микротоме Accu-Cut SRM 200 (Sakura, Япония). Срезы наносили на высокоадгезивные положительно заряженные стекла и высушивали вертикально в термостате при температуре 55-56°С в течение 10 ч. Депарафинизацию, восстановление антигенной активности и все этапы иммуногистохимической реакции, а также докраску гематоксилином проводили в иммуногистостейнере VENTANA BenchMark ULTRA (Roche, Швейцария). В качестве системы детекции первичных антител была использована «ultraView Universal DAB Detection», производства Ventana Medical Systems. Для маркера клеточной пролиферации Ki-67 положительным результатом являлось наличие специфического коричневого окрашивания определённого количества ядер опухолевых клеток, выраженная в процентах от 1000 проанализированных клеток. Учет экспрессии цитоплазматических маркеров в клетках проводили полуколичественным методом: а) отсутствие экспрессии – (0); б) слабая + (1+); в) умеренно выраженная ++ (2+); г) резко выраженная +++ (3+).

Результаты и обсуждение. Материал, рассмотренный в работе, был представлен нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы с различной степенью дифференцировки и разными названиями нозологических форм. Макроскопически НЭО ПЖ представляли собой мягкое (паренхиматозное) или плотно-эластичное образование, обычно отделенное от окружающей ткани. Цвет варьировал от вишнево-красного, в случаях паренхиматозных опухолей, до светло-желтого, желтого или серовато-желтого, если в структуре опухоли преобладала строма. Размер НЭО ПЖ колебался от 0,8 до 10 см, в среднем – 2,3±1,8 паренхимы ПЖ тонкой или выраженной фиброзной псевдокапсулой. Часто при микроскопическом исследовании псевдокапсула была неполной, в отдельных участках опухоли она отсутствовала вследствие локальной инвазии опухоли в окружающую паренхиму ПЖ. В опухолях небольших размеров капсула нередко отсутствовала. Капсулы не было и в тех случаях, когда опухоль росла в виде отдельных островков, тяжей, и образований причудливой формы, что отмечалось в заключении как «мультифокальный тип роста». Вместе с тем только отсутствие капсулы и локальная инвазия опухоли в паренхиму ПЖ не может служить критерием инвазивного потенциала НЭО ПЖ.

При микроскопическом исследовании выявлено несколько вариантов гистологического строения НЭО ПЖ. Преобладали опухоли с трабекулярным типом строения, представленным двумя основными типами: первый – с небольшим количеством клеточных трабекул, замурованных в обильно гиалинизированной или плотной фиброзной строме; второй – с минимальным стромальным компонентом и преобладанием опухолевых клеток. Первый вариант трабекулярного строения чаще встречался в нефункционирующих НЭО ПЖ и некоторых инсулиномах с высоким потенциалом злокачественности. В нефункционирующих опухолях чаще, чем в функционирующих, отмечен ангиоматозный тип строения. Солидный вариант строения НЭО ПЖ характеризуется повышенной клеточностью с минимальным количеством стромы. Редким вариантом солидного строения был «островковоподобный» тип, при котором элементы опухоли росли в виде крупных островков, расположенных в обильной строме. Этот тип строения наблюдался и при мультифокальном росте – когда полностью отсутствовала капсула и солидные комплексы опухоли на достаточно большом протяжении инвазировали паренхиму ПЖ. Опухоли ациноподобного (дольчатого) строения встречались редко. Повышенная клеточность опухолей коррелировала с высокой функциональной активностью, поскольку клетки обычно содержат очень много эндокринных гранул.

Из 20 исследованных случаев в пяти образцах опухолей экспрессия Ki-67 составила 20 – 100%, в шести образцах - 3-20%, в девяти образцах - 1-3%. В соответствии с классификацией ВОЗ 2017 года исследованные НЭО ПЖ ранжированы по следующим подтипам: 25% низкодифференцированные НЭО (G3), 30% умеренно-дифференцированные НЭО (G2), 45% высокодифференцированные НЭО (G1).

Полученные данные продемонстрировали высокую специфичность и чувствительность нейрон-специфичной энолазы (NSE) и антител к цитокератинам АЕ1/АЕ3, экспрессию которых обнаружили соответственно в 95% и 75% случаев НЭО ПЖ. Напротив, экспрессия CD56 не была отмечена ни в одном из исследованных образцов НЭО ПЖ, что ставит под сомнение использование этого маркера для дифференциальной диагностики НЭО ПЖ в рутинной практике. Анализ экспрессии цитокератинов СК7, СК20, СК18 выявил не однозначные результаты. Несмотря на то, что антитела к данным маркерам широко используют для проведения дифференциальной диагностики между опухолями эпителиального и неэпителиального происхождения, однако экспрессия СК7 и СК20 практически отсутствовала в 20 образцах НЭО ПЖ различных подтипов. Напротив, СК18 продемонстрировал достаточно высокую чувствительность для НЭО ПЖ (80%). Отметим, что отсутствие экспрессии хромогранина А сочеталось с низкодифференцированной формой НЭО ПЖ (G3). На основании полученных данных мы сделали вывод, что, несмотря на достаточно высокую специфичность и чувствительность этого маркера для нейроэндокринных опухолей, его выявление не всегда обязательно в низкодифференцированных опухолях с большим злокачественным потенциалом. В нашем исследовании синаптофизин выявили в 50% случаев. Отсутствие экспрессии синаптофизина коррелировало с низкой дифференцировкой опухоли. В нашем исследовании экспрессия рецепторов соматостатина 2-го типа на клетках НЭО ПЖ идентифицировали только в 50% (10/20) случаев. В остальных 50% случаев рецепторы соматостатина 2-го типа отсутствовали. Поскольку показатель экспрессии рецептора соматостатина является прогностическим фактором, показывающим чувствительность опухоли к синтетическим аналогам соматостатина (октреатид-депо и др.), то иммуногистохимическое идентификация SSTR служит ключевым моментом в предопределении тактики лечения НЭО ПЖ. На основании наших данных можно сделать вывод, что периоперационная лекарственная терапия октреатидом может быть эффективна у 50% пациентов. В остальных случаях она не показана, и приоритет отдается самостоятельному хирургическому лечению.

Заключение. Таким образом, были установлены иммуногистохимические характеристики и морфологические особенности нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы. Расширение выборки исследования позволит в дальнейшем предложить морфологические критерии оценки степени злокачественности нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, которые необходимо учитывать при планировании лечебной тактики и ведении больных после проведенного лечения с целью раннего выявления возможного рецидива заболевания, а также оптимизировать лечение нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы аналогами соматостатина на основании изучения индивидуального профиля экспрессии соматостатиновых рецепторов.

Список литературы.

1. Скрининг нейроэндокринного компонента в раке желудка / О.И. Кит [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 3. - С.61 - 65.

2. Кит О.И. Нейроэндокринные, клинические и морфологические аспекты рака желудка / О.И. Кит. – Новочеркасск «Лик», 2014. – 187 с.

3. Clift A.K. Management of patients with hepatic metastases from neuroendocrine tumors / А.К. Clift, А. Frilling // Ann Saudi Med. - 2014. - № 4. - Р. 279-290

4. Eadens M.J. Curable metastatic colorectal cancer / M.J. Eadens, A. Grothey // Curr Oncol rep. - 2011. №3. P. 168–176

5. Frankel T.L. Hepatic resection for colorectal metastases / T.L. Frankel, M.I. D’Angelica // J Surg Oncol. - 2014. №1. P. 2–7

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСКОБОВ ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА ФОНЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ТРОМБОФИЛИИ