Аутоаналгезию в родах с помощью закиси азота можно выполнять на протяжении всей активной фазы первого периода родов до полного открытия шейки матки.

При выраженном болевом синдроме во втором периоде родов ингаляция может быть продолжена при соотношении закиси азота и кислорода 1:1. При этом опасность наркотической депрессии плода сведена к минимуму.

В связи с тем что закись азота выводится из организма через дыхательные пути, это обеспечивает большую управляемость процесса обезболивания.

При обезболивании в родах после прекращения вдыхания закиси азота в течение 1—2 мин восстанавливается сознание и ориентация в окружающей обстановке.

Подобная аналгезия в родах оказывает также и спазмолитическое действие, обеспечивая координированную родовую деятельность, предотвращая аномалии сократительной деятельности матки и гипоксию плода.

Газонаркотическая смесь закиси азота с кислородом является наиболее приемлемой в акушерской практике для обезболивания родов.

ü Трихлорэтилен, сильный ингаляционный анестетик, представляет собой бесцветную прозрачную жидкость с нерезким запахом, напоминающим хлороформ. Препарат обладает более выраженным анальгетическим эффектом в сравнении с закисью азота.

Концентрация трихлорэтилена во вдыхаемой смеси от 0,25 до 1 об.% вызывает стадию аналгезии при сохранении элементов сознания и относительной ориентации в окружающей обстановке. В этих безопасных концентрациях аналгезия трихлорэтиленом может поддерживаться длительное время при прерывистой ингаляции анестетика только при появлении боли. В этом случае трихлорэтилен, даже обладая способностью проникать через плаценту, не оказывает стойкого наркотического действия на плод, особенно если ингаляция прекращается за 30—60 мин до окончания родов. На фоне аналгезии трихлорэтиленом сократительная функция матки сохраняется.

Обезболивание родов осуществляется по методу аутоаналгезии. Ингаляция трихлорэтилена проводится вместе с кислородом, который подают в концентрациях до 100 % с помощью соответствующих аппаратов.

Вначале используют малые концентрации трихлорэтилена, не превышающие 0,3 об.%. По мере адаптации роженицы концентрацию препарата постепенно увеличивают до 1,25—1,5 об.%. Аналгезию поддерживают прерывистым методом. Перерывы делают каждые 35—40 мин по 10— 15 мин. Таким образом можно осуществлять обезболивание родов в течение 4—6 ч.

Во время ингаляции трихлорэтилена у пациентки на фоне уменьшения болей отмечается дремотное состояние. Величины артериального давления, пульса и дыхания практически не изменяются в сравнении с исходным уровнем.

За 30—40 мин до начала второго периода родов необходимо прекратить ингаляцию анестетика, так как трихлорэтилен проникает через плацентарный барьер и способен к кумуляции, что может привести к наркотической депрессии плода.

При обезболивании родов препарат можно применять в смеси с воздухом также по принципу аутоаналгезии с помощью портативного аппарата «Трилан», который позволяет дозировать трихлорэтилен от 0 до 1,5 об.%, используя прерывистый метод ингаляции.

ü Метоксифлуран представляет собой бесцветную жидкость со специфическим запахом. Препарат мало раздражает слизистые оболочки дыхательных путей и легко переносится роженицами при длительной ингаляции.

Обезболивание родов путем ингаляции метоксифлурана в смеси с кислородом или с воздухом осуществляется с помощью специальных испарителей методом аутоаналгезии. При этом концентрация препарата во вдыхаемой смеси составляет 0,2-0,6 об.%.

Метоксифлуран медленно выводится из организма, преимущественно через дыхательные пути.

Из-за выраженного наркотического воздействия аналгезию метоксифлураном целесообразно начинать только при установившейся родовой деятельности, открытии шейки матки не менее чем на 3—4 см, резко болезненных схватках и выраженном психомоторном возбуждении.

Наиболее рациональным является применение метоксифлурана для обезболивания родов у пациенток с врожденными и приобретенными пороками сердца, артериальной гипертензией, с гестозом.

Обезболивающий эффект при ингаляции метоксифлурана в концентрации 0,4—0,6 об.% наступает через 8—10 мин. Так как препарат медленно выводится из организма, преимущественно через дыхательные пути, необходимы тщательный контроль за состоянием роженицы, и характером родовой деятельности, а также своевременная коррекция степени его воздействия.

Применение метоксифлурана носит менее управляемый характер в сравнении с применением закиси азота и трихлорэтилена.

3)Регионарная аналгезия в родах. Для обезболивания родов успешно может применяться и регионарная аналгезия.

Принимая во внимание, что причиной боли в первом периоде родов являются сокращения мышц матки, растяжение шейки матки и натяжение связочного аппарата матки, болевые ощущения в родах наблюдаются в областях тела, объединенных сегментами Th₁₀—Th₁₂ и L₁.

Во втором периоде родов вследствие растяжения и вытягивания тазовых структур при продвижении плода возникают дополнительные болевые ощущения, которые передаются по крестцовым и копчиковым нервам. Следовательно, для достижения обезболивания во втором периоде родов в дополнение к сегментам Th ₁₀—Th₁₂ и L₁ должны быть блокированы крестцовые и копчиковые нервы. Это может быть достигнуто блокадой полового нерва, сакральным (каудальным) блоком, спинномозговым блоком либо расширенным эпидуральным.

Эпидуральная аналгезия. Выполнение эпидуральной аналгезии заключается в блокаде болевых импульсов от матки по эфферентным путям, входящим в спинной мозг на уровне сегментов Th₁₀—Th₁₂ и L₁, при введении местного анестетика в эпидуральное пространство.

Эпидуральное пространство располагается внутри позвоночного столба, окружая дуральный мешок. Желтая связка образует заднюю границу эпидурального пространства, в то время как дуральный мешок расположен кпереди от него. Эпидуральное пространство распространяется краниально до основания черепа и каудально до копчиковой щели, где ограничивается дорсальными крестцово-копчиковыми связками.

Показаниями для эпидуральной аналгезии являются выраженная болезненность схваток при отсутствии эффекта от других методов обезболивания, гипертоническая дисфункция матки, дистоция шейки матки, артериальная гипертензия в родах, роды при гестозе и ФПН.

Противопоказания к эпидуральной аналгезии следующие.

1. Кровотечение во время беременности незадолго до родов. Возникшая в результате кровотечения и полностью не устраненная гиповолемия приводит к симпатической активации для поддержания артериального давления. При этом любые воздействия (в том числе и эпидуральная аналгезия), блокирующие симпатическую активность, могут вызвать артериальную гипотонию, представляющую опасность для матери и плода.

2. Применение антикоагулянтов или пониженная активность свертывающей системы крови. В этом случае при ранении сосуда в процессе выполнения аналгезии повышается риск формирования гематомы со сдавлением конского хвоста или спинного мозга, что может повлечь за собой серьезные неврологические осложнения. Профилактическое применение гепарина, например у пациентки с тромбозом глубоких вен в анамнезе, не является противопоказанием для эпидуральной аналгезии при условии прекращения введения гепарина за 6 ч до выполнения процедуры и при нормальных показателях протромбинового времени и АЧТВ. При количестве тромбоцитов более 100,0 • 10⁹/л эпидуральная аналгезия может быть безопасно выполнена без исследования коагуляционных тестов. При их количестве в пределах от 100,0 • 10⁹/л до 50,0 • 10⁹/л необходима предварительная оценка системы гемостаза. При количестве тромбоцитов менее 50,0 • 10⁹/л эпидуральная аналгезия противопоказана.

3. Наличие очага инфекции в зоне предполагаемой пункции. При прохождении иглы во время пункции через инфицированную зону возможно распространение инфекции. При первичном генитальном герпесе или при рецидивирующем герпесе с системными симптомами эпидуральная аналгезия противопоказана.

4. Опухоль в месте предполагаемой пункции также является противопоказанием к эпидуральной аналгезии.

5. Объемные внутричерепные процессы.

К относительным противопоказаниям к выполнению эпидуральной аналгезии относятся обширные хирургические вмешательства на спине в анамнезе; крайняя степень ожирения и анатомические особенности, делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров, перенесенные или имеющиеся заболевания ЦНС (рассеянный склероз, эпилепсия, мышечная дистрофия и миастения).

Выполнять эпидуральную анестезию имеет право только анестезиолог, владеющий данной методикой.

Эпидуральную аналгезию проводят при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 3—4 см.

Предварительно, перед началом проведения эпидуральной аналгезии, необходимо собрать медицинский анамнез; осмотреть верхние дыхательные пути и спину пациентки; объяснить роженице суть процедуры и получить ее согласие. Следует начать внутривенное введение кристаллоидного раствора (глюкоза). Подготовка блока должна проводиться в асептических условиях. Принципиально важным является правильное положение пациентки, принимая во внимание, что межостистые промежутки расширяются при сгибании спины.

При этом положение на боку обычно более удобно для пациентки, чем сидячее, а ее спина должна быть максимально согнута, насколько это возможно. Кожу и подкожную жировую клетчатку инфильтрируют с целью обезболивания в избранном межпозвоночном промежутке тем же анестетиком местного действия, который будет использован и для выполнения эпидурального блока. Кожу пунктируют иглой большого диаметра, чтобы облегчить последующее введение тупой эпидуральной иглы.

Пункцию эпидурального пространства и введение анестетиков осуществляют на уровне позвонков L_III—L_IVили L_IV—L_V. В качестве местных анестетиков для эпидуральной аналгезии в родах используют 2 % раствор лидокаина, 0,25—0,5 % раствор бупивакаина, 0,75 % раствор ропивакаина. Дозу препарата для каждой роженицы подбирают индивидуально. Сначала вводят пробную, а затем в зависимости от массы тела основную дозу препарата.

Существуют два варианта продолжения эпидуральной аналгезии.

1. Повторное введение постоянной дозы, обеспечивающей блок сегмента Th,₀, при возникновении болей.

2. Использование постоянной эпидуральной инфузии с применением такого же объема анестетика в час, но в половинной концентрации.

Постоянная эпидуральная инфузия. После введения первой дозы и после достижения роженицей комфортного состояния дальнейшее поддержание достаточного уровня аналгезии может осуществляться с помощью постоянной эпидуральной инфузии местного анестетика.

Постоянную инфузию начинают через полчаса после введения первой дозы под контролем за эффективностью анестезии, состояния мышечного тонуса и стабильности жизненно важных функций.

В процессе инфузии каждые 30 мин необходимо контролировать:

1) уровень блока. При этом скорость инфузии регулируется в зависимости от степени выраженности аналгезии;

2) мышечный тонус. Если развивается полный паралич, то не исключено, что анестетик введен в подпаутинное пространство, и инфузия должна быть прекращена. Если анестезия отсутствует, то возможно внутрисосудистое расположение катетера либо его выпадение. При этом в обоих случаях катетер удаляют и повторяют процедуру.

Преимущества постоянной инфузии перед дробным введением обусловлены более постоянным уровнем блока, меньшей общей дозой местного анестетика и снижением риска побочного действия лекарственных средств.

К преимуществам эпидуральной анестезии относятся следующие: высокая эффективность обезболивания; во время проведения аналгезии пациентка находится в сознании; возможность длительного поддержания обезболивающего воздействия на протяжении родов; отсутствие угнетающего воздействия на родовую деятельность, состояние матери и плода; оптимизация кровоснабжения матки и почек на фоне симпатической блокады. При необходимости выполнения экстренного кесарева сечения эпидуральный блок может быть усилен, что позволяет обеспечить должный уровень обезболивания во время операции.

В процессе проведения эпидуральной аналгезии могут возникнуть следующие осложнения.

1. При чрезмерном блоке на фоне эпидуральной анальгезии возможно затяжное течение родов вследствие ослабления сократительной деятельности матки. В этом случае целесообразно назначение утеротонических средств (окситоцин, простин F_2a). Исходя из этого обстоятельства важным является мониторирование состояния плода и сократительной активности матки во время родов.

2. При распространении блока выше уровня сегмента Th₁₀ возможно снижение артериального давления. Для предотвращения этого осложнения целесообразно проведение таких мероприятий, как введение 500 мл кристаллоидных растворов (глюкоза) внутривенно капельно в начале выполнения аналгезии; ограничение дозы местного анестетика реальными потребностями пациентки; расположение пациентки на левом боку.

3. При внутрисосудистом введении местного анестетика могут развиться признаки токсического их действия, выраженность которых зависит от дозы и скорости введения препарата. Относительно небольшие дозы, введенные внутривенно, могут вызвать ощущение звона в ушах, металлического вкуса во рту, расплывчатость зрения, сонливость, усиление тревоги. При появлении этих симптомов дальнейшее введение местного анестетика должно быть прекращено.

Полная терапевтическая доза, введенная в случайно расположенный в сосуде катетер, может вызвать развернутый судорожный приступ. Во время судорог пациентка теряет способность дышать, что ведет к быстрому нарастанию тяжелого метаболического и респираторного ацидоза. В конечном итоге это может привести к остановке сердца. Если дыхание и кровообращение эффективно поддерживались в течение нескольких минут, судороги заканчиваются с развитием амнезии. Для предотвращения подобных осложнений при использовании местных анестетиков всегда должна быть введена тест-доза, а терапевтическую дозу необходимо вводить фракционно с интервалами 30—60 с для своевременного распознавания внутрисосудистого попадания препарата.

4. При случайном попадании местного анестетика в подпаутинное пространство развиваются крайне высокий блок и тотальная спинномозговая аналгезия. Это ведет к остановке дыхания вследствие паралича межреберных и диафрагмальных нервов и гипотензии из-за паралича симпатических нервных волокон. Далее наступают утрата сознания и защитных рефлексов.

В случае развития тотального спинномозгового блока необходимо произвести интубацию трахеи с применением давления на перстневидный хрящ, начать контроль дыхания и устранение гипотензии.

С эпидуральной анестезией может быть связано снижение частоты сердцебиений плода, что возникает по ряду причин:

• гипотонии у пациентки, которая приводит к снижению интенсивности МПК. При этом проводят соответствующую терапию;

• сдавления аорты увеличенной маткой, что также приводит к снижению интенсивности МПК и может быть предотвращено положением роженицы на левом боку;

• токсического воздействия местных анестетиков после их случайного внутрисосудистого введения.

При эпидуральной аналгезии может удлиняться второй период родов.

Сакральная (каудальная) аналгезия. При сакральной аналгезии местный анестетик вводят сквозь дорсальные крестцово-копчиковые связки, прикрывающие крестцовую щель. При сакральной аналгезии сначала блокируются копчиковые и крестцовые нервы, затем поясничные и нижние грудные. Соответственно необходимо использование более высоких доз местного анестетика. Сакральную аналгезию целесообразно проводить в период изгнания. В этом случае возможно использование двухкатетерной методики, при которой люмбальный катетер применяют для обезболивания в первом периоде родов, а каудальный — во втором периоде. Эта методика наиболее полезна, когда необходимо избегать высоких доз местных анестетиков.

Парацервикальный блок. В активную фазу первого периода родов при раскрытии шейки от 4 до 6 см болевые импульсы от тела матки и ее шейки могут быть блокированы путем введения местного анестетика с двух сторон шейки матки в условном положении 4 и 8 часов по циферблату. Эту методику не применяют при полном раскрытии и сглаживании шейки матки. В качестве местного анестетика может быть использован 1 % раствор лидокаина. Для снижения риска внутрисосудистого введения анестетик лучше вводить в подслизистый слой.

• Обезболивание во втором периоде родов

Если во втором периоде родов следует сохранить чувствительность промежности, что позволяет роженице тужиться, то дополнительной аналгезии к той, которая проведена в первом периоде родов, не требуется.

Если необходимо продолжить обезболивание или возникла необходимость в оперативном вмешательстве (наложение акушерских щипцов), то методами выбора являются эпидуральньный, сакральный или спинномозговой блок, блок полового нерва или ингаляционная аналгезия.

Эпидуральная аналгезия во втором периоде родов. При эпидуральной аналгезии для обеспечения адекватного обезболевания во втором периоде родов необходимо блокировать сегменты от Th₁₀ до копчикового нерва (всего 14 сегментов). При этом за 10—20 мин до предполагаемого времени родоразрешения пациентке придают полусидячее положение и вводят местный анестетик, чтобы обеспечить препарату возможность достичь и блокировать крестцовые сегменты. В случае использования двухкатетерной методики местный анестетик вводят в каждый катетер для достижения анестезии нужных нервов.

Спинномозговая аналгезия во втором периоде родов. Спинномозговая аналгезия во втором периоде родов может быть использована как для оперативного пособия при родоразрешении через естественные родовые пути, так и при самостоятельных родах. В последнем случае в положении пациентки сидя выполняют поясничную пункцию и вводят 5 % раствор лидокаина в 8 % растворе глюкозы. Возникает аналгезия в области промежности, достаточная для обезболивания в случае рассечения промежности и наложения швов. Такая аналгезия сравнима с хорошо выполненной двусторонней блокадой полового нерва, но действие ее проявляется значительно скорее (через 2 мин при поясничном блоке против 10 при блоке полового нерва).

Для наложения акушерских щипцов нужен блок сегмента Th₁₀ и соответственно доза лидокаина увеличивается.

Подобная аналгезия имеет ряд преимуществ. В частности, эффект обезболивания развивается достаточно быстро, и в течение нескольких минут обычно наступает полная аналгезия. При этом методе обезболивания ниже риск токсического влияния на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, чем при эпидуральной аналгезии, вследствие значительно более низких доз местных анестетиков.

К недостаткам метода могут быть отнесены:

• артериальная гипотония, которую можно избежать или ослабить известными профилактическими мерами. Она может быть легко купирована быстрой инфузией жидкости и внутривенным введением эфедрина;

• ограниченная длительность обезболивающего эффекта.

Блок полового нерва для обезболивания во втором периоде родов. Выполняют за 10—20 мин до момента, когда потребуется аналгезия промежности. Обезболивание достигается путем введения местного анестетика (10 мл 1 % раствора лидокаина) с обеих сторон таза. Каждый из половых нервов исходит из полового сплетения и покидает таз через большое седалищное отверстие.

Для выполнения блока полового нерва анестетик местного действия вводят в точку предполагаемого прохождения нерва за крестцово-остистой связкой, дистальнее седалищной ости. Затем иглу продвигают на 1 см и вводят дополнительное количество анестетика для блокады верхнего прямокишечного нерва в случае его отдельного прохождения. Затем иглу продвигают еще на 1 см для блокады заднего кожного нерва бедра, иннервирующего кожу половой губы и прилегающую часть бедра. Всего вводят 10 мл 1 % лидокаина с каждой стороны.

Комбинация блока полового нерва с ингаляционной аналгезией целесообразна при ведении родов через естественные родовые пути у пациенток высокого риска, так как блок не оказывает отрицательного влияния на характер гемодинамики и систему дыхания роженицы или на состояние плода.

Для предотвращения внутрисосудистого введения препарата должна быть выполнена аспирационная проба, а также необходимо выждать 1 мин до выполнения блока противоположной стороны.

Основной недостаток метода заключается в том, что он не снимает боль от сокращений матки.