XIII. Хроническая артериальная недостаточность

Задача №1

Больной, 30 лет, (азиатской национальности) поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в левой стопе, некроз ногте­вой фаланги V пальца. Болен в течение 1-го года, когда после эпизода сильного переохлаждения стоп появились явления мигрирующего фле­бита подкожных вен н/к, после чего стал отмечать боли в левой стопе при ходьбе. Проходимая дистанция постепенно сокращалась, послед­нее время беспокоят боли в покое, появился некроз ногтевой фаланги V пальца. Курит длительное время.

Status localis: левая нижняя конечность — обычной окраски, бедро теплое, голень и стопа прохладные на ощупь, отмечается снижение во­лосяного покрова на голени, движения и глубокая чувствительность в полном объеме, поверхностная чувствительность пальцев стопы сниже­на, имеется некроз дистальной фаланги V пальца стопы. Пульсация на бедренной и подколенной артериях отчетливая, на артериях стопы не определяется.

Правая нижняя конечность — теплая, обычной окраски, движения и чувствительность в полном объеме, пульсация набедренной и подколен­ной артерии отчетливая, на артериях стопы несколько ослабленная.

Предположите наиболее вероятный диагноз. Какая стадия артериальной недостаточности у больного? Методы верификации и лечения заболевания.

ОТВЕТ: Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), окклюзия артерий ле­вой голени, хроническая артериальная недостаточность IV стадии левой нижней конечности. Для верификации диагноза показано выполнение ульт­развуковой допплерографии, ультразвукового дуплексного сканирования, аорто-артериографии. Показано оперативное лечение — непрямая реваску-ляризация конечности (микрохирургическая трансплантация большого сальника на голень, свободная трансплантация большого сальника на го­лень, поясничная симпатэктомия, резекция задних большеберцовых вен), консервативное лечение.

 

Задача №2

Больная, 25 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии с жало­бами на онемение и похолодание в обеих кистях, цианоз кожи кистей по типу «перчаток». Жалобы усиливаются при поднятых вверх руках. Вы­шеуказанные явления появились около 10 лет назад, последние 3 года отмечает постепенное прогрессирование заболевания.

Status localis: плечи и предплечья до н/3 теплые, обычной окраски, дис­тальнее — запястья и кисти — холодные, отмечается симметричный цианоз кистей по типу «перчаток», потливость ладоней. Пульсация на плечевой артерии отчетливая, на артериях запястья ослабленная с обеих сторон. При проведении пробы с отведением — пульсация на запястьях исчезает.

На рентгенограмме шейного и грудного отдела позвоночника имеются Добавочные шейные ребра на уровне С7 с обеих сторон.

Установите клинический диагноз. Тактика лечения.

ОТВЕТ: Синдром Рейно, вероятная причина которого — сдавление подключичных артерий добавочными шейными ребрами. Показано оперативное лечение — резекция добавочных шейных ребер.

 

Задача №3

Больной, 67 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии в плано­вом порядке с жалобами на пульсирующее опухолевидное образование в Животе. Страдает гипертонической болезнью.

При осмотре — состояние удовлетворительное, кожные покровы обыч­ной окраски, ЧД — 16 в мин, пульс — 76 в мин, АД — 160/90. Гемогло­бин — 140 г/л.

Живот мягкий, безболезненный, в околопупочной и эпигастральной областях определяется плотное, пульсирующее опухолевидное образова­ние размерами 10x10 см, безболезненное при пальпации. Перитонеаль-ных симптомов нет.

Установите диагноз. Методы обследования и тактика лечения.

ОТВЕТ: Аневризма брюшного отдела аорты, показано проведение ультразвукового дуплексного сканирования, аорто-артериографии, операция — резекция аневризмы с протезированием аорты.

Задача №4

Больной, 55 лет, поступил в плановом порядке в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли по типу перемежающей хромоты в бедрах и ягодицах с обеих сторон при ходьбе до 200 м, импотенцию. Болен в те­чение 3-х лет, когда появились вышеуказанные жалобы, заболевание прогрессировало постепенно. Курит длительное время.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы обыч­ной окраски, ЧД — 16 в мин, пульс — 76 в мин, АД — 140/90.

Status localis: обе нижние конечности - бледные, прохладные, отмечается снижение волосяного покрова на голенях. Движения и чувствительность сохранены, пульсация артерий не определяется на всем протяжении.

Установите клинический диагноз, стадию артериальной недостаточно­сти нижних конечностей. Методы обследования и тактика лечения.

ОТВЕТ: Атеросклероз, синдром Лериша, окклюзия подвздошных артерий с обеих сторон, хронической артериальная недостаточность 2Б стадии с обеих сто­рон. Для верификации диагноза показаны ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное сканирование, рентгеноконтрастная аорто-арте-риография. Учитывая стадию заболевания, показано оперативное лечение — аорто-бифеморальное шунтирование.

Задача №5

Больной, 65 лет, поступил в плановом порядке в отделение сосудистой хирургии с жалобами на — периодический шум в ушах, головокружение, снижение памяти и интеллекта. За год до поступления перенес. ОНМК.

При осмотре: состояние удовлетворительное, пульс — 78 в мин, АД —

150/90.

Status localis: при пальпации пульсация сонных артерий асимметрич­ная — ослабленная над левой внутренней сонной артерией, при аускуль­тации выслушивается грубый систолический шум над левой внутренней

сонной артерией.

Установите клинический диагноз, стадию хронической мозговой недо­статочности. Методы обследования и тактика лечения.

ОТВЕТ: Атеросклероз, стеноз внутренней сонной артерии слева, хроническая сосу­дисто-мозговая недостаточность IV стадии слева. Для верификации диагно­за показано выполнение ультразвуковой допплерографии, ультразвукового дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной аорто-артериографии. При выявлении критического стеноза внутренней сонной артерии — опера­тивное лечение — каротидная эндартерэктомия слева.

Задача №6

Больной, 60 лет, поступил в плановом порядке в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в обеих н/к по типу «перемежающей хро­моты» до 500 м, лимитирует левая н/к. Впервые обратил внимание на «перемежающую хромоту» около 10 лет назад, отмечал постепенное сни­жение проходимой дистанции. Курит длительное время.

При осмотре — состояние удовлетворительное, пульс — 78 в мин, АД ~ 150/90. Status localis: левая нижняя конечность теплая, обычной окраски, дви­жения и чувствительность в полном объеме, отмечается снижение воло­сяного покрова на голени, пульсация на бедренной артерии отчетливая, на подколенной артерии и артериях стопы не определяется.

Правая нижняя конечность теплая, обычной окраски, движения и чув­ствительность в полном объеме, пульсация на бедренной и подколенной артериях отчетливая, на артериях стопы не определяется.

Установите клинический диагноз, стадию артериальной недостаточно­сти. Методы обследования и тактика лечения.

ОТВЕТ: Атеросклероз, окклюзия левой поверхностной бедренной артерии, ок­клюзия артерий правой голени, хроническая артериальная недостаточ­ность ПА стадии. Для верификации диагноза показано выполнение ульт­развуковой допплерографии, ультразвукового дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной аорто-артериографии. Учитывая стадию заболева­ния, показано консервативное лечение.

Задача №7

Больной, 75 лет, поступил в плановом порядке в отделение сосудистой хирургии с жалобами на повышение цифр АД до 220/120, плохо корре-гируемое с помощью медикаментозных средств. Больной обследован — при рентгеноконтрастной аорто-артериографии выявлен критический стеноз до 90% устья правой почечной артерии, левая почечная артерия без патологии. При выполнении ренографии — функция правой почки сохранена.

Установите диагноз. Какие методы лечения можно применить? Воз­можно ли эндоваскулярное вмешательство?

ОТВЕТ: Атеросклероз, критический стеноз правой почечной артерии, вазоре-нальная гипертензия. Показано открытое оперативное лечение — протези­рование или шунтирование правой почечной артерии или эндоваскулярная процедура — баллонная ангиопластика и стентирование правой почечной артерии.

Задача №8

Больной, 37 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии в плано­вом порядке с жалобами на пульсирующее опухолевидное образование в правой подколенной области. В анамнезе тупая травма правой подколен­ной области около 2-х лет назад, после чего появилось пульсирующее опухолевидное образование в подколенной ямке, которое постепенно увеличивалось в размерах.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы обыч­ной окраски, ЧД — 16 в мин, пульс - 76 в мин, АД — 130/90. Гемогло­бин - 140 г/л.

Status localis: правая нижняя конечность теплая, обычной окраски, движения и чувствительность в полном объеме, пульсация на бедренной артерии отчетливая, в подколенной ямке определяется пульсирующее опухолевидное образование 4x5 см, кожа над ним не изменена, пульса­ция на артериях стопы несколько ослабленная. Левая нижняя конеч­ность теплая, обычной окраски, движения и чувствительность в полном объеме, пульсация на всем протяжении отчетливая.

Установите диагноз. Методы обследования и тактика лечения.

ОТВЕТ: Посттравматическая аневризма правой подколенной артерии, для уточне­ния диагноза показано проведение ультразвуковой допплерографии, ультра­звукового дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной аорто-артерио­графии, срочная операция — резекция аневризмы с протезированием изме­ненного участка артерии

Задача №9

Больной, 68 лет, поступил в плановом порядке в отдаление сосудистой хирургии с жалобами на боли в правой н/к по типу «перемежающей хро­моты» до 100 м. Впервые обратил внимание на «перемежающую хромоту» около 5 лет назад, отмечал постепенное снижение проходимой дис­танции. Курит длительное время.

При осмотре: состояние удовлетворительное, пульс — 78 в мин, АД —

150/90.

Status localis: правая нижняя конечность теплая, обычной окраски, движения и чувствительность в полном объеме, отмечается снижение во­лосяного покрова на голени, пульсация на бедренной артерии отчетли­вая, на подколенной артерии и артериях стопы не определяется.

Левая нижняя конечность теплая, обычной окраски, движения и чувст­вительность в полном объеме, пульсация на бедренной и подколенной ар­териях отчетливая, на артериях стопы не определяется.

Установите клинический диагноз, стадию артериальной недостаточно­сти. Методы обследования и тактика лечения.

ОТВЕТ: Атеросклероз, окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа, окклю­зия артерий левой голени, хроническая артериальная недостаточность НБ стадии справа. Для верификации диагноза показано выполнение ультразву­ковой допплерографии, ультразвукового дуплексного сканирования, рентге­ноконтрастной аорто-артериографии. Учитывая стадию заболевания, пока­зано оперативное лечение.

Задача№10

Больной, 65 лет, поступил в плановом порядке в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли по типу «перемежающей хромоты» в бед­рах и ягодицах при ходьбе на расстояние до 10—20 м, периодические бо­ли в покое в обеих н/к больше в ночное время. Болен в течение 5-ти лет, когда появились вышеуказанные жалобы, заболевание прогрессировало постепенно. Курит длительное время.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы обыч­ной окраски, ЧД — 16 в мин, пульс — 76 в мин, АД — 140/90.

Status localis: обе нижние конечности — бледные, прохладные, отме­чается снижение волосяного покрова на голенях. Движения и чувстви­тельность сохранены, пульсация артерий не определяется на всем про­тяжении.

Установите клинический диагноз, стадию артериальной недостаточно­сти нижних конечностей. Методы обследования и тактика лечения.

ОТВЕТ: Атеросклероз, синдром Лериша, окклюзия подвздошных артерий с обеих сторон, хроническая артериальная недостаточность III стадии с обеих сто­рон. Для верификации диагноза показано выполнение ультразвуковой допп­лерографии, ультразвукового дуплексного сканирования, рентгеноконтраст­ной аорто-артериографии.