Школьников-селиванов и дренирование клетчатки малого таза

1. Основные хир инструменты: 1-инструменты для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы и др.); 2- инструменты кровоостанавливающие (различные зажимы, лигатурные иглы); 3- Вспомогательные инструменты (пинцеты, крючки и зеркала для расширения раны, зонды и пр.) 4- инструменты для соединения тканей (иглодержатели с иглами, скобки Мишеля и др.)

Правила пользования хирургическими инструментами:

- пользоваться только исправными инстр-ми

- использовать по назначению (скальпель нельзя на кости);

- держать инструменты легко и уверенно, чувствовать не рукоятку инструмента, а работающую его конечную часть;

- проводить манипуляции плавно, ритмично;

- внимательно относиться к живым тканям.

Скальпель – основной инструмент, остроконечные и брюшистые; держать – перо, столовый нож, смычок. Ножницы: прямые тупоконечные, изогнутые по плоскости(Купера),прямые остроконечные, изогнутые по оси (Рихтера). Применение: снятие швов, вскрытие абсцессов, рассечение полых органов, спаек, перемычек. Хир. иглы и иглодержатели. Иглы отличаются формой, величиной, сечением. Чаще исп-ся изогнутые с 3-хгранным поперечником, а также круглые в сечении- прямые и изогнутые. Иглодержатели: с изогнутыми ручками (Матье), иглодержатель Троянова, с прямыми кольцевыми ручками (Хегара). Пинцеты: анатомический, хирургический, лапчатый. Кровоостанавливающие зажимы: зажим с овальными губками (Пеана), зажим зубчатый (Кохера), зажим с длинными губками без зубцов (Бильрота), зажим типа «москит».

2. Выделяют два канала приводящих мышц — верхний и нижний. Верхний канал находится в средней трети бедра. Он образован снаружи медиальной широкой мышцей бедра, снутри — длинной и короткой приводящими мышцами, спереди задней стенкой влагалища портняжной мышцы. В зависимости от положения конечности проекция передней стенки канала на кожу передней поверхности бедра меняется. При выпрямленной конечности проекция верхней трети канала (на диоптрограмме) прикрыта контуром прямой мышцы, а нижние две трети — контуром портняжной мышцы. При ротации конечности кнаружи проекция канала на всем протяжении покрывается контуром портняжной мышцы.

На поперечном распиле бедра канал имеет вид промежутка треугольной формы. Дно этого промежутка располагается у бедренной кости и соответствует месту схождения под очень острым углом сухожилий внутренней широкой и длинной приводящей мышц. Длина канала 14 — 17 см, высота (глубина), измеряемая расстоянием от задней стенки влагалища портняжной мышцы до бедренной кости, равна 5 — 6 см.

Мы делим этот канал на два отдела — передний (поверхностный) и задний (глубокий). Передний отдел представляет собой промежуток, имеющий форму трехгранной пирамиды, вершиной которой служит место слияния стенок фасциального футляра бедренных сосудов с внутренней межмышечной перегородкой и футляром длинной приводящей мышцы. Основание пирамиды обращено к портняжной мышце.

Канал имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхнее представляет собой конечную часть воронкообразного пространства скарповского треугольника, прикрытую портняжной мышцей. Через узкое фасциальное «горлышко» этой полости из скарповского треугольника в канал проникают бедренные сосуды. Нижнее отверстие канала представляет собой начальную часть нижнего канала приводящих мышц (гунтерова канала).

В канале бедренная артерия располагается спереди, бедренная вена сзади и несколько кнаружи (реже кнутри). Редко вена проходит сзади и кнаружи от артерии почти всем диаметром и очень редко вена идет впереди артерии. От пупартовой связки до входа в нижний канал бедренные артерия и вена спиралеобразно пересекаются между собой снутри кнаружи. Спереди от сосудов, соответственно промежутку между артерией и веной, проходит n. Saphenus. Кнаружи от сосудов, по медиальной широкой мышце бедра, проходит мышечная ветвь бедренного нерва, которую, как сказано выше, можно принять за n. Saphenus.

Бедренная артерия. Проекция: линия Кэна, соединяющая середину паховой связки с медиальным надмыщелком бедра. Выходит из таза ч\з сосудистую лакуну, где располагается м/у веной, лежащей медиально, и нервом, выходящим на бедро ч/з lacuna musculorum. Подразделена на 3 отдела: первый соответствует верхней трети бедра и находится в скарповском треугольнике, который ограничен вверху - паховой связкой, снаружи- m.sartorius, изнутри- m.adductor longus. Здесь отходят ветви: 1.поверхностная надчревная артерия, a.epigastrica inferior superficialis 2.поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a.circumflexa ilium superficialis 3.наружные половые артерии, aa.pudendae externae 4.паховые ветви, rami inguinales 5.глубокая артерия бедра, a.profunda femoris. Второй отрезок бедренной артерии находится в sulcus femoris anterior, которая тянется от вершины скарповского треугольника до входа в гунтеров канал. В пределах этого отрезка отходят только мышечные ветви. Третий отрезок расположен в гунтеровом канале – canalis vastoadductorius, который ограничен спереди m.vastus medialis, сзади- m.adductor magnus, а медиально м/у этими мышцами перекинута фиброзная пластинка- lamina vastoadductoria. Здесь отходит нисходящая артерия коленного сустава, a.genus descendens.

3. Дуга аорты, arcus aortae, - продолжение расположенной внутриперикардиально восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответствует уровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины.

Высшая точка дуги аорты проецируется на центр рукоятки грудины. Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на уровне IV грудного позвонка. Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт вилочковой железой и жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. На уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту позади нее расположен пищевод. Позади дуги аорты проходит правая легочная артерия по направлению к воротам правого легкого. К левой поверхности дуги прилежит левый блуждающий нерв, от которого на уровне нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на переднелевой поверхности дуги аорты расположены левый диафрагмальный нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica.

Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола.

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями. При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.

4. Показаниями для выполнения этой анестезии являются переломы костей таза При этом внутритазовое обезболивание используется как с лечебной, так и с дифференциально-диагностической целью.

Положение пострадавшего - на спине.

Последовательность действий:

1.На расстоянии 1 см кнутри от верхней передней подвздошной ости производят анестезию кожи.

2.Затем в ту же точку вкапывают иглу длиной до 200 мм с внутренним диаметром не менее 2 мм.

3.Иглу продвигают в направлении сверху вниз, спереди назад и снаружи кнутри после предварительного введения 0,25 % раствора новокаина в мягкие ткани.

Срез иглы должен скользить по внутренней поверхности крыла подвздошной кости.

4.Иглу проводят на глубину 120—140 мм до подвздошной ямки и вводят 250 - 300 мл 0,25 % раствора новокаина.

5.При двустороннем переломе костей таза данная анестезия выполняется с обеих сторон. Распространение новокаина под фасцией m. iliopsoasпозволяет получить периневральную блокаду большинства ветвей пояснично- крестцового с плетен iш.

Сохранение интенсивных болей после выполнениявнутритазовой блокады свидетельствует о повреждении органов брюшной полости.

Билет 25

Рефлексогенные зоны шеи.