Гастростомия по Г.С. Топроверу

Трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выводят переднюю стенку желудка в виде конуса; на вершину конуса накладывают два шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически накладывают три кисетных шва на расстоянии один от другого 1,5-2,0 см. Концы нитей кисета не затягивают. Вскрывают полость желудка на вершине конуса между держалками, вводят в отверстие резиновую дренажную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягивают. Таким образом, вокруг введенной трубки образуются три складки-клапана. Чтобы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к краям кожи; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза выступала над разрезом. Остающиеся отверстия брюшины, мышцы и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Желудочное содержимое благодаря клапанам не должно изливаться. Для кормления больного в свищ вводят дренажную трубку.

 

Билет.

1.трансплантации и все про них

Бедренная артерия

Трепанация черепа

Печень

1. ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ -область хирургии, занимающаяся пересадкой тканей и органов, и изучающая вопросы совместимости тканей и консервации тканей и органов.

Виды трансплантологии:

1) аутогенная – донор и реципиент – один и тот же человек

2) изогенная– 1-яйцевые близнецы

3) сингенная – родств-ки 1-ой степени

4) аллогенная – пересадка от человека к человеку

5) ксеногенная – пересадка от животных к человеку

6) протезирование органов и тк. с использованием синтетич. материалов, и др. неорг. вещ-тв.

Виды тканевой пересадки:

Свободная: трансплантация – перемещение с одного участка тела на др. или от одного организма к др.

Реплантация – пораженные тк. и органы пересаживают обратно на прежнее место.

Имплантация – переносят в близлежащую обл.

Несвободная: связанная или пластика на питающей ножке, предусматривает связь выкроенного тк. лоскута с исходным ложем до тех пор, пока перемещаемая часть не врастет в новое место.

Кожная пластика.

Чаще используют аутопластику кожи, ее свободный или несвободный вариант.

Свободная: способ Яценко – Ревердена; способ Тирша; способ Лоусона – Краузе.

Несвободная: предусматривает формирование лоскута кожи и п\кож клетч-ки, сохраняющая связь с материнской тк ч\з питающую ножку.

ПЛАСТИКА МЫЩЦ: испол-т для пломбировки костных полостей у больных с остеомиелитом и бронхиальных свищей. Регионарная пластика для закрытия дефектов брюшной ст., грыж белой линии живота и др.

ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ И ФАСЦИЙ: для вост-я утраченной ф-ии конечности, а также групп парализованных мышц. ФАСЦИИ- для укрепления капсулы сустава, замещения дефекта тв. мозг. обол, формирования искус-ого сфинктера прямой кишки.

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА: для вос-я утраченной ф-ии и косметической формы органа, устраняя дефект свода черепа или челюсти.

ПЛАСТИКА НЕРВОВ: сближение его концов и устранение причин, мешающих регенерации. Варианты операций 1 –й, 2-й шов, трансплантация нерва, невролиз.

ПЛАСТИКА СОСУДОВ: используют аутотрансп-ты (вены, артерии), синтетические протезы (дакрон, тефлон и др.).ОСЛОЖНЕНИЯ: РЕАКЦИЯ ТРАНСПЛ-ГО ИММУНИТЕТА (РТПХ) развив. у реципиента в течение 7–10 сут п/е пересадки и направлена на отторжение трансп–та. В РТИ основа Т-киллеры, реализуют макрофаги и Т - лимфоциты. С целью повышения эффек-ти трансп–ии проводится неспецифич. иммунодепрессия.

Блокада иммунокомпетенной системы реципиента антимитотическими агентами, ГК, антилимфоцитными сыворотками.1) замена гематолимфоидной системы реципиента путем тотального радиационного угнетения лимфоидной тк с последующей пересадкой костного мозга донора.2) селективная элиминация Т-киллеров с одновременной стимуляцией активности Т – супрессорных кл.

2 Бедренная артерия. Проекция: линия Кэна, соединяющая середину паховой связки с медиальным надмыщелком бедра. Выходит из таза ч\з сосудистую лакуну, где располагается м/у веной, лежащей медиально, и нервом, выходящим на бедро ч/з lacuna musculorum. Подразделена на 3 отдела: первый соответствует верхней трети бедра и находится в скарповском треугольнике, который ограничен вверху - паховой связкой, снаружи- m.sartorius, изнутри- m.adductor longus. Здесь отходят ветви: 1.поверхностная надчревная артерия, a.epigastrica inferior superficialis 2.поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a.circumflexa ilium superficialis 3.наружные половые артерии, aa.pudendae externae 4.паховые ветви, rami inguinales 5.глубокая артерия бедра, a.profunda femoris. Второй отрезок бедренной артерии находится в sulcus femoris anterior, которая тянется от вершины скарповского треугольника до входа в гунтеров канал. В пределах этого отрезка отходят только мышечные ветви. Третий отрезок расположен в гунтеровом канале – canalis vastoadductorius, который ограничен спереди m.vastus medialis, сзади- m.adductor magnus, а медиально м/у этими мышцами перекинута фиброзная пластинка- lamina vastoadductoria. Здесь отходит нисходящая артерия коленного сустава, a.genus descendens.

3. Трепанация черепа (вскрытие полости черепа)- оперативный доступ, позволяющий произвести хир-ое вмешательство на мозге и его оболочках. 2 метода: костнопластический и резекционный. При костнопластическом методе костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге; при резекционном методе костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым. 1)Декомпрессионная трепанация черепа по Кушингу. Показания: повыш-е внутричерепного давления при неоперабельных опухолях, прогрессирующий отек. Инструментарий: костные распаторы, коловорот с большой фрезой и костные кусачки Люэра. Оперативный доступ: по линии прикрепления височной мышцы к кости производят подковообразный разрез кожи, п/к клетчатки и поверхностной фасции. Лоскут отпрепаровывают и отворачивают к основанию. Вертикальным разрезом рассекают височный апоневроз, межапоневротическую клетчатку и височную мышцу до надкостницы, которую рассекают и отделяют распатором от кости на площади 5-6 кв см. В центре освобожденного участка коловоротом сверлят отверстие и затем расширяют кусачками Люэра. Если твердая мозг об напряжена- пункция (по 10-30мл). Завершающий этап: рану ушивают послойно. 2) Костнопластческая трепанация черепа. Показания: наруш кровообр (инсульт, кровотечения, гематома), абсцесс ГМ и опухоль. Инструментарий: костные распаторы, коловорот с фрезами, проводник Поленова, пила Джигли, кусачки Дальгрена. Основные этапы операции: выкраивают лоскут; захватывают пальцами кожно-апоневротический лоскут и отслаивают его до самого основания; останавливают кровотечение в ране; лоскут обертывают марлей, смоченной теплым физраствором,; орошают рану теплым физраствором; рассекают надкостницу; распатором отслаивают надкостницу и мышцу; делают ряд трепанационных отверстий; выкраивают костный лоскут, отводят его книзу; рассекают твердую мозговую оболочку крестообразным разрезом, предварительно уменьшив ее напряжение с помощью поясничной пункции- удаление 30-40 мл ликвора; после окончания операции сшивают края ТМО; укладывают на место сначала костный, а затем кожно-апоневротический лоскут; накладывают швы на кожную рану.

Печень

Проекция печени на ПБС:

1). Верхний край проецируется по левой ср-кл линии в 5 м/р (высшая точка левой доли), по правой парастернальной линии на хрящ 5-го ребра, по правой ср-кл линии в 4 м/р (высшая точка правой доли), по ср-подмыш. линии на 8 ребро, у позвоночника справа – на 9 ребро.

2). Нижний край идет по правой ср-подмыш. линии на ур-не 10 м/р, затем идет влево и вверх, пересекая срединную линию в середине расстояния м-ду мечом и пупком, и пере-секает левую реберную дугу на ур-не 6-го ребра.

Синтопия:

а).задняя пов-ть граничит с ножками диафрагмы, брюшным отделом пищевода (левая доля), Ао, НПВ, правым н/п.

б).передняя пов-ть граничит с желудком, верхней горизонтальной частью ДПК (а также верхний изгиб и 1/4 нисходящей части), ПОК (и ее печеночный изгиб), верхний полюс правой почки, Ж.П.

Печень имеет 2 поверхности и 2 края. Нижний край острый и имеет 2 вырезки (для Ж.П. и круглой св-ки печени). Висцеральная поверх-ть имеет 2 продольные и 1 поперечную борозды.

Поперечная борозда соответствует воротам печени.

Правая продольная борозда спереди заполнена Ж.П., а сзади – НПВ.

Левая продольная борозда отделяет правую долю отлевой (там залегает спереди круглая св-ка печени – бывшая пупочная вена, а сзади – венозная св-ка – остаток веноз-ного протока).

Печень состоит из правой и левой долей (разделены серповидной св-кой), а также квадратной (м-ду передними отделами продольных борозд) и хвостатой (м-ду задними отделами).

Печень расположена мезоперитонеально, т.е. покрыта брюшиной со всех сторон, кроме ворот и дорсальной пов-ти (которая прилежит к диафрагме – area nuda).

Связки печени:

1). Круглая св-ка – идет от пупка по одноименной борозде к воротам. Содержит

vv. umbilicalis et paraumbilicales.

2). Серповидная св-ка – идет в сагиттальной плоскости от париетальной брюшины в об-ласти диафрагмы к печени, отделяет правую и левую доли. Дорсально – вправо и влево переходит в

3). Венечная св-ка – идет во фронтальной пов-ти от диафрагмальной части париет. брюшины к дорсальной части верхней пов-ти печени. Имеет 2 листка, м-ду к-рыми нах-ся area nuda. Верхний и нижний листки венечной св-ки, сливаясь у боовых краев печени, обр-ют правую и левую треугольную св-ки.

4). Lig. hepatoduodenale – содержит печеночную артерии и ее ветви (слева), холедох и его притоки (справа) и воротная вена (м-ду ними и сзади). Кроме них, там проходят пра-вые желудочные и желудочно-дп с-ды, а также л/у, лимф.с-ды и 2 печеночных сплетения.

5). Lig. hepatogastricum

6). Lig. hepatorenale

7). Lig. hepatocolicum

8). Также печень фиксирована за счет брюшины, внутрибрюшного давления (к-рое под-держивает кишки под печенью), присасывающего действия диафрагмы, а также за счет печеночных вен и НПВ (которая фиксирована в отверстии диафрагмы).

Воротная вена образуется при слиянии верх.брыж. и селез. вен на уровне зад. части головки ПЖ. Самые крупные ее притоки:

а).нижняя брыжечная вена

б).коронарная вена желудка.

После обр-ния ВВ идет вверх и соприкас-ся с восх. частью ДПК (задней пов-тью), затем идет в толще lig. hepatoduodenale к во-ротам печени (там лежит сзади между холедохом и печ. арт.).

Каво-кавальные анастомозы:

1). М-ду v. epigastrica inf. (приток v.iliaca ext.) и v.epigastrica sup.

(приток v.thoracica int.).

2). М-ду v.epigastrica superficialis (приток v.femoralis) и v.thoraco-epigastrica (приток v. axil-laris)

Порто-кавальные анастомозы:

1). М-ду венами пищевода и ко-ронарн. веной ж-ка (приток ВВ).

2). М-ду v.rectalis sup. (притокниж. брыж. вены) и v.rectalis me-dia (приток v.iliaca int.) и v.recta-lis inf. (приток v.pudenda int.).

3). М-ду v.ren. sin. и v.mesent. inf.

4). М-ду v.testicularis и v.mes. sup.

5). М-ду v.epigastrica inf. и vv.paraumbilicalеs (притокиВВ).

 

Билет