Границы.3.Палец.4.Гастростомы.

1Кожа лобно-теменно-затылочной области отличается значительной толщиной и малой подвижностью.Подкожная жировая клетчатка ячеистая благодаря соединительно-тканным перегородкам, соединяющим кожу с сухожильным шлемом.

Остановку кровотечения выполняют путем пальцевого прижатия.Лежащий под подкожной клетчаткой апоневротический шлем представляет собой сухожильное растяжение лобной и затылочной мышц, он прочно связан с кожей соединительно-тканными перемычками.

Под апоневрозом располагается рыхлая клетчатка. Следующей особенностью лобно-теменно-затылоч-ной области являются три слоя клетчатки: подкожный, подапоневротический; поднадкостничный.

К особенностям костей свода черепа относятся:

1) «арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям;

2) «трехслойность» костей, состоящих изнаружной (толщиной до 1 мм) и внутренней (толщиной около 0,5 мм) пластинок, между которыми находится губчатое вещество.

Во время операций на черепе и его содержимом приходится производить вскрытие черепной коробки, что называется трепанацией черепа. Различают резекционный и костнопластический способы. При резекционном способе трепанации выполняется наложение одного или нескольких трепанационных отверстий с помощью специальной фрезы с последующим «вы-кусыванием» или выпиливанием необходимой величины костного фрагмента над внутричерепным (внут-римозговым) очагом. По завершении операции над костным дефектом ушиваются мягкие ткани. Костнопластическая трепанация выполняется с временной резекцией кости. Она производится путем формирования костного лоскута на ножке, в состав которой входит надкостница. Это позволяет в конце операции закрыть дефект после укладывания костного лоскута на место.

Среди оперативных вмешательств, выполняемых на черепе, особо следует выделить первичную хирургическую обработку ран. Эта операция является экстренной, а техника ее отличается от используемой в других областях. Выделяют два вида ранений черепа: проникающие и непроникающие. Проникающими ранениями называются такие, при которых наблюдается повреждение твердой мозговой оболочки, а ранения, не сопровождающиеся нарушением целости твердой мозговой оболочки, являются непроникающими.

Твердая мозговая оболочка отграничивает «внутреннюю среду» мозга (ликвороносные каналы и пространства, собственные сосуды мозга, паутинную и сосудистую оболочки) от внешней. Поэтому прогноз при проникающих ранениях черепа является всегда весьма серьезным, в течение таких повреждений нередко наблюдают тяжелые осложнения.

П.Х.О Ч/М РАНЕНИЙ Следует учитывать форму раны, ее расположение, радиальное направление хода сосудов и нервов, косметические результаты. Разрез обычно окаймляющий или дугообразный. При повреждении только мягких тканей иссечение раны покровов черепа производят послойно для сохранения надкостницы, если она не повреждена и нет данных о травме кости. Излишнее удаление надкостницы может быть причиной остеомиелита. Если установлен дефект кости, иссечение краев раны мягких тканей производят сразу во всю глубину до кости. Обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краев раны к кости, а затем сосуды коагулируют или перевязывают. Подготовка больного. Волосы сбривают от раны к периферии, кожу вокруг раны обмывают мыльной водой, протирают эфиром, смазывают йодной настойкой. При закрытой травме черепа и наличии признаков повышения внутричерепного давления предварительно производят люмбальную пункцию.

Техника операции. Рассекают кожу и апоневроз вокруг раны в пределах здоровых тканей. При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть. Тщательный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее дефекта рассекают надкостницу. Приступают к обработке костной раны. Удаляют отломки наружной пластинки, а затем внутренней. Раны мозга нельзя промывать пенициллином, так как это может повлечь за собой появление эпилептических припадков. Рану кожи при не проникающих ранениях зашивают наглухо.

2. Легкие. Расположены в плевральных полостях, разделенных средостением. Границы: Передние границы совпадают с границами плевры. Нижние начинаются на уровне хряща VI ребра по грудинной линии слева и по парастернальной справа, далее идут одинаково:· срединно-ключичная линия - верхний край 7 ребра;· передняя подмышечная линия - нижний край 7 ребра;· средняя подмышечная линия - 8 ребро;· лопаточная линия - 10 ребро;· парастернальная линия - 11 ребро. Верхние границы расположены на 3 - 5см выше ключицы (малая надключичная ямка). Косые междолевые щели проецируются справа и слева одинаково: позвоночная линия - остистый отросток HI грудного позвонка; далее косо вперед и вниз до перехода VI ребра в хрящевую часть; правая горизонтальная междолевая щель соответствует ходу 4 ребра от средней подмышечной линии до прикрепления реберного хряща этого ребра к грудине. Корни легких соответствуют 5, 6, 7 грудным позвонкам. Сегменты легких (в левом - девять, в правом - 10) вершиной обращены к воротам, основанием - к его поверхности. Футляры. Синтопия Наружная поверхность каждого легкого прилежит к ребрам и межреберным промежутками (отделены от них листками плевры и плевральной полостью). Нижняя поверхность - к диафрагме, покрытой плеврой, которая отделяет легкие от брюшной полости и ее органов (печень, желудок, селезенка). Средостенной поверхностью правое легкое прилегает спереди от ворот к правому предсердию, верхней полой вене, верхушкой к подключичной артерии, позади - к пищеводу, непарной вене, телам позвонков; левое легкое спереди от ворот прилежит к левому желудочку, дуге аорты, верхушкой к подключичной и общей левой сонной артериям, позади ворот - к грудной аорте. Корень правого легкого содержит сверху главный бронх, ниже и спереди от него - легочная артерия, ниже - верхняя легочная вена; правый главный бронх шире и короче левого, идет более круто (является как бы продолжением трахеи). V. azygos огибает корень сверху сзади наперед. Корень левого легкого сверху содержит легочную артерию, ниже и кзади - главный бронх, верхняя и нижняя легочные вены прилежат снизу к артерии и бронху. Дуга аорты огибает корень сверху спереди назад. Кровоснабжение Аа. brоnchiales - ветви грудной аорты, осуществляют питание легочной ткани. Аа. pulmonales - отходят от легочного ствола (truncus pulmonalis), осуществляют функцию дыхания. Между этими артериальными системами имеются анастомозы. Vv. bronchiales впадают в vv. azygos et hemiazygos. Vv. pulmonales впадают в левое предсердие (малый круг кровообращения) Иннервация: Plexus pulmonales anterior et posterior соответственно в переднем и заднем отделах корня легкого. Образованы ветвями от симпатического ствола (2-4 шейные и 1-5 грудные узлы), блуждающего нерва и n. Phrenicus. Лимфоотток: Внутриорганные лимфатические узлы, расположенные в местах деления бронхов, далее (или сразу) лимфа oттекает в лимфатические узлы корня легкого, затем в трахеобронхиальные узлы и в ductus thoracicus.

Пальцы (digiti)

Кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое количество потовых желез. Волос же и сальных желез она не имеет, что исключает возможность образования фурункула.

Инфекция, проникшая под кожу ладонной поверхности ногтевой фаланги, легко может распространиться вглубь до надкостницы и вызвать в дальнейшем поражение самой кости. Острое гнойное воспаление пальцев принято называть панарицием. Различают несколько видов панариция в зависимости от того, в пределах какого слоя развивается воспалительный процесс (кожные, подкожный, сухожильный, костный и суставной).

На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, чем на ладонной, подкожножировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности основной фаланги, а нередко и средней покрыта волосами. Поэтому здесь возможен воспалительный процесс типа фурункула.

Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеют обильную сеть лимфотических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Возникающие из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют 1-2 отводящих ствола. Последние в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. И на ладонной поверхности кисти мелкие лимфатические сосуды также в значительном числе переходят на тыл кисти, в частности в области межпальцевых складок.

Переход лимфатических сосудов на тыл кисти, а также наличие здесь рыхлой подкожной клетчатки объясняют тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдается, как правило, отек тыла кисти.

Лимфа, оттекающая от покровов пальцев, достигает регионарных узлов, расположенных в подмышечной области. Однако лимфатические сосуды покровов V и отчасти IV пальца впадают в локтевые узлы. Вследствие этого при поражении гнойным процессом IV и V пальцев вначале может наблюдаться лимфаденит только локтевых узлов, а затем и узлов подмышечной области.

Другая особенность лимфооттока касается покровов Ш и II пальцев. Здесь отмечается наличие обособленного ствола, который проходит вдоль v.cephalica и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Таким образом, при панариции указанных пальцев возможно возникновение гнойного воспаления подключичных или надключичных узлов без предварительного поражения подмышечных.

Поверхностные вены пальцев значительно лучше выражены на тыльной поверхности.

Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях, причем ладонные, более крупные, расположены ближе к ладонной поверхности; более слабо развитые тыльные артерии проходят вдоль боковой поверхности ближе к тылу. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, распределяющиеся в виде сети в мякоти пальца.

Пальцевые артерии не сопровождаются венами: те же вены, которые собирают кровь от тканей ладонной поверхности пальцев, переходят на тыл.

Нервное снабжение пальцев осуществляется ветвями: на ладонной поверхности – срединного и локтевого нервов, на тыльной – лучевого и локтевого. На боковой поверхности каждого пальца проходят, таким образом, 2 нерва, из которых один лежит ближе к ладонной поверхности, другой – к тыльной. Тыльные нервы доходят до срединных фаланг, ладонные – снабжают кожу и ладонной и тыльной поверхности концевых фаланг.

Синовиальные оболочки, образующие сухожильное влагалище (vagina tendinis), состоит из двух листков – париетального, выстилающего стенки фиброзных каналов, и висцерального, покрывающего само сухожилие по всей его окружности, за исключением небольшого участка, где проникает к сухожилию клетчатка с сосудами. Последние заключены между листками синовиальной оболочки, образующей на месте перехода париетального листка в висцеральный своего рода брыжейку сухожилия, носящую название mesotenon. Брыжейки эти расположены на глубокой, обращенной к кости поверхности сухожилия. На пальцах кисти имеются значительные участки сухожилия, где mesotenon почти отсутствует; остающиеся части его узки и имеют вид связочек – vincula tendinum. При гнойных процессах экссудат сдавливает эти связочки с проходящими в них сосудами, так как полость синовиального влагалища узка, а стенки фиброзного канала, в котором располагается синовиальное влагалище, мало податливы. В результате этого сдавления сосудов и токсического действия гноя на сухожильную ткань может наступить некроз сухожилия.

Синовиальные влагалища всех пальцев дистально кончаются на основаниях ногтевых фаланг. Проксимально сухожильные влагалища II, III, и IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей; здесь, на месте перехода париетального листка синовиальной оболочки в висцеральный, образуется слепой мешок. Сухожильные влагалища I и V пальцев переходят на ладонь, где, расширяясь, образуют синовиальные мешки.

Сухожилия разгибателей пальцев на тыле фаланг переходят в сухожильные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на три ножки: средняя ножка прикрепляется к основанию средней фаланги, а боковые – к основанию концевой фаланги.

4. Показания: стенозирующие опухоли пищевода,кардиального отд желудка,рубцовое сужение пищевода после ожогов,кардиоспазм.

Техинка по Витцелю. Вскрытие производится трансректальным разрезом слева.От края левой реберной дуги проводят вертикал разрез длиной 10 см по середине ширины прямой мышцы живота.Рассекают кожу,подкожножировую клеьчатку,переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота,рассекают заднюю стенку ее влагалища вместе с поперечной фасцией и пристеночной брюшиной.В рану выводят передгюю стенку желудка.На середине м\у малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси ближе к кардиальному отделу прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают ее в желоб,края складок соединяют над трубкой 5-7 серозно-мышечными узловыми шелковыми швами,прочно фиксирующими трубку.Левее последнего шва,накладывают еще один шов в виде неполного кисета,оставляя его незатянутым.

Внутри него двумя анатомическими пинцетами захватывают в складку стенку желудка и прямыми ножницами рассекают ее через все слои. В образовавшееся отверстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисетный шов. Таким образом, резиновая трубка оказывается расположенной в канале, открывающемся в полость желудка. Конец резиновой трубки направлен в область воздушного пузыря желудка. Стенку желудка в окружности выхода резиновой трубки из канала фиксируют четырьмя узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мышцы живота: накладывают по одному шву выше и ниже выхода трубки и по одному – по сторонам от нее (гастропексия).

Таким образом, участок желудка в месте выхода трубки из канала плотно подшивают к брюшной стенке и изолируют от брюшной полости; впоследствии здесь образуется сращение стенки желудка с париетальной брюшиной.

Кормить больного жидкой пищей начинают тотчас после операции.Если гастростомия была сделана как временная операция, трубку впоследствии удаляют, а отверстие обычно закрывается самопроизвольно.