Билет 22. Вопрос 2. Острый панкреатит. Показания к хирургическому лечению. Характер оперативных вмешательств и их исходы. Видеолапароскопические операции.

Хирургическое лечение при остром панкреатите показано:

1) при сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого холецистита; 2) при безуспешном консервативном лече­нии в течение 36—48 ч; 3) при панкреатогенном перитоните при невозможности выполнения лапароскопического дренирования брюшной полости; 4) при осложнениях острого панкреатита: абс­цессе сальниковой сумки, флегмоне забрюшинной клетчатки. В ди­агностике и лечении деструктивных форм острого панкреатита большое значение имеет лапароскопия, при которой можно уточ­нить диагноз, выявить гипертензию желчевыводящих путей (напря-

женный желчный пузырь) и произвести чрескожную холецистосто-мию под контролем лапароскопа, но основное — дренировать брюшную полость для аспирации содержимого (уменьшение фер­ментной токсемии), промывания брюшной полости растворами ан­тибиотиков и ингибиторов протеаз. При хирургическом лечении острого панкреатита применяют следующие типы операций: 1) дре-нирование сальниковой сумки, 2) резекцию хвоста и тела поджелу-дочной железы, 3) панкреатэктомию.

Наиболее распространенной является операция дренирования сальниковой сумки. Ее применяют при деструктивных формах острого панкреатита, осложненных перитонитом Основной целью операции является освобождение организма от токсических ве­ществ и активных элементов, находящихся в перитонеальном экссудате; обеспечение условий для адекватного оттока активно­го панкреатического сока, экссудата, отторжения некротических масс.

В качестве доступа наиболее часто применяют срединную лапаротомию и подход к железе путем широкого рассечения желу^ дочно-ободочной связки. После обнажения железы инфильтрируют окружающую клетчатку раствором новокаина с антибиотиком ши­рокого спектра действия и ингибиторами протеаз. Секвестры и явно некротизированные участки поджелудочной железы необхо­димо удалить. Оставление их ведет впоследствии к аррозионным кровотечениям. После удаления некротизированной ткани, промы­вания брюшной полости» раствором антисептика некоторые хирурги производят биологическую тампонаду сальниковой сумки большим сальником. Наиболее эффективно дренирование сальниковой сум­ки путем проведения дренажа кзади через контрапертуры в левой поясничной области. Используют двухпросветные дренажные труб-ки, позволяющие осуществлять впоследствии промывание образую­щейся полости. При наличии сопутствующих заболеваний желчного пузыря (камни, воспаление) и изменений в желчевыводящих путях (холедохолитиаз, холангит, стриктуры) оперативное пособие по показаниям дополняется холецистостомией или холецистэктоми-ей с последующим дренированием гепатохоледоха Т-образным дре-нажем. Вопрос о целесообразности операции на желчном пузыре и протоках не только в случае выраженных патологических изме­нений (холецистит, холангит, камни в протоках, стриктуры), но и при гипертензии в желчевыводящих путях вследствие их сдавле-ния отечной головкой поджелудочной железы или увеличенными лимфатическими узлами остается спорным. Резекция дистальных отделов поджелудочной железы является более радикальной опе­рацией. Однако при тяжелых деструктивных формах острого панк­реатита она технически сложна и плохо переносится больными, поэтому показания к ней следует ставить очень осторожно.

Билет 22 Вопрос 3. Парапроктит. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Парапроктиты и свищи заднего прохода. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки. Чаще страдают мужчины в возрасте 30 – 50 лет.

Классификация

41. По этиологическому признаку парапроктиты делят на банальный, специфический и посттравматический.

42. По активности воспалительного процесса – на острый, инфильтративный и хронический (свищи прямой кишки).

43. По локализации гнойников, инфильтратов, затёков – на подкожный и подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

44. По расположению внутреннего отверстия свища – на передний, задний, боковой.

45. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера – на интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный (I – IV степени сложности).

Клиника острого: Болевой синдром: интенсивные боли в области прямой кишки, промежности, усиливаются при движении и дефекации нарастают до пульсирующих и дергающих. При прорыве гнойника боль значительно регрессирует. Синдром воспаления: повышение температуры тела до гектических цифр, озноб, слабость, головная боль, нарушение сна. При прорыве гнойника наблюдается снижение температуры и улучшение общего состояния больного. В ОАК лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. При наружном осмотре выявляется гиперемия, отечность, выбухание кожи на стороне поражения. При пальцевом исследовании резкая болезненность, наличие на одной из стенок инфильтрата. Патологические выделения из прямой кишки при прорыве гнойника.

Диагностика: Анамнез. Жалобы и клиническая картина. Ректороманоскопия, аноскопия. При наличии свища зондирование свищевого хода. Фистулография. Контрастирование метиленовым синим.

Лечение: При остром парапроктите основным является хирургическое лечение – вскрытие и дренирование гнойника. Антибиотики широкого спектра действия. Симптоматическая терапия. При наличии свищевого хода радикальным является хирургический метод, выбор которого зависит от отношения свища к сфинктеру, наличия гнойных затеков в параректальной клетчатке. В основном операция заключается в иссечении свища, вскрытии гнойных затеков.