Билет 25 Вопрос 1 Пупочная грыжа, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

 

Пупочные грыжи у взрослых составляют 5% всех наружных грыж живота. Причинами развития их являются врожденные дефекты пу­почной области, повторные беременности, протекавшие без соблюдения необходимого режима, пренебрежение физическими упражнениями и гимнастикой.

Симптомы. Характерны появление постепенно увеличивающе­гося в размерах выпячивания в области пупка, боли в животе при физической нагрузке и кашле. Диагностика пупочных грыж несложна, так как симптомы ее типичны для грыж. Однако следует иметь в виду, что уплотнение (узел) в области пупка может оказаться мета­стазом рака желудка в пупок. Всем больным с пупочными грыжами необходимо проводить рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выяв­ления заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в вер­хней половине живота.

Лечение только хирургическое — аутопластика брюшной стенки по методу Сапежко или Мейо.

Метод Сапежко: отдельными швами, захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой стороны — задне-медиальную часть влагалища прямой мышцы живота, создают дубли­кату ру из мышечно-апоневротических лоскутов в продольном направ­лении. При этом лоскут, расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры.

Метод Мейо: двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком. После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев. Нижний лоскут апоневроза П-образ­ными швами подшивают под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту.

 

 

Билет 25 Вопрос 3 Спаечная кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, лечение. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении.

Этиология и патогенез.

1 Динамическая (функциональная):

a) Спастическая (при спазмофилии, заболеваниях НС, травмах брюшной стенки, раздражения инородным телом стенки кишки, забрюшинных опухолях, «остром животе» в диабетической прекоме, гематопорфирии, интоксикации солями тяжелых металлов).

• спастическая непроходимость

• свинцовая колика

b) Паралитическая (после операции на органах брюшной полости, забрюшинных гематомах, переломах позвоночника, костей таза, острых панкреатитах).

• парез кишечника

• паралич кишечника

• острое расширение желудка.

2. Механическая:

a) Странгуляционная (с участием брыжейки кишки):

• заворот (на 90⁰, 180⁰, 360⁰ и т.д.)

• узлообразование кишки

• ущемление в грыжевых воротах при наружных и внутренних грыжах живота.

b) Обтурационная

• внекишечная обтурация (опухолью, воспалительным образованием)

• обтурация просвета, кишки инородным предметом (желчные и каловые камни, клубки глист)

• внутрикишечная обтурация, исходящая из стенки кишки (опухоли, рубцовые стенозы, кисты, перегибы)

• обтурация ДПК (артеримезентериальная непроходимость, обтурация гематомой).

c) Смешанная (здесь присутствуют странгуляция и обтурация)

• острая непроходимость кишечника вследствие пороков развития (мальротация, дубликация)

• инвагинация

• спаечная непроходимость

• гемостатическая (при тромбозахи эмболиях сосудов брыжейки)

Клиника

Клиническая картина при ОКН определяется видом и уровнем непроходимости (при высокой непроходимости — короткая волна, при низкой — 20').

1. Боль. В начальный период ОКН боль носит резкий, приступообразный характер. Приступы болей связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. Позднее время м/у приступами укорачивается.

2. Рвота. При высокой непроходимости рвота многократная, неукротимая, с большим количеством желудочного, кишечного содержимого, порой с неприятным фекалоидным запахом.

3. Задержка стула и газов. Вздутие живота характерно для низкой непроходимости. При высокой — живот может оставаться плоским, задержки стула и газов не наблюдается.

Данные объективного исследования

1. Общее состояние больных в начальных стадиях заболевания варьирует в широких пределах в зависимости от вида кишечной, непроходимости, но при развернутой картине заболевания состояние больных, как правило, средней тяжести или тяжелое. Налицо симптомы дегидратации: сухая кожа и слизистые, тахикардия.

2. Клиника со стороны пищеварительной системы:

— сухой, обложенный язык (в первые часы заболевания изменения незначительные).

— живот, как правило, вздут, хотя в начальных стадиях странгуляционной непроходимости может быть и плоским; вздутие м/б равномерным (при низкой), неравномерным (при завороте, узлообразовании). «Косой живот» при завороте сигмы, когда вздутие распространяется от правого подреберья, через пупок к левой подвздошной области.

— симптом Шланге (усиление перистальтики после пальпации)

— симптом Кивуля (тимпанит с высоким металлическим оттенком)

— симптом Спасокукоцкого (шум падающей капли)

— симптом Склярова (шум плеска в кишечной петле)

— симптом Валя (асимметрия в нижнем этаже брюшной полости, видимая перистальтика кишечника, эластическое напряжение кишечной петли выше места препятствия, высокий тимпанит при перкуссии)

— симптом «Обуховской больницы» (пустая, растянутая ампула прямой кишки)

Дифференциальная диагностика

1) Перфоративная язва желудка и 12 - перстной кишки.

2) Острый панкреатит.

3) Острый аппендицит.

4) Острый холецистит

5) Алиментарная интоксикация

6) Дизентерия.

7) Инфаркт миокарда

8) Перекрут кисты яичника.

9) Кишечная и почечная колика.

Лечение

I. Консервативная терапия

1. Опорожнение ЖКТ:

Сифонная или обычная очистительная клизма, которая, кроме лечебного эффекта, является и диагностическим приемом, так как по объему вводимой жидкости можно судить об уровне толстокишечной непроходимости (сигмовидная кишка — 0,5 -1 л., селезеночный изгиб 1 -1,5 л., печеночный угол -- 1,5 - 2 л.)

2. Паранефральная блокада по А. В. Вишневскому (снимает спазм кишечной мускулатуры, благоприятно воздействует на трофику тканей, позволяет отдифференцировать спастическую непроходимость от механической).

3. Антиспастическая терапия: платифиллин, папаверин, атропин.

4. Стимулирующая терапия (при механических видах кишечной непроходимости стимуляция противопоказана): прозерин, питуитрин, гипертонический раствор соли.

5. Дезинтоксикационная терапия и борьба с дегидратацией: физ. раствор, р - р Рингера и др.

II. Оперативное лечение

Показания: все виды механической непроходимости (экстренно—при перитоните, при многократной каловой рвоте, при неэффективности консервативного лечения в течение 1,5 - 2 часов).

2. Выбор метода операции:

Оперативный доступ зависит от характера и локализации препятствия в кишке, однако чаще применяется срединная лапаротомия. Место препятствия определяется по состоянию кишечных петель: выше препятствия они вздуты, ниже — спавшиеся. Если область препятствия неясна, проводят ревизию, начиная с илеоцекального угла.

a) При спаечной непроходимости — рассечение спаек, обходной анастомоз, резекция кишки при ее некрозе в пределах жизнеспособных тканей.

b) При завороте тонкой кишки — деторзия заворота (разворот кишки вместе с брыжейкой), резекция кишки при ее некрозе.

c) При завороте сигмовидной кишки — деторзия, мезосигмопликация по Гакенторху, при некрозе — резекция сигмовидной кишки и выведение одноствольного ануса.

d) При инвагинации — дезинвагинация путем выдавливания, если это не удаетсяили после проведения обнаруживается некроз кишки, то проводят резекцию.

e) При обтурационной толстокишечной непроходимости на почве опухоли выполняются паллиативные операции в виде разгрузочных стом, обходных анастомозов или радикальные операции. Если причина инородное тело или желчный камень, последние продвигают на 3 - 4 см. в дистальном направлении, выполняют еюно - или илеостомию и устраняют причину непроходимости.

f) При опухоли сигмовидной кишки — обструктивные резекции, при локализацииопухолив слепой и восходящей кишке правосторонняя гемиколэктомия.

Т.о. при нарушении жизнеспособности кишки производят еерезекцию.

Основные критерии жизнеспособности: цвет, пульсация сосудовбрыжейки, перистальтика; болееобъективную и точную информацию дают: термометрия,трансиллюминация брыжейки, ангиография.

При некрозе тонкой кишки приводящую петлю резецируют на протяжении 40 - 50см.от границы некроза, а отводящую на 20 - 25 см.