Билет 23. Вопрос 1. Анатомические и клинические особенности скользящих грыж, диагностика, особенности операции.

 

Скользящие грыжи. Скользящими грыжами называются грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (рис. 3). Скользящие грыжи составляют около 1,5% всех паховых грыж. По механизму возникновения они могут быть врожденными и приобретенными. Больные при скользящих грыжах могут жаловаться на запоры, боли в животе во время дефекации, дизурические расстройства. Наличие этих симптомов требует дополнительного обследования с проведением ирриго скопии, цистографии, бимануального гинекологического исследования у женщин.

 

Особенность скользящих грыж в том, что во время операции имеется опасность вскрытия кишки или мочевого пузыря вместо грыжевого мешка. Поэтому нужно помнить об этой разновидности грыж и распознавать ее до операции.

При скользящей грыже следует четко определить тот или иной орган, составляющий стенку грыжевого мешка (мочевой пузырь, слепая кишка). Выделить до шейки грыжевой мешок при такой грыже невозможно. Поэтому после мобилизации свободной части грыжевого мешка его частично иссекают, а дефект в брюшине уши­вают узловыми швами или непрерывным швом. Пластику грыжевых ворот при скользящей грыже выполняют методами, укрепляющими заднюю стенку пахового канала.

Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных призна­ков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста

 

Билет 23. Вопрос 2. Механическая желтуха. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных желтухой. Особенности оперативных вмешательств и профилактика осложнений.

Лечение механической желтухи как правило этапное. На первом этапе задачей лечения является восстановление желчеоттока из печени. Решить эту задачу можно как традиционным хирургическим путём (оперативное вмешательство), так и с помощью малоинвазивных технологий. Результатом лечения является купирование желтухи, печёночной недостаточности, улучшение состояния пациента.

Задачей второго этапа лечения механической желтухи является устранение (если это возможно) причины, вызвавшей желтуху (например, удаление опухоли или камней) и восстановление желчеоттока в кишечник.

Для купирования желтухи на первом этапе применяются декомпрессионные малоинвазивные хирургические вмешательства. Данные вмешательства выполняются под местной анестезией и не сопровождаются в дальнейшем послеоперационным болевым синдромом, хорошо переносятся пациентами. В зависимости от доступа они условно разделяются на пункционные из чрескожного доступа (наружные) и транспапиллярные, осуществляемые с помощью фиброгастродуоденоскопа (внутренние).

На втором этапе лечения после стабилизации состояния пациента и уточнения причины механической желтухи решается вопрос о тактике дальнейшего лечения пациента.
В случае осложнённого течения желчекаменной болезни (наличие камней в желчных протоках) возможно выполнение как традиционного хирургического оперативного вмешательства, так и лапароскопической операции (удаление желчного пузыря, удаление камней из желчных протоков

 

 

Билет 23. Вопрос 3. Лактационный мастит. Этиология и патогенез, классификация, клиника, диагностика.

Классификация

I. По течению:

1. острый.

2. хронический (гнойный, негнойный).

II. По степени распространенности воспалительного процесса

1. паренхиматозный

2. интерстициальный

3. галактофорит.

4. ареолит.

III. По характеру течения:

1. серозный (начальный)

2.острый инфильтративный

3. абсцедирующий

4. флегмонозный

5. гангренозный

IV.Локализация абсцессов при мастите:

1. в подкожной клетчатке.

2. субареолярно.

3. интрамаммарно.

4. ретромаммарно.

 

Мастит — воспаление молочных желез. Заболевание может быть острым и хроническим.

Этиология и патогенез. Возбудители: стафилококк, стафи­лококк в сочетании с кишечной палочкой, стрептококком, редко — протей, синегиойная палочка, паразитические грибы. Первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входными воротами являются трешины сосков, протоки (при сцеживании молока, корм­лении); инфекция может распространяться на железу гематогенным или лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока.

Клинические картина и диагностика. Острый мастит начинается с боли и нагрубания молочной железы, подъема температуры тела. По мере прегрессирования заболевания боль усиливается, увели­чивается отек молочной железы, появляется гиперемия кожи. Подмы­шечные лимфатические узлы становятся болезненными и увеличиваются в размере, повышается температура тела, появляется озноб. В крови — лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Переход серозной формы мастита в ин­фильтративную и гнойную происходит быстро — в течение 4—5 дней. Крайне тяжелое состояние наблюдается при гангренозном мастите: тем­пература тела повышается до 40—41 °С, пульс учащается до 120—130 в 1 мин, молочная железа увеличена в объеме, кожа ее гиперемирована, образуются участки цианоза и отслойки эпидермиса. В крови отечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В моче определяется белок. При тяжелом течении мастита возможно раз­витие эмпиемы плевры, сепсиса.

Лечение. В начальный период острого мастита применяют кон­сервативное лечение: возвышенное положение молочной железы, от­сасывание молока молокоотсосом, антибиотикотерапия с учетом чув­ствительности микрофлоры, сульфаниламидные препараты, витамины. При любой форме мастита кормление грудью прекращают, чтобы не инфицировать ребенка. Сцеженное из здоровой груди женщины молоко используют для кормления ребенка лишь после пастеризации. По излечении несколько раз делают посев молока. При отсутствии роста микрофлоры разрешают восстановить кормление грудью. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации: назначают препараты, ингибирующие секрецию пролактина: бромокриптин (пар-лодел), комбинацию эстрогенов с андрогенами; ограничивают прием жидкости. Тугое бинтование груди нецелесообразно. Показанием к подавлению лактации является быстро прогрессирующий мастит, осо­бенно гнойный (флегмонозный, гангренозный).

При абсцедирующем гнойном мастите необходимо хирургическое лечение — вскрытие абсцесса, удаление гноя и всех нежизнеспособных тканей, хорошее дренирование.

Операцию производят под наркозом. Лишь при небольших подкож­ных абсцессах возможно применение местной анестезии. Разрез вы­полняют в зависимости от локализации абсцесса, при подкожном и интрамаммарном абсцессах — радиарный, при околоареолярном — дугообразный по краю ареолы, при ретромаммарном — по переходной складке. Во время операции удаляют гной, все некротические ткани и ликвидируют затеки. Полость абсцесса промывают антибактериаль­ным раствором и дренируют двухпросветной дренажной трубкой, через которую в последующем осуществляют промывание полости. Дрени­рование гнойной раны однопросветной резиновой трубкой, рассчитан­ное на пассивный отток гноя, не обеспечивает достаточный эффект. От дренирования однопросветной резиновой трубкой, а также от при­менения тампонов, резиновых выпускников и от пункционного метода лечения следует отказаться, так как при этом ие удается провести полную санацию гнойной полости.