Подострая стадия инфаркта миокарда

Подострая стадия инфаркта миокарда характеризуется стабили­зацией размеров зоны некроза и исчезновением зоны ишемическо-го повреждения сердечной мышцы. Исчезновение этой зоны обус­ловлено тем, что часть мышечных волокон, находившихся в острой стадии инфаркта в состоянии ишемического повреждения, некро-тизируется, а часть восстанавливается в результате улучшения кол­латерального кровотока и как бы переходит к зоне ишемии. Таким образом, в этой стадии инфаркта миокарда в сердечной мышце практически существуют только две зоны: зона некроза, которая находит свое отражение на ЭКГ в виде патологического зубца Q или комплекса QS, и зона ишемии, проявляющаяся отрицательным коронарным зубцом Т. Сегмент RS— T возвращается к изолинии, что свидетельствует об исчезновении зоны ишемического повреж­дения (рис. 8.10, ж).

В начале подострой стадии зона ишемии увеличивается в размерах за счет некоторого восстановления метаболизма в части ранее по­врежденных волокон миокарда. Это сопровождается углублением от­рицательного зубца Т и увеличением его продолжительности. Имеет­ся мнение, подтвержденное иммунологическими и морфологически­ми исследованиями [Кечкер М.И. и др., 1970—1976; Чернов А.З., Кеч-кер М.И., 1979], что повторное углубление зубца T на 2—3-й неделе инфаркта миокарда обусловлено аутоиммунной реакцией миокарда вокруг некроза, развивающейся при организации очага.

Постепенно восстанавливается метаболизм в ишемизированных во­локнах миокарда и ограничивается зона ишемии. Это ведет к уменьше­нию амплитуды отрицательного коронарного зубца Т. К концу подост­рой стадии инфаркта миокарда зубец Т может стать сглаженным или даже положительным. В то же время патологический зубец Q присутст­вует на ЭКГ в течение всей подострой стадии инфаркта миокарда.

256 Глава 8. ЭКГ при ишемической болезни сердца

8.2.3. Рубцовая стадия инфаркта миокарда

Рубцовая стадия инфаркта миокарда характеризуется формирова­нием на месте бывшего инфаркта соединительной ткани - рубца, ко­торый, так же как и некротизированная ткань, не возбуждается и не проводит возбуждение. Поэтому на ЭКГ, зарегистрированной с по­мощью отведений, положительные электроды которых установлены над рубцовой зоной, фиксируется (часто в течение всей жизни боль­ного) патологический зубец Q или комплекс QS (рис. 8.10, з).

В связи с тем что в рубцовой стадии инфаркта миокарда отсутству­ет зона ишемического повреждения, сегмент RS— Т расположен обыч­но на изолинии. Зубец Т может становиться менее отрицательным, сглаженным или даже положительным. В то же время довольно часто на ЭКГ, зарегистрированной над областью рубца, фиксируются отри­цательные зубцы Т.

Таким образом, наиболее характерным электрокардиографическим признаком острого инфаркта миокарда является сравнительно быст­рая динамика всех электрокардиографических изменений. Именно та­кая динамика в большинстве случаев позволяет отличать ЭКГ при ос­тром инфаркте миокарда от ЭКГ при постинфарктном кардиосклеро­зе (рубцовая стадия инфаркта).

Запомните!

1. Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется быст­
рым, в течение 1—2 сут, формированием патологическего зубца Q
или комплекса QS, смещением сегмента RS— T выше изолинии и
сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрица­
тельного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS— T несколько
приближается к изолинии.

2. На 2—3-й неделе заболевания сегмент RS— T становится изо-
электрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко уг­
лубляется и становится симметричным, заостренным.

3. В подострой стадии инфаркта миокарда регистрируется па­
тологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный
коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого, начиная с
20—25-х суток инфаркта миокарда, постепенно уменьшается. Сег­
мент RS— T расположен на изолинии.

4. Рубцовая стадия инфаркта миокарда характеризуется сохра­
нением в течение ряда лет, нередко в течение всей жизни больно­
го, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабо­
отрицательного, сглаженного или положительного зубца Т.

8.2. ЭКГ при остром крупноочаговом инфаркте миокарда в динамике 257

8.2.4. Изменения электрокардиограммы

при инфарктах миокарда различной локализации

Инфаркт миокарда чаще всего локализуется в левом желудочке, по­ражая его переднюю, заднюю или боковую стенку, что зависит от мес­тоположения критического стеноза той или иной коронарной артерии.

Как вы помните, сердце кровоснабжается по трем основным вет­вям коронарных артерий: 1) передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, 2) ее огибающей ветви и 3) правой коронарной артерии (рис. 8.11).

Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ПМЖВ) кровоснабжает преимущественно переднюю часть межже­лудочковой перегородки, верхушку и отчасти - нижнедиафрагмаль-ную стенку. Поэтому нарушение кровообращения по ПМЖВ (тром­боз или резкий и длительный спазм) может привести к развитию ин­фаркта миокарда переднеперегородочной области, верхушки и го­раздо реже — нижнедиафрагмальной стенки левого желудочка.

Огибающая ветвь левой коронарной артерии (ОВ) кровоснабжает пе-редневерхние, боковые, а также заднебазальные отделы левого желу­дочка (см. рис. 8.11). Прекращение кровотока по ОВ может привести к возникновению переднебазального, бокового или заднебазального инфаркта миокарда (при окклюзии дисгальных отделов ОВ).

Правая коронарная артерия (ПКА) кровоснабжает правый желудо­чек, заднюю часть межжелудочковой перегородки, нижнедиафраг-