Глава 5. Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца 117

1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и
ритмы:

а) предсердные,

б) из АВ-соединения,

в) желудочковые.

2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикар­
дии):

а) предсердные,

б) из АВ-соединения,

в) желудочковые.

3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не свя­занные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа вол­ны возбуждения и др.)

1. Экстрасистолия:

а) предсердная,

б) из АВ-соединения,

в) желудочковая.

2. Пароксизмальная тахикардия:

а) предсердная,

б) из АВ-соединения,

в) желудочковая.

3. Трепетание предсердий.

4. Мерцание (фибрилляция) предсердий.

5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушения проводимости

1. Синоатриальная блокада.

2. Внутрипредсердная блокада.

3. Атриовентрикулярная блокада:
а)I степени,

б) II степени,

в) III степени (полная).

4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):

а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные),

б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные),

в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные).

5. Асистолия желудочков.

6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков:

а) синдром Вольфа-Паркинсона—Уайта (WPW),

б) синдром укороченного интервала P-Q (CLC).

118 Глава 5. Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

III. Комбинированные нарушения ритма

1. Парасистолия.

2. Эктопические ритмы с блокадой выхода.

3. Атриовентрикулярные диссоциации.

В данной главе будут рассмотрены электрокардиографические признаки первой группы аритмий, обусловленных нарушениями об­разования импульса.

Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)

К аритмиям, обусловленным нарушениями образования импульса в СА-узле, относятся синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия и синдром слабости СА-узла.

Синусовая тахикардия

Синусовой тахикардией называется увеличение ЯСС от 90 до 150—180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма.

Синусовая тахикардия обусловлена повышением автоматизма основ­ного водителя ритма — синоатриального узла (СА-узла). У совершенно здоровых людей она возникает при физических нагрузках или эмоцио­нальном напряжении. Она может развиваться в результате ишемии или дистрофических изменений в СА-узле, а также при различных инфекци­ях, токсическом воздействии на СА-узел, при повышении температуры, у больных с сердечной недостаточностью. Поскольку при синусовой та­хикардии СА-узел регулярно вырабатывает электрические импульсы, которые обычным путем проводятся по предсердиям и желудочкам, ЭКГ мало отличается от нормы, за исключением учащения сердечных сокра­щений. На ЭКГ имеется правильное чередование зубцов Р и комплекса QRS—T, характерное для синусового ритма. При выраженной тахикар­дии могут наблюдаться косовосходящая депрессия сегмента RS— Т не бо­лее 1 мм, некоторое увеличение амплитуды зубцов Т и Р, наслоение зуб­ца Р на зубец Т предшествующего цикла. На рисунке 5.1 представлена ЭКГ здорового человека, зарегистрированная в покое (а) и после физи­ческой нагрузки, сопровождавшейся синусовой тахикардией (б).

Запомните!

Основными электрокардиографическими признаками синусо­вой тахикардии являются:

1) увеличение числа сердечных сокращений до 90—160 (180) в минуту (укорочение интервалов R—R);

5.1. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии) 119

120 Глава 5. Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

2) сохранение правильного синусового ритма (правильное че­редование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах и положитель­ный зубец Р_{I II aVF V4-6}).

5.1.2. Синусовая брадикардия

Синусовой брадикардией называется уменьшение ЧСС до 59—40 в ми­нуту при сохранении правильного синусового ритма.

Синусовая брадикардия обусловлена уменьшением автоматизма СА-узла. Нередко основной причиной синусовой брадикардии явля­ется повышение тонуса блуждающего нерва. Среди здоровых людей синусовая брадикардия особенно часто наблюдается у спортсменов. В патологии синусовая брадикардия встречается при некоторых ин­фекциях (грипп, брюшной тиф), при инфаркте миокарда (при угнете­нии автоматизма СА-узла вследствие ишемии), повышении внутри­черепного давления (раздражение блуждающего нерва) и т.д.

Так же как и при синусовой тахикардии, ЭКГ при синусовой бра­дикардии мало отличается от нормальной, за исключением более ред­кого ритма. На ЭКГ имеется правильное чередование зубца Р и ком­плекса QRS— T во всех циклах, свойственное синусовому ритму. Ино­гда при выраженной брадикардии может уменьшаться амплитуда зуб­ца Р и несколько увеличиваться продолжительность интервала P-Q(R) (до 0,21-0,22 с).

На рис. 5.1 в приведена ЭКГ при синусовой брадикардии, зарегис­трированная у спортсмена.

Запомните!

Основными электрокардиографическими признаками синусо­вой брадикардии являются:

1) уменьшение числа сердечных сокращений в минуту до 59—40
(увеличение длительности интервалов R—R);

2) сохранение правильного синусового ритма.

5.1.3. Синусовая аритмия

Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма.

Чаще всего встречается синусовая дыхательная аритмия, при которой ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе. Синусовая дыха­тельная аритмия обусловлена неравномерным и нерегулярным образо-

5.1. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии) 121

ванием импульсов в СА-узле, что, в свою очередь, может быть связа­но с колебаниями тонуса блуждающего нерва и (или) изменением кровенаполнения сердца во время дыхания.

Синусовая дыхательная аритмия чаще встречается у здоровых лю­дей молодого возраста, а также в периоде выздоровления (реконва-лесценции) при различных инфекционных заболеваниях. Очень час­то синусовая дыхательная аритмия регистрируется у больных нейро-циркуляторной дистонией.

При синусовой аритмии проведение электрического импульса по предсердиям, АВ-узлу и желудочкам не нарушено. Поэтому на ЭКГ обычно не наблюдается изменений формы и продолжительности зуб­ца Р и комплекса QRST, а также последовательности их возникнове­ния: везде зубец Р предшествует комплексу QRST. Интервалы P—Q(T) постоянны, что характерно, как вы помните, для синусового ритма при нормальной атриовентрикулярной проводимости. Единствен­ным электрокардиографическим признаком, отличающим синусовую аритмию от регулярного синусового ритма, является периодическое постепенное укорочение интервалов R—R при учащении ритма и уд­линение интервалов R-R при его урежении. Эти колебания продол­жительности интервалов R—R обычно превышают 0,15 с и чаще связа­ны с фазами дыхания.

На рисунке 5.1, г представлена ЭКГ больной нейроциркуляторной дистонией с синусовой дыхательной аритмией.

Запомните!

Основными электрокардиографическими признаками синусо­вой (дыхательной) аритмии являются:

1) колебания продолжительности интервалов R—R, превышаю­
щие 0,15 с и связанные с фазами дыхания;

2) сохранение всех электрокардиографических признаков си­
нусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRST).

5.1.4. Синдром слабости синоатриального узла

В основе синдрома слабости СА-узла (СССУ) лежит снижение функции автоматизма СА-узла, возникающее под влиянием ряда па­тологических факторов. К ним относятся многочисленные заболева­ния сердца (острый инфаркт миокарда, миокардиты, хроническая ИБС, кардиомиопатии и др.), ведущие к развитию ишемии, дистро­фии, некрозу или фиброзу в области СА-узла, а также интоксикация сердечными гликозидами, блокаторами b-адренорецепторов, хини-

122 Глава 5. Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

дином. СССУ может возникнуть в результате гормонально-обменных нарушений, а также после купирования приступа пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии.

У больных с СССУ, как правило, наблюдается стойкая синусовая брадикардия. Характерно, что при пробе с дозированной физической нагрузкой или после введения атропина у них отсутствует адекватное учащение сердечных сокращений. В результате значительного сни­жения функции автоматизма основного водителя ритма — СА-узла — создаются условия для периодической замены синусового ритма на ритмы из центров автоматизма II и III порядка. При этом возникают различные несинусовые эктопические ритмы (чаще предсердные, из АВ-соединения, мерцание и трепетание предсердий и т.д.). Нередко при СССУ возникает также нарушение проведения электрического импульса из СА-узла к предсердиям — так называемая синоатриаль-ная блокада. Наконец, весьма характерно для больных с синдромом слабости СА-узла чередование периодов выраженной брадикардии и тахикардии (так называемый синдром брадикардии—тахикардии) в ви­де периодического появления на фоне редкого синусового ритма приступов эктопической тахикардии, мерцания или трепетания предсердий. Подробное описание этих отдельных проявлений СССУ вы найдете ниже, в главах 5 и 6.

Запомните!

Наиболее характерными электрокардиографическими призна­ками синдрома слабости СА-узла являются:

1) стойкая синусовая брадикардия;

2) периодическое появление эктопических (несинусовых)
ритмов;

3) наличие СА-блокады;

4) синдром брадикардии-тахикардии.

5.2. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров

Как вы уже знаете, под гетеротопными эктопическими нарушени­ями ритма понимают аритмии, обусловленные импульсами, исходя­щими из различных участков проводящей системы сердца, располо­женных вне СА-узла. Различают два типа гетеротопных (эктопичес­ких) нарушений ритма. Если имеется значительное повышение воз-

5.2. Эктопические (гетеротопные) ритмы 123

будимости новых эктопических центров и эктопический импульс воз­никает раньше, чем очередной импульс из СА-узла, он как бы подав­ляет, «перебивает» основной синусовый ритм. В таких случаях говорят об активных гетеротопных (эктопических) аритмиях.

В тех случаях, когда первично имеется уменьшение активности ос­новного водителя ритма — СА-узла — или нарушение проведения си­нусовых импульсов по проводящей системе сердца, возникает замед­ление основного синусового ритма. В этих условиях может проявиться активность эктопических центров II и III порядка. Но поскольку такая активность носит вторичный характер, аритмии, возникающие в этих случаях, получили название пассивных гетеротопных (эктопических) нарушений ритма.

Рассмотрим вначале ЭКГ-признаки пассивных гетеротопных (эк­топических) аритмий.