Лучевая терапия в стоматологии

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Учебное пособиепо радиологии

для самостоятельной внеаудиторной работы

студентов стоматологического факультета

 

 

Хабаровск 2012

 

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

 

 

УДК 615.849: 616.31

(075.8)

ББК 53.63:56,6 Я 73

Л 871

 

Издательство

ГОУ ВПО Дальневосточный государственный

Медицинский университет

 

 

СОСТАВИТЕЛЬ:

 

К.м.н., доцент кафедры онкологии

с курсом радиологии ДВГМУ

Мрачковская А.И.

 

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Д.м.н., профессор Антонова А.А.

К.м.н., доцент Лупаенко И.Я.

Утверждено центральным методическим советом

Дальневосточного государственного медицинского университета

в качестве учебного пособия для студентов,

обучающихся по специальности - 060105 «Стоматология»

 

УДК 615.849: 616.31

(075.8)

ББК 53.63:56,6 Я 73

Л 871

 

 

Издательство ДВГМУ, 2012

 

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее учебное пособие включены следующие темы:

- виды и методы лучевой терапии злокачественных опухолей, а также

неопухолевых заболеваний, челюстно-лицевой области;

- подготовка онкостоматологических больных к проведению лучевой

терапии;

- профилактика и лечение лучевых реакций и повреждений;

- реабилитация и социальная адаптация в послелучевом периоде;

- мониторинг состояния больных в отдаленные сроки после лучевой терапии.

Изучение данных тем предусмотрено на 3 курсе стоматологического факультета «РАБОЧЕЙ ПРОГРАММОЙ ПО РАДИОЛОГИИ».

Данное руководство поможет студентам в освоении теоретических основ лучевой терапии и в подготовке к занятиям во время учебного процесса, а в дальнейшем - в практической работе врача-стоматолога.

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение………………………………………………………………….. 4

Раздел 1.

1.1.Место и задачи лучевой терапии в лечении онкостоматологических

больных………………………………………………………………….6

1.2. Виды и методы лучевой терапии (ЛТ), используемые в

стоматологии…………………………………………………….…….. 6

 

Раздел 2.Лучевая терапия онкостоматологических больных

2.1. Достоинства и недостатки применения ЛТ в онкостоматологии…..9

2.2. Обоснование использования ЛТ при злокачественных

опухолях (ЗО) челюстно-лицевой области. Понятие о

радиотерапевтическом интервале.. …………………….………...…10

2.3. Градация опухолей по радиочувствительности и методы

повышениярадиопоражаемости злокачественныхопухолей….…...11

2.4.Показания и противопоказания к проведению лучевой терапии... 14

2.5. Деонтологические особенности подготовки онко-

стоматологических больных к лучевой терапии………………..…..14

2.6. Подготовка полости рта перед лучевой терапией………………….15

2.7.Составление плана лучевого лечения………………………………..17

2.8. Аппаратное обеспечение лучевого лечения………… …………... 20

 

Раздел 3. Лучевая терапия злокачественных опухолей отдельных локализаций ЧЛО.

3.1. Лучевая терапия рака губы ……………………………………. … 22

3.2. Лучевая терапия рака органов полости рта …………………… …25

3. 3. Лучевая терапия злокачественных опухолей слюнных желез.... 28

 

Раздел 4. Мероприятия, направленные на снижение последствий лучевой терапии.

4.1. Режим больных, получающих лучевую терапию………………… 30

4.2. Лучевые реакции и лучевые повреждения, их профилактика и

лечение…………………………..………………...............................33 4.3 Реабилитация больных и мониторинг за их состоянием в

постлучевом периоде……….……………………………………….38

 

Раздел 5. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний ЧЛО...............................................................................................................39

Приложение

1. Ситуационные задачи……………………………… …... …………...... 4

1 2.Тестовыезадания……………………… …………………………….....45

3.Литература…………………………………………………………………. 47

 

 

Раздел 1.

Расположение радиоактивных игл при

Внутритканевом методе лучевой

Терапии рака языка

 

Б) Дистанционные:

-коротко - (расстояние источник – кожа, РИК- до 5см,),

-средне – (РИК 5- 15-20 см),

-дальне- дистанционные (РИК – от 50 до 150 см).

Используются такие виды излучения, как рентгеновское различной энергии, гамма- кванты Со 60 и Сs 137, протонное, нейтронное и пи-мезонное. Дистанционные методы ЛТ эффективны при облучении, как первичной опухоли, так и зон регионарного метастазирования. Аппараты для дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) могут быть статическими или подвижными (с ротационно- конвергентной, касательной или секторной амплитудой движения). При статическом облучении радиационная головка аппарата находится неподвижно относительно больного. Участок кожи, с которого «подводится» необходимая доза к опухолевому процессу называется «полем» облучения. Поле выбирается с таким расчетом, чтобы расстояние от поверхности кожи до центра опухоли было минимальным. Тогда потеря энергии пучка излучения будет наименьшей. Центр такого поля должен экстраполироваться на центр опухоли - «мишень» и, по возможности, не «проходить» через жизненно важные органы, например, головной и спинной мозг. Размеры поля должны быть больше, чем размеры опухоли, чтобы облучить перифокальные зоны основного объёма «мишени» (рис. № 2).

При облучении одним полем доза на коже всегда больше, чем в центре «мишени». Поэтому применяют многопольное облучение с центрацией пучка на опухоль. Оптимальным является подвижное облучение, когда при различной амплитуде движения источника над телом больного, кожная доза распределяется на большую поверхность, уменьшая локальную лучевую

нагрузку.

 

 

Рис. 2.

Онкостоматологии

 

К достоинствам лучевой терапии следует отнести:

- Возможность воздействия ионизирующего излучения не только на

первичный процесс, но и на регионарные лимфоузлы.

- Наличие широкого спектра в выборе оптимального вида излучения, метода

и режима облучения.

- Относительная атравматичность ЛТ.

- Отсутствие психо-эмоциональной нагрузки в начале лечения. т.к.

воздействие лучистой энергии на организм во время лечения

безболезненно.

К недостаткам лучевой терапии относятся:

- Развитие лучевых реакций, иногда лучевых осложнений (повреждений),

слизистой оболочки полости рта, слюнных желез к окончанию курса

лечения или в поздние сроки после него. Поэтому радиологами

разрабатываются мероприятия, направленные на снижение последствий

облучения (см. «Раздел № 4»). Выраженность реакций зависит от

возраста пациента, пола, окраски кожи, цвета глаз. У молодых,

голубоглазых, блондинов (особенно блондинок) реакции развиваются

раньше, чем у пожилых брюнетов.

Необходимо отметить, что при лечении онкостоматологических

больных возникают трудности, связанные с тем, что в ротовой полости

чувствительная к лучистой энергии слизистая и содержится

определенное количество слюны. В результате радиолоза воды в

процессе облучения в жидкой среде (слюне) образуются перекиси

водорода, которые усугубляют лучевые реакции.

- Нет критериев оценки полной регрессии опухоли после проведения ЛТ

(эррадикации опухолевых элементов), поэтому нет полной уверенности,

что возможно оставшиеся опухолевые клетки не дадут рост в ранние или

поздние сроки после окончания лучевой терапии. Больные считаются

излеченными от опухолевого процесса через 5 лет после окончания

лечения. Но даже в поздние сроки нет гарантии, что не будет рецидива

опухоли. В литературе описан случай рецидива рака губы через 17 лет

после проведения ЛТ.

- Значительные финансово-экономические затраты, из-за высокой стоимости

аппаратуры и источников ионизирующего излучения, а также из-за

дорогостоящего технического обслуживания процесса облучения, в том

числе, обеспечения радиационной защиты персонала, пациента,

окружающей среды.

- Относительно продолжительный временной фактор в процессе облучения.

Курс ЛТ проводится в течение 15 – 25 дней. Больной может лечиться

амбулаторно или в условиях стационара. Это зависит от места

жительства (иногородние находятся в стационаре или пансионате),

состояния больного, планируемого лечения: комбинированного (лучевая

терапия + хирургическое или химиотерапевтическое), или комплексного

(все виды противоопухолевого лечения).

 

Онкостоматологических

Больных к лучевой терапии

Для стоматологических больных с онкопатологией требуется особое внимание и настойчивость лечащего врача и родственников. Самое важное – убедить больного в необходимости проведения полного курса лучевой терапии. Предупредить его о лучевых реакциях во время лечения:

· Об изменении вкуса пищи, вплоть до потери вкусовых ощущений вначале сладкой, кислой, затем соленой пищи. Чтобы почувствовать вкус пищи больные начинают солить, перчить блюда. Объяснить больному, что делать этого нельзя, так как усиливаются лучевые реакции со стороны слизистой полости рта.

· О гиперсаливация в начале лечения, которая доставляет больным много неприятных ощущений. Затем, к концу проведения ЛТ, появится сухость слизистой, тягучая трудноотделяемая слюна, боль при глотании. Необходимо пояснить больному, что это – временные явления, которые через 2-3 месяца после окончания лучевой терапии могут исчезнуть, что нужно терпение, чтобы пережить этот трудный промежуток времени.

· Объяснить больному, что во многом успех лечения будет зависеть от него самого, а именно, как он будет соблюдать режим питания и жизни.

· Исключить горячую, острую, грубую пищу. Еда – в виде протертых, ненаваристых супов, жидкой каши из дробленых круп. Необходимо отказаться от крепкого чая и кофе. Принимать, достаточное количество жидкости в виде киселей, отваров, негазированной минеральной воды, около 2- 3 литров в сутки, для выведения из организма «шлаков» - продуктов распада опухоли и радикалов.

· Категорически не разрешается курить, употреблять алкоголь, так как никотин и алкоголь являются раздражителями слизистой полости рта, усугубляют лучевые реакции.

· Соблюдать правила гигиены полости рта: полоскать несколько раз в течение дня, особенно после приема пищи, рот отварами ромашки, шалфея, календулы.

· Больному должны быть обеспечены комфортные условия. Немаловажное значение придается психо-эмоциональное настроению родственников, т.к. сам больной в это время находится в подавленном, угнетенном состоянии. Вера в то, болезнь можно победить, способствует успешному лечению.

Подготовка полости рта перед проведением лучевой терапии

 

Перед проведением ЛТ в качестве самостоятельного метода или в комбинации с хирургическим лечением (в предоперационном периоде) необходимо провести следующие мероприятия:

· Пролечить все кариозные зубы, удалить корни, а также зубы, леченные по поводу пульпита и периодонтита, если они попадают в зону облучения. Сохранить их в дальнейшем не удается, т.к. после подведения СОД, изменяется ткань зуба и атрофируется межзубная перегородка. В последующем это приводит к расшатыванию зубов. Удаление их сопряжено с опасностью повреждения костной структуры челюсти, развитию лучевого остеомиелита.

· Санация слизистой полости рта, не попадающей в зону облучения, проводится по обычным показаниям. Если после удаления зубов, остаются острые края лунок, их необходимо «сгладить»,т.к. острые края альвеолярных отростков изменяют «геометрию» распределения дозы и склонны к некрозу.

· В редких случаях возникает необходимость удаления зубов в облучаемой зоне во время проведения ЛТ (боли, беспокоящие больного). В виде исключения можно удалить зуб, но очень осторожно, т.к. высока вероятность кровотечения и значительной деструкции облучаемых тканей. Необходимо будет сделать перерыв в ЛТ на несколько дней. Что крайне нежелательно с учетом репарационных и хронобиологических особенностей опухоли.

· В некоторых случаях (при раке слизистой дна полости рта), для оптимального подведения тубуса рентгенотерапевтического аппарата, или введения внутриротового аппликатора, или внедрения в ткань радиоактивных источников, появляется необходимость удаления одного или несколько неизмененных зубов.

· Снять металлические коронки, так как металл в процессе облучения создает эффект «наведенной радиации длинноволнового спектра», усиливая лучевые реакции со стороны слизистой полости рта.

· Изготовить каппы («протезы», шины, прикусные блоки) для фиксации радиоактивных источников в полости рта и увеличения расстояния между слизистыми оболочками языка, десны, щеки (рис. № 3.). Они «экранируют» во время облучения слизистую оболочку от вторичного излучения твердой эмали зубов, пломб и позволяют сохранять стандартные геометрические условия, что крайне важно для оптимального распределения дозы. Защитные блоки готовят индивидуально для каждого больного с учетом данных компьютерной томографии. Они могут быть использованы для проведения контактных методов облучения по принципу aftoloding (последовательного введения радиоактивных источников). Через отверстия в пластинке защитного блока предварительно вводят неактивные капсулы, правильность и точность их установки контролируется на рентгеновском симуляторе с воспроизведением всех параметров облучения. При необходимости проводится корректировка формы и размеров защитного блока,

· Провести противовоспалительную терапию для снятия перифокальной инфильтрации, т.к. отек слизистых оболочек полости рта снижает радиочувствительность опухолевой ткани, а нормальной ткани наоборот - повышает.

· ЛТ в послеоперационном периоде назначают через 5 -10 -14 дней в зависимости от выраженности послеоперационных изменений, характере операции.

· После окончания предоперационного курса ЛТ, операцию назначают через 3- 7 дней, в зависимости от режима фракционирования, СОД, степени выраженности лучевых реакций.

 

А б

Рис. 3.

Схема среза полости рта

Излучения

(а – при раке боковой поверхности языка, б – при раке слизистой щеки).

 

2.7. Составление плана лучевого лечения

План лучевого лечения включает несколько параметров:

Выбор программы:

· Радикальной, рассчитанной на излечение больного при незапущенных формах ЗО. Предполагается, что будет достигнута полная регрессия опухоли и регионарных метастазов. Планируется подвести дозу облучения в полном объёме с учетом всех параметров (гистологического строения, стадии, локализации и т.д.).

· Паллиативной, направленной на уменьшение размеров опухоли, восстановление некоторых функций сдавленных опухолью органов. Это особенно важно у больных с опухолями ЧЛО. Планируемая доза меньше, составляет примерно составляет 75 % от дозы при радикальной программе. В редких случаях паллиативная программа переходит в радикальную при благоприятной динамике (уменьшение размеров опухоли, вплоть до её полной резорбции). Тогда дозу увеличивают до оптимальных значений.

· Симптоматической, назначаемой по жизненным показаниям: остановка кровотечения из распадающейся опухоли, облегчение страданий больного, снятие болевого синдрома. Дозу назначают меньше, чем при паллиативной программе, до первых симптомов улучшения самочувствия, остановки кровотечения.

 

 

Выбор вида и метода лучевой терапии:

· Для поверхностно расположенных опухолей без выраженного инфильтрирующего роста 1 и 2 стадии используется короткодистационное рентгеновское или тормозное излучение (рак губы, рак слизистой дна полости рта).

· Для инфильтрирующих, прорастающих в соседние ткани ЗО и выявленных метастазов, - дистанционное гамма излучение или высоэнергетический электронный пучок.

· При локализации ЗО в мягких тканях (рак губы, языка, слизистой полости рта) применяют контактные методы ЛТ для местного воздействия на опухоль и ДЛТ для первичного очага и регионарные лимфоузлы. При этом учитывается локализация процесса и зоны лимфооттока от него. Лимфатическая система шеи представляет собой широко развитую сеть с анастомозами и коллатералями, поэтому облучение лимфатических узлов является обязательным условием при проведении курса ЛТ (рис. 4). У некоторых больных с ЗО челюстно-лицевой области поражение лимфоузлов метастазами может быть выявлено раньше, чем первичный процесс. Например, при раке слизистой оболочки дна полости, корня языка, злокачественных опухолях слюнных желез.

 

.

 

 

 

Рис. 4.

Челюстно-лицевой области

 

 

Выбор дозы облучения

При планировании лучевой терапии рассчитываются:

· Разовая очаговая доза (РОД). При лечении онкостоматологических больных РОД чаще всего составляет от 1,5 до 3-4-5 Грей.

· Суммарная очаговая доза (СОД) от 40 до 90 Грей. Эта доза зависит от гистологической структуры, стадии, и от того, как будет использована ЛТ: в комбинации с хирургическим лечением или химиотерапией.

· Доза на жизненно важные органы, если они попадают в поле облучения (толерантная доза, например, на спинной мозг доза не должна превышать 25 Грей).

· Доза на кожные покровы и слизистые оболочки для прогнозирования лучевых реакций: эпиляция волос, сухой или влажный дерматит, эпителиит, мукозит и т.д.

 

Выбор полей облучения

Перед облучением проводят топометрические исследования: по компьютерным томограммам изготавливаются срезы, по которым определяют глубину и объём злокачественного процесса, его распространенность, вероятность прорастания в соседние органы, топику жизненно важных органов. Топометрический план выбора зон облучения проверяют с помощью рентгеновского симулятора, который осуществляет контроль за правильностью выбора полей. Рентгеновский симулятор воспроизводит симтопику опухоли и треков лучей, распределение энергии излучения в «мишени» и эффективность защиты нормальных тканей.

В ходе предлучевой подготовки дистанционной гамматерапии топометрические и геометрические параметры облучения должны совпадать, строго соответствовать дозиметрическому плану. (Рис. 5.).

Вместо гамма-луча используется рентгеновское излучение, фиксируется локализация очага, проверяется правильность выбора полей. При необходимости проводится коррекция топометрического плана. Он позволяет визуализировать «мишень» и конфигурацию охватывающего её поля, установить метки на поверхности тела или фиксирующего устройства пациента для последующей центрации пучка ионизирующего излучения. Все это учитывается в ходе укладки больного на лечебном аппарате.

 

 

Рис. 5.

Топометрический план лучевой терапии

Больных

Для лечения поверхностно расположенных опухолей без прорастания глубоких слоев окружающих нормальных тканей (рак губы 1- 2 стадии, передних отделов языка, слизистой дна полости рта, щеки) используется рентгенотерапевтический аппарат для коротко-, средне- и глубокой рентгенотерапии (Рис.6), линейные или циклические ускорители с высокоэнергетичным электронным или тормозным излучением (Рис. 7, 8).

 

Рис. 6.

Рис. 7.

Рис. 8.

В линейном ускорителе

 

 

 

.

 

 

 

Рис. № 9

ТБ (13757 Кюри).

Рис. № 10.

Рис. 11.

Лучевая терапия рака губы

Рак губы составляет около 25% всех ЗО челюстно-лицевой области, чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин (соотношение 6-7:1). Локализуется часто на нижней губе (9:1). Соотношение курильщиков и некурящих составляет примерно 15:1.У жителей сельской местности наблюдается чаще, чем у горожан, вероятно, за счет инсоляции.

К предрасполагающим факторам относят:

· эрозивный хейлит Манганотти;

· гиперкератоз;

· лейкоплакию;

· папилломы;

· курение трубки или папирос;

· частые герпетические проявления на губах;

· хроническую травматизацию за счет вредной привычки постоянно держать во рту соломинку, палочку, сигару или сигарету.

Для определения тактики лучевого лечения, выбора СОД, прогноза лучевых реакций и радикализма имеет значение:

Гистологическая структура и характер роста опухоли:

· Плоскоклеточный рак разной степени дифференцировки составляет 99%, реже базальноклеточный и саркома.

· Язвенный характер роста наблюдается у 43,3%, экзофитный - у 41,6%, инфильтрирующий – у 15,1%.

Язвенный и инфильтрирующий процессы характеризуются более злокачественным течением, требует увеличения СОД. После окончания лечения часто наблюдаются лучевые реакции в виде распада опухоли, значительной деформации губы, более выраженной остается деструкция окружающих тканей, в дальнейшем формируется грубый рубец с дефектом, что требует проведения пластических операций. Учитывая особенности биологического действия радиации (атрофия тканей, отсроченные проявления лучевых осложнений) проведение таких операций составляет большую проблему.

Рак губы 1 стадии (Т1N0M0)

Рак губы 1 стадии устанавливается примерно у 82% больных с этой локализацией. Метастазы в подчелюстные и верхнеяремные лимфоузлы обнаруживаются в 1,9 -2,2% случаях даже на ранних стадиях. Поэтому облучение проводится не только первичного очага, но и зон вероятного метастазирования.

Оптимальным является использование коротко-дистанционной рентгенотерапии (рис.12.). Перед облучением между губой и десной закладывают свинцовую пластинку, обернутую 2-3 слоями марли для поглощения вторичного излучения и защиты десны. Расстояние источник –кожа (РИК) 5-7см, СОД 55-60 Гр за 12 – 15 сеансов. Выздоровление наблюдается у 99% больных, визуально место облучения на губе выглядит как нежный белесоватый рубчик, нет дискомфорта при приеме пищи. Рецидивы и метастазы при правильно выбранной тактике наблюдаются очень редко. В случае рецидивирования или метастазирования рекомендуется оперативное лечение, проведение лимфодиссекции по Ванаху.

Рак губы 2 стадии (Т2N1M0)

Вторая стадия рака губы характеризуется: инфильтрацией более 5 мм в диаметре или экзофитом высотой более 10мм, без признаков распада. Вероятность поражения верхних, средних, нижних лимфоузлов вдоль яремной вены, подчелюстных, подбородочных, околоорганных узлов метастатическим процессом возрастает до 5-10%. Поля облучения на боковых поверхностях шеи включают все группы регионарных лимфоузлов. Применяется сочетанная ЛТ в виде нескольких вариантов:

· -электронное излучение энергией 4-6 мегаэлектронвольт (Мэв) на ускорителе заряженных частиц, СОД 30 Гр за 10 фракций (сеансов), затем назначение близкофокусной рентгенотерапии;

· короткодистанционная рентгенотерапия СОД от 20 до 35 -40 Гр, затем внутритканевая терапия иглами кобальта-60. СОД должна составлять не менее 65 Гр.

Одновременно проводится дистанционная гамматерапия (ДГТ) на зоны метастазирования СОД 55 – 65 Гр. При планировании комбинированного лечения (ЛТ +операция) СОД может быть несколько снижена. ЛТ может быть проведена в предоперационном или послеоперационном периоде. Выбор зависит от характера роста, гистологической структуры опухоли тактики и сроках оперативного вмешательства. Процент излечения составляет 70-80.

 

 

.

 

 

 

 

.

 

Рис. № 12

В – набор тубусов

Конфигурация поля облучения

Рис. № 15

Терапии

Состав питания.

Из белковой пищи рекомендуется употребление творога, лучше эмульгированного (жидкого). Творог улучшает работу печени за счет метионина, находящегося в нем, способствуя процессам переметилирования. Мясо рекомендуется нежирных сортов. Хорошо усваивается баранина, телятина, свинина в протертом виде, приготовленная на пару. Из рыбных продуктов можно употреблять морскую рыбу, не содержащую мелких костей, чтобы исключить травматизацию слизистой оболочки косточками. Во время лечения полезно употребление красной икры в небольшом количестве: по 1 чайной ложке со сливочным маслом. Витамин А, содержащийся в икре и масле, хорошо растворяется, всасывается, способствует повышению устойчивости организма к лучевому воздействию. Яйца всмятку содержат незаменимую аминокислоту – триптофан, необходимую для поддержания иммунитета. Промолотые паровые или вареные печень и почки (после вымачивания) содержат большое количество ферментов. При облучении ЧЛО, нарушается слюноотделение, вначале это проявляется гиперсаливацией, затем сухостью во рту, трудноотделяемой, тягучей слюной. Считается, что включение в пищевой рацион печени и овсяной каши способствует восстановлению слюноотделения.Овсяную крупу предварительно промыть, просушить, промолоть в кофемолке до порошкообразного состояния.

Из жиров предпочтение должно быть отдано маслу: сливочному, оливковому, подсолнечному. Животные (говяжий, бараний) жиры лучше исключить.

Из углеводов полезны сахароза, фруктоза, которые содержатся в ягодах, фруктах. От употребления цитрусовых стоит воздержаться, т.к. они содержат эфирные масла, которые могут провоцировать аллергические реакции и раздражают слизистую полости рта, усугубляя лучевые реакции. Из овощей очень полезны тыква, в ней содержится селен, который является антиоксидантом, иммуннопротектором; свекла, вареная, натертая на мелкой терке, содержит бетаин, он защищает клетки печени и поджелудочной железы от недоокисленных продуктов, радикалов, которые образуются в процессе распада тканей при облучении.

Для пополнения минерального баланса организма полезно принимать минеральную негазированную воду типа «Шмаковской», «Ласточка», по полстакана, теплой или комнатной температуры, за 20 -30 минут до еды, маленькими глотками. Прием воды перед едой способствует «смыву» возможных «шлаковых» радикалов, образуемых в процессе облучения и выделяемых в просвет желудка. Общий объём принимаемой жидкости – 2,0 – 2,5 литра в сутки. Лучше, если жидкость будет в виде компотов из сухофруктов. Курага повышает активность миокардиоцитов за счет калия, усиливает систолический индекс, способствует лучшей циркуляции крови и улучшению обменных процессов. Чернослив ускоряет процессы фосфорлирования в печени, почках, головном мозге, тем самым повышает тонус нервной системы, усиливает обмен в этих органах, поэтому быстрее удаляются токсические вещества из организма и снижаются общие и местные лучевые реакции. Кроме компотов, жидкость можно употреблять в виде морсов с натуральными ягодными соками. В кипяченую, не горячую (!) воду выжимают сок ягод. Морсы делать лучше слабокислые, низкой концентрации, чтобы кислота сока не раздражала слизистую полости рта. Желательно морсы не подслащивать, т.к. сладкая среда способствует развитию микробов в ротовой полости. Морсы можно чередовать, т.к. каждый вид ягод содержит в себе специфические компоненты. Например, в брусничном соке есть бензойная кислота, которая усиливает мочеток и дезинфецирует мочевыводящие пути. В клюквенном и соке красной смородины - много пептидов, которые адсорбирует токсины. Соки черной смородины и жимолости содержат много витамина С и антиоксидантов. Все фруктово-ягодные соки - кислые, они создают «конкуренцию» с перекисями водорода, которые образуются в результате радиолиза воды под действием гамма- излучения. Для гомеостаза организма полезнее изменение рН от натурального, естественного продукта, чем от радикала- окислителя.

Прием витаминов также имеет немаловажное значение в процессе облучения и после окончания ЛТ. Назначаются комплексы, содержащие весь спектр витаминов и минеральных солей, как эффективные антиоксиданты. Например, «Комплевит», «Ундевит», по 1 драже х 1 раз в день, больные принимают дней 20 -30. Осторожное отношение выработалось к витаминам-биостимуляторам, таким как, витамин В 12. Считается, что его назначать онкологическим больным не следует, так он способствует активизации роста клеток, в том числе и злокачественных. По этой же причине не назначают препараты алоэ в инъекциях.В некоторые крема вводят незначительные количества препаратов алоэ для снятия поздних лучевых реакций на коже.

Во время облучения ритм приема пищи и жидкости может быть примерно таким: до сеанса ЛТ - легкий завтрак. Это может быть творог или яйцо, мягкий, без корочки, или размоченный, белый хлеб с икрой и маслом, чай, лучше зеленый, травяной. Если человек привык к утреннему кофе, то можно выпить кофе из цикория, очень слабой концентрации, Крепкий кофе повышает тонус сосудов, увеличивает уровень артериального давления, что может привести к капиллярному кровоизлиянию в облученной коже, слизистой, особенно в конце лечения, т.к. сосуды в зонах облучения теряют свою эластичность.

После сеанса облучения, через 0,5 - 1 часа – обильное питьё (до 0,5 – 0.7 литра) морсов, компотов, разбавленных соков. Затем, через полчаса- час прием минеральной воды и обычный пищевой режим в течение дня.

При ЛТ опухолей ЧЛО в зону облучения попадают кожные покровы нижней части лица и шеи. Для профилактики лучевых реакций не рекомендуется брить облучаемый участок, волосы в этих местах выпадают от действия излучения. Волосы за пределами зоны облучения лучше удалять машинкой для стрижки волос. Уход за этими участками кожи должен быть не только в процессе лечения, но и последующие сроки: необходимо кожу щадить, пользоваться нейтральным («детским») мылом, не тереть мочалкой, полотенцем, лучше слегка промокнуть мягкой, хлопчатобумажной тканью. Облученные участки необходимо защищать от солнечных лучей, переохлаждения, высоких температур (например, нельзя пользоваться сауной), механического воздействия. Участки шеив процессе ЛТ, в помещении, должны быть открытыми. При выходе на улицу пользоваться для укутывания шеи мягкими, лучше хлопчатобумажными тканями, прилегающими к облученному участку, не сдавливающими шею и травмирующими её. К окончанию курса лечения кожу смазывают 1-2 раза в день специальными мазями, эмульсиями, содержащими препараты, которые способствуют снижению лучевой реакции (например, метилурацил, гексерол, тезан, рибофлавин, облепиховое масло), но назначают их индивидуально, в зависимости от степени выраженности кожных изменений. В более поздние сроки, после окончания ЛТ, если сохраняются лучевые изменения на коже, можно пользоваться питательными кремами, содержащими витамины, небольшие концентрации алоэ. При присоединении инфекции – эмульсии с антибиотиками.

Облучение жевательных мышц может привести к ограничению открывания рта за счет развития фиброза в мышцах и мышечно-связочном аппарате. С целью профилактики тризма больным рекомендуется гимнастика: 5 – 6 раз в день по 20 – 30 движений нижней челюстью влево, вправо, открывать как можно больше рот и медленно закрывать его.

Через 2 -3 месяца после окончания ЛТ можно приступать к изготовлению протезов с использованием специальных мягких материалов на силиконе или резине.

В процессе лечения придается большое значение психо-эмоциональному состоянию больного. Поэтому от лечащего персонала и родственников больного требуется терпение, теплота и чуткость в отношениях, вселение надежды на выздоровление, несмотря на боли, трудности и неприятные ощущения в период проведения ЛТ.

 

Лечение

При проведении ЛТ больным с ЗО челюстно-лицевой области учитываются следующие неблагоприятные моменты:

1. Наличие жидкой среды (слюны) в зоне облучения, тем самым возникают условия для образования большой концентрации перекисей водорода за счет радиолиза воды.

2. Инфекция, присутствующая в полости рта и снижающая толерантность нормальных тканей.

3. Неоднородность облучаемых тканей (язык, щека, кости, воздушная полость).

4. Возникновение рассеянного излучения при прохождении луча через плотную ткань зубов, пломб, коронок. Это приводит к образованию длинноволнового спектра излучения, поглощаемого лишь поверхностным слоем слизистой оболочки.

5. Относительная радиоустойчивость опухолей ЧЛО, особенно, когда они локализуются в передних отделах полости рта, что требует применения высоких доз облучения.

6. Контингент больных. Зачастую – это люди с вредными привычками (курение, употребление алкоголя), у которых слизистая оболочка ротовой полости имеет признаки атрофии, воспалительных реакций, ещё до начала ЛТ.

Поэтому перед проведением ЛТ большое значение придается

эффективной и, проведенной в короткие сроки, санации полости рта. Вследствие относительно небольшой разницы в радиочувствительности опухолевой и окружающей её нормальной ткани, не всегда удается избежать лучевых реакций со стороны слизистой оболочки полости рта. Характер и выраженность их зависят от индивидуальной чувствительности (см. «раздел 2.1».), видом и методом ЛТ, ритмом облучения, СОД. В радиобиологической практике различают лучевые реакции и лучевые повреждения.

Лучевыми реакциями принято называть такие изменения в облученных тканях, которые проходят через месяц после облучения без специального лечения. Например, лучевая эритема кожи. Лучевые повреждения – это морфологические и функциональные нарушения органов и тканей, которые требуют специального лечения. Лучевые реакции и повреждения могут общими и местными. Общая лучевая реакция – реакция всего организма на воздействие излучения. Она может проявляться повышением температуры, головными болями, тошнотой, раздражительностью, беспокойством или, наоборот, вялостью, сонливостью, тахикардией, повышением артериального давления, нарушением сна, лейкопенией, тромбоцитопенией и т.д. Профилактика состоит в том, чтобы максимально использовать все факторы, направленные на оптимизацию режима ЛТ, и создание комфортных условий для больного. Уменьшение выраженности общих лучевых реакций проводится назначением симптоматической терапии.

Местные лучевые реакции или повреждения развиваются только в зоне облучения. Особенностью сроков и тяжести их проявления является наличие, так называемого, скрытого периода, т.е. промежутка времени от воздействия радиации до появления клинических эффектов. Выраженность их зависит от параметров облучения и толерантности тканей.

Местные лучевые реакции со стороны слизистой полости рта при ЛТ невозможно избежать. Они развиваются раньше, чем изменения на облучаемом участке кожи. Лучевые реакции слизистой оболочки полости рта клинически подразделяются на лучевые мукозиты, радиоэпителииты. Они проходят несколько стадий. При классическом ритме облучения телегамматерапией (ежедневно по 2 Гр, 5 раз в неделю), первая стадия характеризуется гиперемией и отеком слизистой (при дозе около 10 Гр). По мере увеличения очаговой дозы слизистая становится бледной, помутневшей, исчезает блес<