Лучевые реакции и повреждения (осложнения), их профилактика и

Лечение

При проведении ЛТ больным с ЗО челюстно-лицевой области учитываются следующие неблагоприятные моменты:

1. Наличие жидкой среды (слюны) в зоне облучения, тем самым возникают условия для образования большой концентрации перекисей водорода за счет радиолиза воды.

2. Инфекция, присутствующая в полости рта и снижающая толерантность нормальных тканей.

3. Неоднородность облучаемых тканей (язык, щека, кости, воздушная полость).

4. Возникновение рассеянного излучения при прохождении луча через плотную ткань зубов, пломб, коронок. Это приводит к образованию длинноволнового спектра излучения, поглощаемого лишь поверхностным слоем слизистой оболочки.

5. Относительная радиоустойчивость опухолей ЧЛО, особенно, когда они локализуются в передних отделах полости рта, что требует применения высоких доз облучения.

6. Контингент больных. Зачастую – это люди с вредными привычками (курение, употребление алкоголя), у которых слизистая оболочка ротовой полости имеет признаки атрофии, воспалительных реакций, ещё до начала ЛТ.

Поэтому перед проведением ЛТ большое значение придается

эффективной и, проведенной в короткие сроки, санации полости рта. Вследствие относительно небольшой разницы в радиочувствительности опухолевой и окружающей её нормальной ткани, не всегда удается избежать лучевых реакций со стороны слизистой оболочки полости рта. Характер и выраженность их зависят от индивидуальной чувствительности (см. «раздел 2.1».), видом и методом ЛТ, ритмом облучения, СОД. В радиобиологической практике различают лучевые реакции и лучевые повреждения.

Лучевыми реакциями принято называть такие изменения в облученных тканях, которые проходят через месяц после облучения без специального лечения. Например, лучевая эритема кожи. Лучевые повреждения – это морфологические и функциональные нарушения органов и тканей, которые требуют специального лечения. Лучевые реакции и повреждения могут общими и местными. Общая лучевая реакция – реакция всего организма на воздействие излучения. Она может проявляться повышением температуры, головными болями, тошнотой, раздражительностью, беспокойством или, наоборот, вялостью, сонливостью, тахикардией, повышением артериального давления, нарушением сна, лейкопенией, тромбоцитопенией и т.д. Профилактика состоит в том, чтобы максимально использовать все факторы, направленные на оптимизацию режима ЛТ, и создание комфортных условий для больного. Уменьшение выраженности общих лучевых реакций проводится назначением симптоматической терапии.

Местные лучевые реакции или повреждения развиваются только в зоне облучения. Особенностью сроков и тяжести их проявления является наличие, так называемого, скрытого периода, т.е. промежутка времени от воздействия радиации до появления клинических эффектов. Выраженность их зависит от параметров облучения и толерантности тканей.

Местные лучевые реакции со стороны слизистой полости рта при ЛТ невозможно избежать. Они развиваются раньше, чем изменения на облучаемом участке кожи. Лучевые реакции слизистой оболочки полости рта клинически подразделяются на лучевые мукозиты, радиоэпителииты. Они проходят несколько стадий. При классическом ритме облучения телегамматерапией (ежедневно по 2 Гр, 5 раз в неделю), первая стадия характеризуется гиперемией и отеком слизистой (при дозе около 10 Гр). По мере увеличения очаговой дозы слизистая становится бледной, помутневшей, исчезает блеск, нарастает уплотнение (при дозе 20 – 30 Гр). На следующей стадии наблюдается десквамация эпителия, при которой утолщенный, отечный, желтоватого цвета, эпителий отторгается в отдельных участках, образуются эрозии с некротическим налетом (стадия очагового пленчатого радиоэпителиита, при дозе 40 -50 Гр). Затем происходит обширное отторжение некротического эпителия, так называемый сливной пленчатый радиоэпителиит (при дозе 50 – 60 Гр), под которым видна эрозивная, отечная, рыхлая, гиперемированная слизистая. При использовании контактных методов ЛТ радиоэпителиит возникает на меньших, чем при дистанционной терапии, по площади участках, и максимально проявляется после удаления источников излучения через 2-4 суток.

При развитии местных лучевых реакций больных беспокоят нарастающие боли, затрудненное движение языка при еде и разговоре, сухость во рту, извращение или полная потеря вкуса принимаемой пищи, нарушение сна, ухудшение общего состояния, затрудненное отделение слюны. Ксеростомия иногда носит мучительный характер, особенно, если облучение проводится с двух встречных боковых полей. Поэтому, если есть возможность, ЛТ проводят сочетанными методами. Во время ЛТ возможно обострение хронических заболеваний, которые до проведения облучения были в фазе ремиссии. При невозможности купировать или компенсировать обострение этих заболеваний приходится делать перерыв или прекращать ЛТ.

Местные лучевые реакции со стороны слизистой заканчиваются после окончания курса ЛТ, через 6 -8-10 недель, эпителизацией эрозий, с остаточными явлениями в виде фиброза, атрофией слизистой, повышенной чувствительностью к травматизации химическими, температурными и механическими факторами (пищей, горячими напитками, никотином, алкоголем).

Кожа лица по отношению к коже шеи и слизистой оболочки полости рта обладает большей толерантностью к лучевому воздействию. Учитываются такие параметры при прогнозировании лучевой реакции кожи, как пол, возраст, конституция (кожа худощавых людей более устойчива, чем у людей, имеющих избыточный вес), состояние кожи (нет ли кожных заболеваний в зоне вероятного облучения). У таких людей выбирают поля или метод ЛТ таким образом, чтобы пораженная кожа не попадала в поле облучения.

Лучевые реакции на коже различаются по степени выраженности на 3 вида. Первая степень характеризуется эритемой, отечностью, болезненностью, чувством жара в облучаемом участке, выпадением волос. При второй степени развивается сухой дерматит, наблюдается складчатость кожи, отслойка эпителия. Больные отмечают, что болезненность нарастает, появляется чувство «покалывания», особенно в ночное время суток. Третья степень – влажный, экссудативный дерматит – появляются пузырьки с серозным или гнойным содержимым, поверхность кожи становится мокнущей, некротический эпителий слущивается, обнажая рыхлый, гиперемированный, отечный базальный слой кожи с неровными, «подрытыми» краями по форме и размерам соответствует размерам вскрывшего пузырька. Использование современных аппаратов, выбор оптимальных видов и методов ЛТ, энергии и мощности излучения, знаний по радиобиологии опухолей и нормальных тканей, расчет РОД и СОД, фракционирование дозы привели к тому, что в последнее время тяжелые формы лучевого дерматита встречаются редко. Они могут быть только следствием грубого нарушения технического или технологического процесса ЛТ.

Даже после стихания лучевых реакций на коже, происходит атрофия волосяных фолликулов, потовых, сальных желез, депигментация или гиперпигментация кожи (радиационный «загар»), появление телеангиэктазий.

После окончания ЛТ в облученных тканях продолжаются процессы склерозирования сосудов, изменения нервной проводимости, что приводит к развитию поздних лучевых повреждений. Бывает достаточно незначительного повода (курение, легкая травма при приеме пищи, употребление алкоголя), чтобы на слизистой полости рта появилась эрозия, а затем язва.

Местные лучевые повреждения подразделяются на ранние и поздние, в зависимости от продолжительности времени после окончания ЛТ до их проявления. Исследования радиобиологов показали, что восстановление сублетально облученных клеток происходит в течение 100 дней. Лучевые повреждения, развившиеся в срок до 3 месяцев после завершения ЛТ, называют ранними. Все повреждения, появившиеся после 3 месячного срока, являются поздними. Такая градация основана на особенностях патогенетического развития каждого из них. При ранних лучевых повреждениях наиболее уязвимы к действию радиации радиочувствительные и хорошо регенерирующие структуры. Несмотря на повреждение, они быстро восстанавливаются. В основе поздних лучевых повреждений лежат нарушения более радиорезистентных структур, которые «накапливают» изменения в мелких кровеносных и лимфатических сосудах в виде утолщения всех слоев стенки и облитерации их просвета. Тем самым нарушается микроциркуляция, трофика тканей. Гипоксия облученных тканей нарастает, следствием её является фиброз и склероз. Клинически это проявляется атрофическим дерматитом, лучевой язвой, «лучевым» раком, саркомами, остеомиелитом, остеосклерозом или остеопорозом, лучевым индуративным отеком.

Особое внимание обращается при проведении ЛТ у детей по поводу ЗО или неопухолевых заболеваний, когда в поле облучения попадает радиочувствительная ростковая зона. Приостановка роста кости и повреждение зачатков постоянных зубов у детей может возникнуть в отдаленные сроки даже при небольших (4 – 5 Гр) дозах облучения. Таким детям приходится носить протезы с ранних лет, если они не усиливают повреждения челюстей. В облученных тканях впоследствии могут развиться злокачественные опухоли (рис. 16.).

В результате облучения зубы изменяют цвет от серых до черно-серых тонов, эмаль теряет блеск, становится более хрупкой. Зубы покрываются толстым, клейким налетом. Микротвердость тканей снижается, от эмали постепенно распространяется вглубь, в направлении дентаэмалевого соединения, переходит на дентин с последующим разрушением пришеечных тканей. В дальнейшем происходит перелом коронки в области шейки зуба.

 

 

а) б)

Рис. 16.

(наблюдение Миримовой Т.Д.).

Больной С. 16 лет.

а) атрофия, недоразвитие правой ветви нижней челюсти после ЛТ в дозе 36 Гр;

б) рост злокачественной опухоли (ангиосаркомы) на месте лучевого

Воздействия.

(пояснение см. ниже).

 

 

Ребенку С. в 8-летнем возрасте проводилась глубокая рентгенотерапия по поводу упорно кровоточащей ангиомы правой ветви нижней челюсти, СОД 36 Гр. После лечения кровоточивость прекратилась. В течение последующих

8 лет проявились и стали усугубляться явления лучевого повреждения кожи, зубов и их зачатков, а также деформации нижней и верхней ветвей челюсти справа. На коже были все признаки атрофического дерматита, недоразвитие челюсти вызвало деформацию, асимметрию лица (а). Речь была невнятной из-за нарушения артикуляции. Еще через год в зоне облучения была обнаружена обширная опухоль, быстро растущая, неподвижная, плотная, безболезненная. На рентгенограмме определялась обширная деструкция костной ткани. В мягкотканном части опухоли выявлены беспорядочно расположенные включения костной плотности. Предположительный диагноз «ангиосаркома нижней челюсти, возникшая на месте облучения через 9 лет после проведения лучевого лечения» (б).

Лучевые повреждения костей ЧЛО отличаются от лучевых поражений других костей (ребер, таза) тем, что они протекают с присоединением инфекции, поэтому их называют лучевым остеомиелитом. Он характеризуется острым началом, болезненной припухлостью, увеличением регионарных лимфатических узлов, повышением температуры, лейкоцитозом, ускоренным СОЭ. Рентгенологическое исследование помогает поставить диагноз лучевого остеомиелита. Отхождение экссудата через свищи, мелких секвестров уменьшает боль и отек. Провоцирующим моментом в развитии лучевого остеомиелита может быть удаление зубов в зоне облучения. Чтобы снизить вероятность развития остеомиелита, следует проводить удаление зубов под «прикрытием» антибиотиков с минимальной травматизацией челюсти.

К лучевым повреждениям относятся лучевое поражение спинного мозга, которое может появиться через 3 -5 месяцев после окончания ЛТ. Первыми признаками могут быть боли в области затылка, одно – или двусторонние парастезии, нарушение чувствительности кожных покровов, появление патологических рефлексов.

Современные достижения радиобиологии, техническое обеспечение лучевой терапии, опыт врачей-радиологов позволяют добиваться положительного эффекта в лечении ЗО челюстно-лицевой области со значительным снижением частоты лучевых повреждений, вплоть до полного их исключения.