Глава V. Современные подходы к диагностике и лечению острого панкреатита

Больные острым панкреатитом (ОП), в особенности деструктивными формами требуют максимального напряжения и отдачи всего коллектива хирургической клиники. Это касается как небольших лечебных учреждений, так и крупных хирургических центров. Причинами тому являются: сложность диагностики острого панкреатита, разные подходы консервативного и хирургического лечения. Несмотря на огромное число исследований, публикаций, конференций, посвященных острому панкреатиту, до сих пор не удается расставить все точки над i как в нашей стране, так и за рубежом. Статистические данные по острому панкреатиту на протяжении последних 30 лет практически неизменны, и широко известны – заболеваемость на уровне от 200 до 800 на 1 миллион человек населения в год, смертность составляет около 2 на 1000 человек населения Российской Федерации. В 15-20% развитие острого панкреатита носит деструктивный характер, послеоперационная летальность составляет от 20 до 30%, причем доля инфекционных осложнений среди причин смерти составляет 80%(Савельев В.С. с соавт. 2003).

Одной из основных проблем острого панкреатита является то, что проведенная хирургическая операция не всегда приводит к радикальному излечению больного, а зачастую выполненная не в тех сроках и объеме приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания и развитию осложнений. Другой проблемой является вопрос – вообще необходимо ли оперировать или целесообразней лечить консервативно?

Как вовремя распознать острый панкреатит и дифференцировать его от другой хирургической абдоминальной патологии? Какое лечение необходимо назначить, в каких условиях, когда и из каких доступов выполнять хирургическую операцию, как проводить послеоперационное ведение больных?

Для решения этих задач в разное время были разработаны протоколы диагностики и лечения острого панкреатита. Так, широко известны протоколы, предложенные НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Багненко С.Ф., 2004) Санкт-Петербург, Киевские протоколы (2000), определенные разработки выполнены в клинике Мумладзе, в 2005 году был предложен проект протокола лечения острого панкреатита из малых доступов М.И. Прудковым. На наш взгляд они не в полном объеме информируют о международных принципах диагностики и лечения острого панкреатита. Причиной их разработки явилась необходимость унификации (стандартизации) принципов диагностики и лечения острого панкреатита. В результате чего эти протоколы содержат четкие алгоритмы и последовательности действий, основанные на определенном наборе диагностических методов, конкретных лекарственных средствах и методов оперирования. К сожалению, по большинству предлагаемых алгоритмов и применению лекарственных средств и хирургических методов оперирования не достигнуто консенсуса не только в нашей стране, но и в зарубежных странах. Кроме того, данные протоколы в некоторых пунктах содержат устаревшие принципы, в частности в протоколе С.Ф.Багненко (2004) в диагностическом наборе, выполняемом на этапе приемного отделения, упоминается манипуляция – лапароцентез, которая на современном этапе не имеет информативности и может привести только к раннему инфицированию поджелудочной железы (ПЖ). В предложенном проекте протокола М.И. Прудковым (2005) больше акцентированы вопросы хирургического лечения инфицированного панкреонекроза.

Развитие миниинвазивной хирургии органов брюшной полости, появление новых фармакологических средств потребовали пересмотра и систематизации существующих протоколов диагностики и лечения острого панкреатита. Другим моментом является необходимость приведения существующих протоколов согласно имеющимся международным стандартам по диагностике и лечению острого панкреатита.

Цель – улучшение диагностики и результатов лечения больных острым панкреатитом благодаря применению соответствующего протокола, предписывающего в какие сроки, на каких этапах и в каких случаях должны применятся определенные диагностические и лечебные мероприятия.

Задачи современного протокола диагностической и лечебной тактики при остром панкреатите:

1. Определение набора диагностических методов необходимых для установления острого панкреатита и верификации его формы и сроков их проведения.

2. Определение сроков и объема интенсивной терапии при остром панкреатите.

3. Определение показаний, вида доступа и необходимого хирургического объема вмешательства при остром панкреатите (лапароскопия, минилапаротомия, комбинированные миниинвазивные способы, широкая лапаротомия).

4. Определение сроков и объема и состава интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

5. Определение критериев развития инфекционных осложнений и тактики их лечения.

Вопросы терминологии острого панкреатита

При развитии деструкции в поджелудочной железе в зарубежной литературе наиболее часто применяется термин панкреонекроз, что отражается в классификации Атланта (1992), в отечественной литературе встречаются термины деструктивный панкреатит и некротизирующий панкреатит. Мы считаем, что применение терминов - деструктивный панкреатит и некротизирующий панкреатит нецелесообразными. Так деструктивный панкреатит может вызвать толкование деструкции в результате, например, травматического повреждения поджелудочной железы, а термин некротизирующий панкреатит плохо сочетается с лингвистикой. Правильным считаем применение термина панкреонекроз, которое отражает основной характер заболевания и согласуется с международной терминологией.

Классификация острого панкреатита

До сих пор во многих хирургических стационарах РБ применяется классификация, предложенная Савельевым В.С., однако, несмотря на простоту определения форм острого панкреатита: жировой, геморрагический, смешанный и т.д. – она плохо применима, если больной не оперируется и не позволяет решать тактические вопросы. Например, без операции (лапароскопии или лапаротомии) невозможно точно установить клиническую форму острого панкреатита - какой он жировой или геморрагический? Это неприемлемо, так как острый панкреатит даже в фазе некроза может быть излечен консервативно.

На наш взгляд целесообразно применять международную классификацию острого панкреатита, разработанную в Атлантев 1992 году. Хотя, по мнению ряда авторов(Галимзянова Ф.В., 2006;BradleyE.L., 1992)и эта классификация не лишена недостатков.в частности, по их мнению, она не отражает всех патологических изменений, развивающихся при инфицированном панкреонекрозе. Все же,несмотря на её простоту – разделение на асептические и инфицированные формы панкреонекроза эта классификация имеет существенное значение в принятии лечебной тактики.