Расстройства регуляции с участием гормонов аденогипофиза

Под гипопитуитаризмом понимают ряд патологических состояний, болезней и синдромов, которые обусловлены патологически низким уровнем секреции гормонов аденогипофиза.

Наиболее частые причины сочетанной недостаточности секреции гормонов аденогипофиза, — это опухоли гипофиза и его ножки, а также цитолиз клеток гипофиза вследствие циркуляторной гипоксии (ишемии), обусловленной послеродовым кровотечением. У большинства больных с сочетанной недостаточностью секреции гормонов аденогипофиза про­исходит постепенное замещение его нормальных клеток элементами растущих краниофарингиом или не высвобождающей гормоны хромо-фобной аденомы.

Синдром Шихана, основное звено патогенеза которого - это гипо-питуитаризм, развивается в результате циркуляторной гипоксии гипофи­за из-за артериальной гипотензии вследствие кровопотери во время ро­дов. Дело в том, что во время беременности происходит гиперплазия клеток, составляющих гипофиз, что в основном связано с увеличением числа клеток, секретирующих пролактин (лактотропный гормон). При этом гиперплазия не сопровождается адекватным расширением микро-судистой сети гипоталамуса. Поэтому клетки гипоталамуса становятся особо чувствительными к циркуляторной гипоксии вследствие кровопо­тери при родах.

Послеродовый ишемический некроз гипофиза возникает только вследствие массивной кровопотери. Симптомы недостаточности адено­гипофиза вследствие послеродового кровотечения могут возникать сра­зу после кровопотери или через годы после родов в зависимости от рас­пространенности и степени ишемических повреждений гипофизарных клеток. Первой падает секреция гонадотропинов, что у женщин прояв­ляет себя аменореей. В дальнейшем снижается секреция тиреотропина и возникают признаки недостаточной функции щитовидной железы. По­следней снижается секреция кортикотропина.

Хирургические вмешательства, состоящие в удалении опухолей ги­пофиза, как причины цитолиза клеток гипоталамуса-гипофиза могут приводить к гипопитуитаризму.

Редкими причинами гипопитуитаризма являются саркоидоз, гемо-хроматоз, туберкулез, сифилис, грибковые инфекции и др.

Дефицит гормона роста при гипопитуитаризме вызывает задержку роста у детей, но не приводит к клинически значимым сдвигам регуля­ции и гомеостазиса у взрослых.

Дефицит секреции гонадотропинов (лютеинизирующего и фоллику-лостимулирующего гормонов) у больных с гипопитуитаризмом вызыва­ет аменорею (прекращение менструаций с потерей детородной функ­ции), атрофию половых органов у женщин и импотенцию с падением полового влечения у мужчин. Если одновременное снижение секреции адренокортикотропного гормона (кортикотропина) обуславливает паде­ние образования и секреции надпочечниками андрогенов, то исчезают волосы на лобке и в подмышечных впадинах, что особенно часто бывает и более выражено у женщин с гипопитуитаризмом.

Дефицит тиреотропного гормона (тиреотропина) ведет к гипотиреозу.

Недостаточная секреция кортикотропина может быть причиной не­достаточности надпочечников, которая отличается от надпочечниковой недостаточности, связанной с первичным поражением самих надпочеч-никовых желез (первичная недостаточность надпочечников). Во-первых, при вторичной недостаточности надпочечников вследствие па­дения секреции кортикотропина нет характерной пигментации кожи, столь свойственной первичной недостаточности. Дело в том, что при первичной недостаточности надпочечников пигментация кожи и слизи­стых оболочек связана с высокой действующей концентрацией в крови кортикотропина, уровень которой повышается из-за низкой концентра­ции в крови кортизола. При вторичной недостаточности надпочечников из-за гипопитуитаризма концентрация кортикотропина в крови снижена, и гиперпигментации не возникает.

При вторичной недостаточности надпочечников, связанной с гипо­питуитаризмом, суммарная концентрация всех минералкортикоидов в циркулирующей крови падает, так как в ней из-за низкого уровня секре­ции кортикотропина снижается содержание кортизола, обладающего свойствами минералкортикоида. Однако это не приводит к снижению общего содержания в организме натрия, гипокалии и гипокалиемии, так как сохраняется способность надпочечников реагировать ростом секре­ции альдостерона в ответ на соответствующие влияния других, кроме гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, систем регуляции, в частно­сти ренин-ангиотензин-альдостероновой. При первичной недостаточно­сти надпочечников секреция всех минералкортикоидов стойко и значи­тельно угнетена, что служит причиной падения содержания в организме натрия, дефицита объема внеклеточной жидкости, гиповолемии и гипо­калиемии.

Дефицит секреции пролактина может быть причиной недостаточной лактации у женщин с синдромом Шихана в период после родов.

При медленной, но неуклонно прогрессирующей деструкции гипо­физа-гипоталамуса, прежде всего, наступает снижение секреции гормо­на роста и гонадотропинов. Затем падает секреция тиреотропного гор­мона, и, наконец, снижается уровень секреции кортикотропина.

Падение секреции гормона роста человека (соматотропина) и гона­дотропинов при нормальной секреции других гипофизарных гормонов у детей обуславливает задержку роста тела и замедленное половое созре­вание. Изолированное (то есть при нормальной секреции других гормо­нов) снижение секреции тиреотропина и кортикотропина у больных с гипопитуитаризмом бывает крайне редко.

Заподозрить снижение секреции всех гормонов передней доли ги­пофиза (пангипопитуитаризм) следует при симптомах сочетанной не­достаточности щитовидной железы, надпочечников и половых желез (гипогонадизм).

Пангипопитуитаризм — снижение секреции всех гормонов адено-гипофиза, известное под названием синдрома Симмонда. Сам Симмонд считал, что все пациенты с недостаточной секрецией гормонов аденоги-пофиза страдают от эндогенного голодания и назвал описанный им син­дром кахексией Симмонда. Ретроспективный анализ позволил устано­вить, что Симмонд описал не больных с пангипопитуитаризмом, а паци­ентов с anorexia nervosa. У больных, описанных Симмондом как стра­дающих от пангипопитуитаризма, расстройство внутрицентральных от­ношений приводило к изменению личности, анорексии (отсутствию ап­петита) и частой рвоте.

Так как вследствие гипофункции щитовидной железы падает по­требность организма в источниках свободной энергии и субстратах ана­болизма, то организм может относительно легко переносить сочетанную недостаточность секреции гормонов аденогипофиза при заместительной терапии препаратами на основе кортикостероидов.

У детей с пангипопитуитаризмом недостаточная секреция гормонов роста и тиреотропина обуславливает задержку роста и умственного раз­вития. Недостаточность когнитивных функций у детей связана в основ­ном с недостаточной секрецией гормонов щитовидной железы.

У мужчин, страдающих от сочетанной недостаточности секреции гормонов аденогипофиза, падает половое влечение, возникает импотен­ция, уменьшаются яички и исчезают некоторые из вторичных половых признаков, в частности волосы на лобке. Одновременно с падением ли­бидо и инволюцией яичек появляются патологические изменения кожи. Она белеет, истончается, становится сухой и похожей на пергамент. Со­держание 17-гидрокси- и 17-кетостероидов в моче у больных с пангипо-

питуитаризмом снижено. Концентрация кортизола в плазме крови (диапазон нормальных колебаний - 0,22-0,68 мкмоль/л) также патоло­гически низка. При этом у больных нет нормальной реакции роста со­держания кортизола в плазме крови как элемента стресса, вызываемого гипогликемией, лихорадкой, что снижает резистентность организма к инфекциям, хирургическому стрессу и патологическому стрессу тяже­лых ранений и травм.

Снижение секреции гормонов аденогипофиза может быть следстви­ем нарушений образования и секреции рилизинг-факторов в гипотала­мусе. Например, недостаточное влияние гонадотропин-рилизинг гормо­на на соответствующие клетки аденогипофиза, связанное с недостаточ­ностью гипоталамуса, приводит к аменорее у женщин и прекращению образования спермы у мужчин.

Акромегалия (гр. akron — конечность + гр. megas или megalu -большой) - чрезмерный непропорциональный рост конечностей (кистей рук, стоп) и костей лица вследствие нарушений эндокринной регуляции роста тела человека с участием соматотропина, секрети-руемого соответствующими клетками аденогипофиза.

Наиболее частая причина акромегалии - это патогенно избыточная секреция соматотропина клетками эозинофильной или хромофобной аденомы надпочечников.

Избыточная секреция соматотропина вызывает патологические из­менения костей, мягких тканей и метаболических процессов. В частно­сти патогенно избыточное действие кортикотропина как гормона анта­гониста инсулина у части больных может обуславливать патологиче­скую толерантность по отношению к глюкозе и неинсулинзависимый сахарный диабет.

У детей в период до полового созревания избыточная секреция со­матотропина увеличивает линейные размеры длинных трубчатых кос­тей, что приводит к гигантизму. После полового созревания и окостене­ния эпифизов длинных костей такой эффект соматотропина в повышен­ной действующей концентрации становится невозможным.

Акромегалия может быть результатом не только избыточной секре­ции гормона роста человека клетками аденомы надпочечников. Ее пер­вопричиной у части больных является избыточное образование сомато-либерина. Рост образования соматолиберина обычно связан с гиполата-мической гамартомой, его высвобождают некоторые опухоли поджелу­дочной железы, стенок бронхов и кишечника. Избыточные образование и секреция соматолиберина вызывают гиперплазию соматотрофов аде­ногипофиза, что может быть принято за аденому гипофиза. Установить истину позволяет определение концентрации соматолиберина в цирку­лирующей крови.

Обычно больные приобретают характерный акромегалический об­лик в период онтогенеза от тридцати до пятидесяти лет. При этом черты лица становятся грубыми, возникают прогнатия и неправильный прикус, надбровные дуги утолщаются и увеличиваются масса и размеры языка (макроглоссия). У больных с акромегалией увеличивается плотность костной ткани. Гипертрофия костей в области суставов и увеличение суставных хрящей обуславливают артропатии и остеохондроз. У части больных выявляют запястный синдром, то есть боли и парестезии в ру­ке в области разветвления срединного нерва, непосредственная причина которого - сдавление срединного нерва волокнами удерживателя сухо­жилий мышц-сгибателей, масса которых возрастает при акромегалии.

Гипертрофия сердца у больных с акромегалией может быть причи­ной застойной сердечной недостаточности.

Транссфеноидальое удаление гипофизарной аденомы признается наиболее эффективным способом коррекции акромегалии. Одним из критериев ее эффектиности является снижение концентрации сомато-тропина в циркулирующей крови утром и натощак до уровня более низ­кого, чем 5 нанограмм/мл.