Автоматическое растормаживание колес: Тормозные устройства колес предназначены для уменьшения длины пробега и улучшения маневрирования ВС при...
Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...
Топ:
Основы обеспечения единства измерений: Обеспечение единства измерений - деятельность метрологических служб, направленная на достижение...
Методика измерений сопротивления растеканию тока анодного заземления: Анодный заземлитель (анод) – проводник, погруженный в электролитическую среду (грунт, раствор электролита) и подключенный к положительному...
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов...
Интересное:
Что нужно делать при лейкемии: Прежде всего, необходимо выяснить, не страдаете ли вы каким-либо душевным недугом...
Финансовый рынок и его значение в управлении денежными потоками на современном этапе: любому предприятию для расширения производства и увеличения прибыли нужны...
Мероприятия для защиты от морозного пучения грунтов: Инженерная защита от морозного (криогенного) пучения грунтов необходима для легких малоэтажных зданий и других сооружений...
Дисциплины:
2017-11-17 | 244 |
5.00
из
|
Заказать работу |
Инфаркт миокарда — патологическое состояние сердца и всего организма, которое развивается вследствие прекращения или резкого падения объемной скорости кровотока в определенных сегментах стенок сердечных камер в результате обтурации венечных артерий ате-росклеротическими бляшками и тромбами. В основном патогенные изменения системной регуляции, расстройства функций и сдвиги гомео-стазиса при инфаркте миокарда вызывают и составляют:
» падение насосной функции сердца вплоть до развития кардиоген-
ного шока;
«потерявшая приспособительное значение патогенная боль как стимул защитно-патогенных реакций, которые почти сразу превращаются в звенья патогенеза острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока;
«прогрессирующая гиперкоагулемия (патологически высокая свертываемость крови).
Летальность у больных с инфарктом миокарда составляет 30-40%. В период реконвалесценции после острого инфаркта миокарда больные предрасположены к повторным ишемии миокарда и инфарктам, сердечным аритмиям и внезапной сердечной смерти.
В клинико-патофизиологическом отношении инфаркт миокарда прежде всего характеризует асинхронное сокращение сегментов стенок желудочка, пораженного циркуляторной гипоксией. Острое снижение выброса крови левым желудочком в аорту происходит не столько вследствие ишемического цитолиза кардиомиоцитов, сколько в результате обусловленного циркуляторной гипоксией падения сократительной способности клеток рабочего миокарда. Уже через 15 сек после наступления ишемии (острой циркуляторной гипоксии) клетки сократительного миокарда жертвуют своей функцией, дабы сохранить жизнеспособность через ограничение энерготрат в условиях гипоксического гипоэргоза (связанного с недостатком кислорода дефицита свободной энергии).
Благодаря коллатеральному кровоснабжению в системе венечных артерий, а также гибернации сердца (см. ниже), не все кардиомиоциты в
зоне инфаркта одинаково страдают от циркуляторной гипоксии. Но все саркомеры миокарда в той или иной степени теряют способность к сокращению. При этом в соответствии с принципом асинхронного реагирования структурно-функциональных элементов эффекторов функций при системных патологических реакциях саркомеры миокарда теряют сократительную способность по-разному. На органном уровне неравномерное падение силы сокращений саркомеров миокарда приводит к асинхронному сокращению сегментов стенок левого желудочка, которое служит причиной снижения его ударного объема.
Возникновение или обострение стенокардии - это первый и основной симптом инфаркта миокарда, но часто боли нет, и лишь специальные исследования позволяют обнаружить инфаркт, когда к его ретроспективному выявлению побуждают осложнения (сердечные аритмии, артериальная гипотензия).
На основании результатов гистопатологических, ангиографических и ангиоскопических исследований выделяют шесть стадий (вариантов) морфопатогенеза инфаркта миокарда:
1. Разрастание атероматозной бляшки: холестерин, атерогенные липопротеины все более и более пропитывают субинтиму венечной артерии; по мере увеличения размеров бляшки, усиления ее фиброза и кальцификации она блокирует просвет сосуда.
2. Патологический спазм пораженного атеросклерозом участка сосудистой стенки, то есть аномально интенсивное сокращение гладкомы-шечных элементов измененной атеросклерозом сосудистой стенки в ответ на действие нейрогенных, паракринных и механических стимулов.
3. Разрыв или повреждение сосудистой стенки в области атеро-матозной бляшки вследствие: а) резкого увеличения массы бляшки; б) дегенерации и гибели эндотелиоцитов из-за инфильтрации макрофагами сосудистой стенки и секреции ими протеолитических ферментов; в)спазма артерии, который повреждает эндотелий в области бляшки; г) разрыва vasa vasorum.
4. Тромбоз. Повреждение эндотелия, связанное с атеросклерозом, нарушает свойство интимы артерий противостоять тромбообразованию. Механические повреждения эндотелия обнажают лежащие под ним фибронектин, коллаген и фактор фон Виллебранда, каждый из которых активирует тромбоциты. Адгезия активированных тромбоцитов друг к другу служит инициирующим моментом тромбообразования. Образование тромба - это не быстрый и прерывистый процесс, но часто приводящий, несмотря на периодическое разрушение тромба под влиянием кровотока в артерии, к полной закупорке ее просвета.
5. Спонтанный лизис тромба. После завершения тромбообразования тканевой активатор плазминогена превращает плазминоген в плаз-
мин, что ведет к деполимеризации фибрина. Ингибитор активатора плаз-миногена и циркулирующий с плазмой крови альфа-два-антиплазмин тормозят лизис тромба, инактивируя соответственно плазминоген и гшазмин. Соотношение между тромбообразованием вкупе с падением объемной и линейной скорости кровотока с одной стороны и лизисом тромба вместе с разрушающим его действием кровотока с другой определяет время образования или исчезновения тромба в просвете артерии. Частичная окклюзия сосуда тромбом часто проявляет себя нестабильной стенокардией. Полная обтурация просвета сосуда обычно служит причиной инфаркта миокарда.
6. Ретромбоз, распространение тромба по сосуду и тромбоэмболия. Соотношение интенсивности процессов тромбообразования и спонтанного лизиса тромба подвергается значительным колебаниям. Если конечным результатом колебаний является устойчивое превалирование тромбоообразования, то создаются условия для распространения тромба по сосуду и тромбоза ветвей венечных артерий дистальнее первичного локуса тромбогенеза. У 50% больных инфарктом миокарда полная обтурация просвета сосуда происходит быстро. У других больных прогрес-сирование окклюзии вследствие тромбоза чередуется с разрушением тромба под влияниями спонтанного лизиса и кровотока. В результате у таких пациентов нет внезапного появления всех симптомов инфаркта, первыми из которых могут быть учащение стенокардии и депрессия сегмента S-T электрокардиограммы.
Морфопатогенез нестабильной стенокардии как патологического состояния, которое может быстро перейти в инфаркт миокарда, состоит в распаде пропитанной липидами атеросклеротической бляшки с эрозией ее фиброзной головки, инфильтрированной моноцитами и макрофагами. Деструкция атероматозной бляшки служит причиной и создает условия тромбоза венечной артерии. Патогенетически ориентированными целями терапии у больных с нестабильной стенокардией являются:
«прерывание тромбогенеза для предотвращения инфаркта миокарда;
«создание условий и стимуляция эндогенного лизиса тромба.
Хотя данные цели отчасти достижимы при использовании в качестве антикоагулянтов ацетилсалициловой кислоты и гепарина, их полностью достигают, вводя больным такие избирательные антагонисты тромбина как гирудин и гирулог. Дело в том, что ацетилсалициловая кислота и гепарин уменьшают массу сердцевины тромба, где почти нет тромбина, практически не влияя на пристеночную часть, в которой много тромбина, связанного с фибрином. Более того, гепарин, снижая уровень активации белка С, способствует образованию тромбина.
Связанную с тромбозом обтурацию венечной артерии выявляют у 90% больных с острым инфарктом миокарда и (или) тяжелой ишемией (острой циркуляторной гипоксией) миокарда, которые приводят к подъ-
ему сегмента S-T электрокардиограммы. Введение современных фибри-нолитических препаратов лизирует тромб и восстанавливает объемную скорость кровотока по ранее обтурированной венечной артерии у 60-90% больных с инфарктом. При этом эффективный тромболизис не только предотвращает гибель клеток сердца, но и через возобновление г доставки к ним кислорода подвергает обратному развитию гибернацию ', кардиомиоцитов.
| Тромболитические средства классифицируют в зависимости от
\ свойства препаратов избирательно и преимущественно активировать < плазминоген, связанный с фибрином, и в меньшей степени циркули- \ рующий плазминоген. Неизбирательные средства типа стрептокиназы \ вызывают системную активацию плазминогена, которая обуславливает интенсивное разрушение фибрина во всем сосудистом русле, высвобождение в циркулирующую кровь продуктов деградации фибрина и низкую активность в плазме крови ингибитора активности плазмина и аль-фа-два-антиплазмина. Рекомбинантный активатор плазминогена тканевого типа действует более избирательно и в основном активирует плазминоген, уже связанный с фибрином, находящимся в составе сгустка.
Показанием к тромболитической терапии служит ишемия (острая ииркуляторная гипоксия), сохраняющаяся более 30 мин, о которой все это время свидетельствует подъем сегмента S-T на О,1 милливольта и более по крайней мере в двух отведениях электрокардиограммы при нижней, передней и боковой локализации инфаркта миокарда или депрессия сегмента в правых грудных отведениях при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка. Для уменьшения зоны инфаркта и обратного развития гибернации кардиомиоцитов тромболизис особенно эффективен в первые 4-6 часов от начала приступа грудной жабы.
Противопоказаниями к тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда служат патологические состояния и изменения органов, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью и патологические состояния с высоким риском кровотечений и кровоизлияний, которые могут возникнуть вследствие тромболизиса:
» Недавнее кровотечение вне зависимости от локализации его источника. Оперативное вмешательство в течение двух недель перед острым инфарктом миокарда.
«Артериальная гипертензия при артериальном давлении выше, чем 200/120 мм рт. ст., как фактор риска субарахноидального кровоизлияния.
• Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе как свидетельство предрасположенности к инсульту. I» Длительная реанимация.
I «Расслаивающая аневризма аорты.
Протяженность зоны ишемической дисфункции кардиомиоцитов и цитолиза клеток сердца находится в прямой связи со временем прекращения кровотока по венечной артерии или резкого падения его объемной скорости. Зона инфаркта миокарда как масса рабочих кардиомиоцитов, адекватно не участвующих в сокращении желудочков сердца, растет вследствие индуцированного гипоксией воспаления, а также в результате аккумуляции в участке сердца, наиболее страдающем от гипоксии, свободных кислородных радикалов и агентов ауто- паракринной регуляции, вызывающих гибернацию клеток сердца. Через 20 мин после полного прекращения кровотока по соответствующим венечным артериям в подавляющем большинстве кардиомиоцитов субэндокардиально-го слоя левого желудочка фиксируют признаки необратимой гибели клеток. Такой же уровень цитолиза при трансмуральном инфаркте выявляют через 4 часа. Это связано с тем, что клетки миокарда субэндо-кардиального слоя до инфаркта миокарда работают почти максимально интенсивно. Высокий уровень работы субэндокардиального слоя обуславливает предшествующую острой гипоксии полную мобилизацию резервов роста доставки кислорода его кардиомиоцитам, который происходит через локальное снижение сосудистого сопротивления.
Активность креатинкиназы (КК) в плазме крови представляет собой наиболее известный и широко используемый показатель выраженности некробиотических изменений кардиомиоцитов при инфаркте и находится в прямой связи с массой клеток сердца, потерявших свою сократительную способность вследствие гипоксического цитолиза и гиберна-ции. Из трех цитозольных и одного митохондриального изоферментов КК цитозольная КК-МВ особо специфична для миокарда, и ее патологически высокая активность в плазме крови выступает достоверным и специфичным маркером острой циркуляторной гипоксии клеток сердца и ишемического цитолиза кардиомиоцитов. Так при гипертрофии миокарда в стадии декомпенсации, при которой потребность клеток сердца в кислороде всегда остается неудовлетворенной, содержание КК-МВ возрастает в 10 раз относительно содержания фермента в здоровом сердце.
Гибернация, станнинг и ишемическое прекондиционирование кардиомиоцитов
Если после возникновения циркуляторной гипоксии сердца в его пораженном недостатком кислорода участке продолжает оставаться высоким отношение потребности клеток сердца в кислороде к доставке О2 кардиомиоцитам, то связанные с гипоксией патологические измене-
ния могут прогрессировать вплоть до цитолиза. Циркуляторная гипоксия сердца индуцирует на органном уровне защитную реакцию гибер-нирующего миокарда (гибернации сердца).
Гибернация (лат. hibernus зимний, холодный) — искусственно вызванное состояние замедленной жизнедеятельности организма, напоминающее зимнюю спячку животных (естественная гибернация).
Под гибернирующим миокардом понимают состояние сердца, которое характеризует угнетение насосной функции в условиях покоя без цитолиза кардиомиоцитов, причина которого - снижение объемной скорости кровотока по венечным артериям. Гибернация резко ограничивает возможности сердца реагировать ростом выброса крови в аорту левым желудочком за единицу времени в ответ на рост потребности организма в кислороде (физическая нагрузка, лихорадка, гипертиреоз и др.). Состояние гибернирующего миокарда - это результат защитной реакции, направленной на снижение высокого соотношения между силой сокращений гипоксичного участка сердечной мышцы и его кровоснабжением, то есть отношения потребности кардиомиоцитов в свободной энергии к уровню улавливания клетками сердца свободной энергии при аэробном биологическом окислении. Таким образом, гибернация задерживает цитолиз клеток сердца, обусловленный гипоэргозом.
В ответ на снижение объемной скорости кровотока в два раза происходит снижение вызываемого систолическим сокращением утолщения стенок соответствующего сегмента на 50%. Так проявляет себя гибернация сердца как причина угнетения насосной функции левого желудочка. Кроме того, о гибернации свидетельствует возвращение на исходный уровень концентрации протонов, креатинфосфата и напряжения углекислого газа в венозной крови, оттекающей от сердца, через 1-3 часа после возникновения его циркуляторной гипоксии, приводящей к инфаркту.
Гипокинезия и акинезия сегментов стенки левого желудочка, вызванная гибернацией сердца, еще не говорят о необратимых изменениях кардиомиоцитов, в которых при гистопатологическом исследовании не находят признаков характерной для начальных стадий гипоксического гипоэргоза дегенерации. Гибернация сохраняет кардиомиоциты таким образом, что возобновление кровотока в течение недели после возникновения ишемии (аорто-коронарное шунтирование, чрезкожная эндова-скулярная пластика венечной артерии) подвергает обратному развитию гипо- и акинезию сегментов стенки желудочков. По мере исчезновения гипокинезии и акинезии сегментов восстанавливается синхронность их систолического сокращения, растет фракция изгнания левого желудочка, и восстанавливается способность сердца реагировать ростом выброса крови в аорту в ответ на увеличение потребностей органов и тканей.
Можно считать, что в настоящее время не существует широко доступных достоверных способов определения жизнеспособности (гибер-нации) сердечных клеток в асинхронно сокращающихся сегментах стенки левого желудочка. Лишь комбинация ангиографии, эхокардиографии, сцинтиграфии и компьютерной томографии сердца при кумуляции в кардиомиоцитах и элиминации из них радионуклидов позволяет получить достоверную информацию о степени жизнеспособности гиберни-рующего миокарда.
Станнинг (англ, stunning - оглушение, ошеломление) миокарда - это состояние вследствие снижения насосной функции сердца в результате его циркуляторной гипоксии, которое не подвергается обратному развитию, несмотря на восстановление объемной скорости кровотока в испытавших циркуляторную гипоксию сегментах стенок сердечных камер.
Выраженность и длительность станнинга находятся в прямой связи со степенью и длительностью циркуляторной гипоксии участка сердечной мышцы. До сих пор неясно, представляет ли собой станнинг сугубо патологическое состояние миокарда или следствие защитной реакции гибернации. Существенным отличием станнинга от гибернации выступает то, что восстановление доставки клеткам сердца кислорода и энергопластических субстратов не устраняет угнетения насосной функции сердца. Предположительно в основе развития станнинга лежат образование свободных кислородных радикалов, нарушения миграции кальция через клеточные мембраны и низкая эффективность улавливания кар-диомиоцитами свободной энергии при биологическом окислении.
Станнинг миокарда может развиться после тромболитической терапии, когда внутривенное введение стрептокиназы ведет к лизису тромба в области стеноза венечной артерии, или после операции аорто-коронар-ного шунтирования. Состояние станнинга миокарда может длиться дни или месяцы. В этих случаях использование средств с положительным инотропным действием оправдано лишь в том случае, если угнетение насосной функции желудочка может стать звеном танатогенеза.
В экспериментах у целого ряда видов млекопитающих было показано, что краткие периоды острой циркуляторной гипоксии (ишемии) сердца (ишемическое прекондиционирование миокарда) значительно повышают его устойчивость к длительной ишемии со снижением зоны инфаркта на 80% зоны его распространения у животных контрольной группы.
Ишемическое прекондиционирование - наиболее эффективный из известных у млекопитающих естественных механизмов защиты клеток миокарда от ишемии. В кардиопротективном эффекте ишемиче-ского прекондиционирования особая роль принадлежит G,-белкам, локализованным в плазматической мембране клеток сердца. Эти транс-
мембранные белки выступают медиаторами снижения активности аде-нилатциклазы, которая падает вследствие возбуждения рецепторов к аденозину А, и мускариновых М2-рецепторов. Возбуждение рецепторов этих двух типов через активацию G,-белков приводит к активации АТФ-зависимых калиевых каналов наружных клеточных мембран кардио-миоцитов, торможению их натриевого трансмембранного канала и блокирует перенос через мембраны клеток сердца кальция по его каналам L-типа. Каждый из этих эффектов активации Огбелков ведет к снижению утилизации всеми клетками сердца свободной энергии в основном за счет меньшей работы клеток рабочего миокарда при сокращении. Предполагают, что активация gi-белков при ишемии происходит вследствие связанного с гипоэргозом высвобождения клетками сердца большого количества молекул аденозина.
Если сердце не подвергать ишемическому прекондиционированию, то ишемия служит причиной неуклонного снижения уровня активации Орбелков, то есть их дисфункции, связанной с гипоэргозом. В сердце экспериментальных животных после ишемического прекондиционирования возрастает чувствительность Орбелков к активации соответствующих рецепторов при ишемии. Устойчивая активация данных трансмембранных белков в зоне циркуляторной гипоксии сердца, которое прошло через несколько периодов кратковременной ишемии, не приводящей к цитолизу, предположительно лежит в основе кардиопротектив-ного эффекта ишемического прекондиционирования.
Полагают, что данные, полученные при изучении ишемического прекондиционирования у экспериментальных животных, позволят экстраполировать их результаты на практику лечения инфаркта миокарда у больных. Это в известной мере подтверждает предварительное сообщение об эффективности блокатора распада аденозина акадезина в предупреждении интраоперационных инфарктов миокарда при аорто-коронарном шунтировании.
Состав сооружений: решетки и песколовки: Решетки – это первое устройство в схеме очистных сооружений. Они представляют...
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...
Архитектура электронного правительства: Единая архитектура – это методологический подход при создании системы управления государства, который строится...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!