Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации

рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера

рабочего места и класса (подкласса) условий труда ____________________*;

Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий

труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)

__________________*;

Описание обстоятельств несчастного случая

_________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

_________________________________________________________________________

Описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных

С несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

Расследования)

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

опьянения _______________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

с заключением по результатам освидетельствования, проведенного

В установленном порядке)

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________

_________________________________________________________________________

7.3. Очевидцы несчастного случая ________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

8. Причины несчастного случая ___________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием

_________________________________________________________________________

нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных

актов)

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

_________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований

_________________________________________________________________________

Законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

_________________________________________________________________________

Предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

Несчастного случая, указанными в п.8 настоящего акта, при установлении

Факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в

Процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ____________________________

(фамилии, инициалы, дата)

*Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по усло-

виям труда) не проводилась, в пункте 6.1 указывается "не проводилась",

Пункт 6.2 не заполняется

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма 4

Акт

О расследовании группового несчастного случая

(тяжелого несчастного случая, несчастного случая

Со смертельным исходом)

Расследование _______________________________________ несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего "__"_________ 200_ г. в____ час. ___ мин.

_________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации,

_________________________________________________________________________

Отраслевая принадлежность /код основного вида экономической деятельности

по ОКВЭД/, наименование вышестоящего федерального органа исполнительной

власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

проведено в период с "__"__________200_ г. по "__"________ 200_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);

_________________________________________________________________________

Фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших

Участие в расследовании несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество __________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _______________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение ______________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов

Семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

_________________________________________________________________________

Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

По профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай __________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.

_________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай: с "__"___________________ 200_ г. по

"__"__________ 200_ г. __________________________________________________

(если не проводилось - указать)