Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай __________________________

(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный

случай___________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

Производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

В протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______

_________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации

рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера

рабочего места и класса (подкласса) условий труда ____________________*;

Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий тру-

да (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) ______

_____________*;

Обстоятельства несчастного случая

_________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

_________________________________________________________________________

Описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных

С несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

Расследования)

8.1. Вид происшествия ___________________________________________________

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

опьянения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с

заключением по результатам освидетельствования, проведенного в

В установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками

на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых

актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований

_________________________________________________________________________

Законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

_________________________________________________________________________

Предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

_________________________________________________________________________

Несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении

_________________________________________________________________________

Факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины

_________________________________________________________________________

В процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

Расследование несчастного случая

____________________________

(фамилии, инициалы, дата)

*Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по усло-

виям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается "не проводилась",

Пункт 7.2 не заполняется

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 14 ноября 2016 г. N 640н в форму внесены изменения

См. текст формы в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма 3

Форма Н-1ПС

Один экземпляр направляется

Пострадавшему или его

Доверенному лицу

Утверждаю

________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя

(его представителя)

"_______"_______________________ 200_ г.

Печать (при наличии печати)

Акт N ___

О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ______________________________________

_________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

Профессиональная спортивная организация, работником которой является

(являлся) пострадавший __________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

3. Организация, направившая работника ___________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

Стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого

произошел несчастный случай _____________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел

несчастный случай _______________________________________________________

(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс

_________________________________________________________________________

Или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием

_________________________________________________________________________

Опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования, его

Основных параметров, года изготовления и т.д.)