Профилактика и лечение бронхолёгочной дисплазии.

БЛД - специфическое осложнение состояния новорождённых с ЭНМТ, опорным диагностическим критерием которого считают наличие потребности в респираторной терапии к 36-й неделе постконцептуального возраста (возраст, суммирующий срок гестации и срок внеутробной жизни в неделях).

Клиническое значение имеют среднетяжелая форма (потребность в дополнительном кислороде с концентрацией менее 30% к 36 неделе постконцептуального возраста) и тяжелая форма (потребность в СРАР/ИВЛ/концентрации кислорода более 30%) бронхолегочной дисплазии.

В отличие от «классической» БЛД, заболевание у детей с ЭНМТ характеризуется следующими признаками:

может возникнуть без предварительного РДС;

развивается, несмотря на терапию сурфактантом и щадящую ИВЛ;

зависимость от кислорода сохраняется длительно;

бронхообструктивный синдром возникает сравнительно редко;

редко возникает лёгочная гипертензия (эпизоды цианоза);

рентгенологически характеризуется диффузным затемнением, минимальной кистозной эмфиземой или перераздуванием лёгких.

Развитие заболевания у детей с ЭНМТ связывают с нарушением развития лёгких вследствие действия большого количества пренатальных (внутриутробное воспаление) и постнатальных (кислород, баротравма) факторов на фоне незавершенности процессов альвеоло- и ангиогенеза.

Профилактика БЛД:

Назначение кофеина всем детям с ЭНМТ и ОНМТ с рождения, терапия проводится 10-14 суток.

Использование щадящих методов респираторной терапии (CPAP с вариабельным потоком, ранняя сурфактантная терапия, щадящая вспомогательная вентиляция лёгких, высокочастотная осцилляторная вентиляция).

Контроль оксигенации. Целевой уровень сатурации составляет 91-95%. При проведении ИВЛ следует избегать колебаний уровня сатурации, гипероксических и гипоксических пиков. Использование функции автоматического подбора FiO2 для поддержания заданного уровня сатурации при проведении ИВЛ позволяет решить данную проблему.

По достижении 36 нед. постконцептуального возраста, в случае сформировавшейся БЛД, уровень сатурации следует поддерживать на уровне 94–95% (для предупреждения формирования cor pulmonale).

Предотвращение перегрузки жидкостью.

Раннее медикаментозное или хирургическое закрытие гемодинамически значимого артериального протока;

Лечение при появлении ранних признаков БЛД:

Назначение глюкокортикоидов показано новорожденным с ЭНМТ, находящимся на ИВЛ более 7 суток жизни.

Противопоказанием к назначению дексаметазона является острое течение инфекционного процесса.

В случае выявления гемодинамически значимого открытого артериального протока в первую очередь проводятся мероприятия по закрытию протока. В случае сохраняющейся потребности в ИВЛ после закрытия протока показан курс дексаметазона.

Рекомендованная схема назначения дексаметазона:

0,15 мг\кг\сутки - 1-3 день

0,1 мг\кг\сутки 4-6 день

0,05 мг\кг\сутки 7-8 день

0,02 мг\кг\сутки 9-10 день

Курсовая доза 0,89 мг\кг.

Оценка эффективности терапии проводится на 3 сутки терапии. В случае снижения FiO2, снижения Pip, терапию дексаметазоном следует продолжить. В случае отсутствия положительной динамики в параметрах ИВЛ терапию дексаметазоном следует прекратить. В этой ситуации следует рассмотреть другие возможные причины потребности пациента в ИВЛ.

Применение бронходилататоров для купирования острых эпизодов бронхообструкции. В качестве небулайзерной бронхолитической терапии по решению консилиума может быть применен ипратропия бромид+фенотерол в дозе 2 капли на кг, разведённых в 2,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

Применение диуретической терапии (наиболее эффективна комбинация гидрохлоротиазида в дозе 1 мг/кг в сочетании со спиронолактоном 1 мг/кг каждые 12 ч) способствует нестойкому снижению потребности в дополнительном кислороде, улучшению лёгочных функций и снижению частоты дыхания. Показание к назначению диуретиков — потребность ребёнка с ЭНМТ в концентрации кислорода во вдыхаемой смеси более 40%. Побочные эффекты диуретической терапии — гипонатриемия и задержка прибавки массы тела;

Нутритивная поддержка. Энергетические потребности новорождённых с БЛД велики, а энергетическая ценность ЭП недостаточна. Оптимальная энергетическая ценность питания при БЛД составляет 130–140 ккал/кг (на 20% выше базового);

Стартовая антибактериальная терапия и методы профилактики нозокомиальных инфекций у детей с ЭНМТ и ОНМТ на посту интенсивной терапии .