Особенности респираторной терапии у новорождённых с ЭНМТ и ОНМТ

Подавляющее большинство новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ нуждается в пролонгированной респираторной поддержке вследствие выраженной морфофункциональной незрелости легких и реализации РДС.

В качестве стартового метода респираторной поддержки предпочтение отдается методу спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях через назальные канюли (см. «Оказание первичной и реанимационной помощи ЭНМТ в родильном зале»). Предпочтительно использовать устройство СРАР с вариабельным потоком, как обеспечивающее наименьшую работу дыхания. Респираторная поддержка детей с ЭНМТ осуществляется на основании алгоритма, представленного на рис.5.

 

 

Рисунок 5. Алгоритм респираторной поддержки детей с ЭНМТ

 

*У детей гестационного возраста менее 26 недель процедура INSURE

 

(интубация, введение сурфактанта, быстрая экстубация) не проводится. Если ребенок требует введения сурфактанта, то после введения рекомендуется продолжить ИВЛ до стабилизации пациента и формирования у него достаточных респираторных усилий.

Снижение параметров СРАР осуществляется постепенно. Основное правило: сначала следует снижать концентрацию кислорода, а потом уже начинать снижение давления ступенчато на 1 см Н2О. При достижении давления 2 смН2О и FiO2 21% и при стабильном состоянии ребенка в течение 2 часов респираторная поддержка снимается. При необходимости ребенок переводится на масочную подачу О2, для поддержания уровня сатурации 91 - 95%

Противопоказанием к методу СРАР являются синдром утечки воздуха и шок.

Для лечения апноэ недоношенных СРАР устанавливается с давлением 2 см Н2О и концентрацией О2 -21%.

Уход за детьми на СДППД

Необходимо использовать носовые канюли максимально возможно большего размера.

2. Шапочка должна закрывать лоб, уши и затылок

3. В процессе лечения следует менять канюли на канюли большего размера в процессе роста ребенка, или если его ноздри стали широкими, или при невозможности поддерживать в контуре устойчивое давление.

4. Канюли должны плотно входить в носовые отверстия и держаться без всякой поддержки. Они НЕ должны давить на нос ребенка.

5. Нельзя санировать носовые ходы из-за возможной травматизации слизистой и быстрого развития отека носовых ходов. Если в носовых ходах имеется отделяемое, то следует ввести по 0,3 мл физиологического раствора в каждую ноздрю и затем санировать через рот. Для проверки проходимости носовых ходов следует закапать по 1-2 капли физ. р-ра в каждую ноздрю. При нормальной проходимости физ. р-р уходит в носоглотку легко, без препятствий.

6. Пространство за ушами следует ежедневно осматривать и протирать влажной салфеткой.

7. Пространство около носовых отверстий должно быть сухим во избежание воспаления.

8. Носовые канюли следует менять ежедневно.

9. Баня и контур должны меняться еженедельно.

Традиционная ИВЛ

Проведение ИВЛ у детей с ЭНМТ основано на концепции минимальной инвазивности. Эта концепция, в свою очередь, основана на двух положениях. Первое – использование стратегии “защиты легких”, а второе – по возможности быстрый перевод на неинвазивную респираторную терапию.

Стратегия «защиты легких» заключается в поддержании альвеол в расправленном состоянии на всем протяжении дыхательной терапии. С этой целью устанавливается РЕЕР 4-5 см Н2О. Второй принцип стратегии «защиты легких» заключается в дотации минимально достаточного дыхательного объема, что предотвращает волютравму. Для этого следует подбирать пиковое давление под контролем дыхательного объема. Для корректной оценки используется дыхательный объем выдоха, так как именно он участвует в газообмене. Пиковое давление подбирается таким образом, чтобы дыхательный объем выдоха был 4-6мл/кг.

Порядок проведения ИВЛ

После установки дыхательного контура и калибровки аппарата ИВЛ следует выбрать режим вентиляции.

У недоношенных предпочтительно использовать триггерную ИВЛ, в частности, режим assist/control. В этом режиме каждый вдох будет поддерживаться респиратором. Если самостоятельного дыхания нет, то режим А/С автоматически становится режимом принудительной вентиляции - IMV при установке определенной аппаратной частоты дыхания.

В редких случаях режим А/С может оказываться избыточным для ребенка, когда несмотря на все попытки оптимизировать параметры, ребенок имеет стойкую гипокапнию из-за тахипноэ. В этом случае можно перевести ребенка в режим SIMV и установить желаемую частоту респиратора.

Поскольку у маловесных пациентов преимущественно используются интубационные трубки малого диаметра, то актуальной становится проблема высокой аэродинамической резистентности дыхательных путей. Для снижения аэродинамического сопротивления интубационной трубки следует ее подрезать и оставлять не более 1-2 см от края губ ребенка. Кроме того, в этой ситуации целесообразно использовать вместо ИВЛ ограниченной по давлению (Pressure limited), вентиляцию с контролем по давлению (Pressure control). При вентиляции в режиме pressure control скорость потока автоматически определяется аппаратом и варьирует в зависимости от инспираторной потребности пациента. Это облегчает вдох и снижает работу дыхания у маловесных пациентов.

После того как режимы выбраны, до подключения ребенка к аппарату устанавливаются стартовые параметры ИВЛ.

 

Стартовые параметры ИВЛ у маловесных пациентов:

FiO₂ – FiO₂ – 0,3- 0,4 (обычно на 5-10% больше чем при СРАР)

Тin – 0,3-0,4 сек

РЕЕР - + 4 - 5 см вод. ст.;

ЧД - В режиме assist/control (A/C) частота дыхания определяется пациентом.

Аппаратная частота устанавливается 30 - 35 и является лишь страховкой на случай апноэ у пациента.

В режиме SIMV и IMV устанавливается частота физиологическая – 40-60 в минуту.

PIP обычно устанавливается в диапазоне 14-20 см вод. ст.

Поток – 5-7 л/минуту при использовании режима «pressure limited». В режиме «pressure control» поток устанавливается автоматически.

После подключения ребенка к аппарату ИВЛ проводится оптимизация параметров:

FiO2 устанавливается таким образом, чтобы уровень сатурации был в пределах 91-95%. При наличии в аппарате ИВЛ функции автоматического подбора FiO2 в зависимости от уровня сатурации у пациента ее целесообразно использовать для профилактики гипоксических и гипроксических пиков, что в свою очередь является профилактикой бронхолегочной дисплазии, ретинопатии недоношенных, а так же структурных геморрагических и ишемических повреждений головного мозга.

Время вдоха является динамическим параметром. Время вдоха зависит от заболевания, его фазы, от частоты дыхания самого пациента и некоторых других факторов. Поэтому при использовании привычной тайм-циклической вентиляции время вдоха желательно устанавливать под контролем графического мониторинга кривой потока (рис. 6). Устанавливать время вдоха следует так, чтобы на кривой потока выдох являлся бы продолжением вдоха. Не должно быть паузы вдоха в виде задержки кривой на изолинии, и в то же время выдох не должен начинаться раньше, чем закончится вдох.

Рис 6. Подбор времени вдоха по кривой потока

 

При использовании вентиляции, цикличной по потоку время вдоха будет определяться самим пациентом в случае наличия у ребенка самостоятельного дыхания. Такой подход имеет некоторое преимущество, так как позволяет глубоко недоношенному пациенту самому определять комфортное время вдоха. В этом случае время вдоха будет варьировать в зависимости от частоты дыхания пациента, его инспираторной активности. Вентиляция, цикличная по потоку, может использоваться в ситуациях, когда у ребенка присутствует самостоятельное дыхание, нет выраженной экссудации мокроты и отсутствует склонность к ателектазированию. При проведении вентиляции, цикличной по потоку, необходимо мониторировать фактическое время вдоха пациента. В случае формирования неадекватно короткого временя вдоха, такой пациент должен быть переведен в режим тайм-циклической ИВЛ и вентилироваться с заданным, фиксированным временем вдоха.

Оптимизация Pip проводится таким образом, чтобы дыхательный объем выдоха был в диапазоне 4-6мл/кг. При наличии в аппарате ИВЛ функции автоматического подбора пикового давления в зависимости от дыхательного объема пациента, ее целесообразно использовать у тяжелых пациентов с целью профилактики ИВЛ ассоциированного повреждения легких.