Особенности психологической помощи горюющим в связи с тяжелой утратой

Задача психолога заключается в том, чтобы помочь клиенту по-настоящему пережить утрату, совершить работу горя, а не в том, чтобы притупить остроту душевных переживаний. Процесс скорби, оплакивания не является какой-то неадекватной реакцией, от которой надо уберечь человека (Ромек В.Г. с соавт., 2004). Важно учитывать этнокультуральную специфичность реагирования на стрессовые ситуации. Так, например, смерть близкого человека сопровождается аутичными и депрессивными реакциями в популяции славянских народов и армян и демонстративно-экспрессивными - у таджиков.

Лечение реакции горя может стать большим испытанием для врача. Слишком рьяные попытки улучшить состояние горюющего пациента или нежелание слышать и думать о его муках - обычное явление. Специалисты сталкиваются с ситуациями, напоминающими им о собственных переживаниях горя, и это может либо снижать, либо повышать их способность помогать.

Для того, чтобы процесс горевания завершился эффективно, клиенту нужно чувствовать понимание и принятие со стороны консультанта. Должно быть создано психотерапевтическое пространство, которое позволило бы горю выразиться, вырваться наружу. Следует предпочесть частые и короткие встречи с клиентом редким и длительным. Не следует поверхностно успокаивать скорбящего человека. Замешательство и формальные фразы лишь создают неудобное положение.

Возможные вопросы при работе с утратой (Ромек В.Г. с соавт., 2004). Вопросы «можно ли увидеть его/её фотографии?», «что он/она любил делать?», «что вы сейчас вспоминаете о нём/ней?» вовсе не бестактны, они позволяют скорбящему выговориться.

О человеке, которого пациент потерял, можно спросить: «каким он был по характеру?», «что вам в нем особенно нравилось?», «какие у него были недостатки, какие у него были привычки (как о реальном человеке, без идеализации)?», «говорите ли о нем с близкими?», «смотрите на его фотографии, вещи?» (попросите показать фотографии), «убрали ли в его комнате?».

О смерти: «расскажите, как он умирал?», «когда вы в последний раз его видели?», «какой была ваша первая реакция на его смерть?», «вы плакали?», «как вы его хоронили?», «как часто ходите на кладбище?».

Штампы, которых лучше избегать:

«На все воля божья» - рисует бога как жестокую порочную силу, отнимающую человека от его близких без всякого разбора.

Однако на стадии депрессии можно использовать более активное воздействие, в том числе с религиозными мотивами: «Бог забирает к себе лучших… Там нет проблем… Пусть отдохнет от земной суеты… Здесь он мучился…, его не понимали…».

«Он много успел сделать, в том числе и для вас, и теперь ему будет легко и спокойно… Там нет спешки, проблем, болезней…».

«Он будет жить, пока вы живете — он будет в вашем сердце, вашей памяти…».

Полезно разграничить горе утраты с такими переживаниями, как жалость к себе и депрессия. Чувство жалости в отличие от горя неподвижно. При нем не происходит какой-то внутренней работы, продвижения к разрешению и освобождению. Если вы погрузитесь в горе, то всегда пройдете его, а в жалости, как в болоте, можно застрять надолго.

Выявление чувств, которые блокируют естественные переживания горя. Специалисты должны помогать человеку, понесшему тяжелую утрату, распознавать и называть тяжелые переживания, которые блокируют естественную реакцию горя. К ним относятся чувство гнева, вины, стыда, ненависти и страха. Чтобы распознать эти чувства, может понадобиться глубинное исследование причин, по которым чувства оказываются неприемлемыми для индивида.

Чтобы помочь скорбящему человеку придать смысл этим чувствам и понять их, необходимо обсуждать его взаимоотношения с умершим и то, как эти взаимоотношения напоминают реальные отношения с другими людьми.

 

Устранение социальной изоляции. Обычно пережившие тяжелую утрату считают, что другие люди не испытывали таких страданий, которым подвергаются они, и не понимают их. Поэтому важно побуждать их контактировать с семьями и друзьями или с другими людьми, пережившими тяжелую утрату.

Демонстрация универсальности реакции горя - для перенесшего тяжелую утрату полезно уяснить, что его переживания известны всему миру и известны с незапамятных времен. Это именно тот случай, когда литература, поэзия, музыка и искусство могут в некоторой степени смягчить горе.

Для специалиста важно составить некоторое представление о мнении человека, пережившего тяжелую утрату, о том, что лежит по ту сторону смерти. Очень легко игнорировать это или предполагать, что пациент разделяет собственные взгляды врача.

 

Патологическая реакция горя

Патологическая реакция горя обычно подразделяется на подавляемую, запаздывающую (отставленную во времени) и хроническую. Ее можно охарактеризовать как «слишком слабую» (подавляемую или запаздывающую) или как «слишком сильную» (хроническую).

Подавляемая реакция горя: отсутствие ожидаемых симптомов горя во всех стадиях.

Запаздывающая реакция горя: отсутствие (избегание) тягостных симптомов в течение двух недель после утраты. Запаздывающая реакция горя чаще возникает у людей, которые считают проявление чувств признаком слабости или поводом для насмешек. Обычно в их раннем детстве проявление чувств не поощрялось.

Хроническая реакция горя: постоянные выраженные симптомы горя в течение шести месяцев после утраты. Этот тип реакции горя чаще бывает у людей, у которых были чрезмерно зависимые отношения с умершим. Взаимоотношения, которые у них складывались в прошлом, обычно преследовал мучительный страх потерять другого человека.

 

Признаки, свидетельствующие о депрессивном эпизоде, а не о нормальной реакции горя:

- проявления горя нарастают;

- возникает страх сойти с ума от переживаний;

- появляются устойчивые мысли о самоубийстве;

- чувство вины, не связанное с отношением к умершему;

- чувство собственной никчемности;

- психомоторная заторможенность;

- длительное и выраженное нарушение функционирования.

Профилактические меры, принятые вскоре после пережитой тяжелой утраты эффективны у лиц с высоким риском развития патологической реакции горя (с участниками лечебной группы проводят в среднем по четыре двухчасовых сеанса психологического консультирования).

При наличии показаний для фармакологического лечения его следует назначать так же, как и лицам с аналогичной патологией, не переносившим тяжелой утраты.

К патологической РУ склонны:

- лица, склонные к аффективным расстройствам;

- лица, переживающие несколько утрат;

- лица, у которых с умершим была очень тесная эмоциональная связь или сложные взаимоотношения, конфликты непосредственно перед его смертью;

- одинокие;

- лица, чувствующие сильную вину перед умершим;

- лица, перенесшие тяжелые утраты в раннем детстве;

- наркозависимые;

- родители, потерявшие ребенка;

лица, у которых близкий человек умер либо неожиданной, либо “постыдной” смертью (СПИД, самоубийство);

трагические ситуации неопределенности (когда близкий исчез, без вести пропал, не похоронен);

умерший играл исключительную роль в жизни скорбящего, был для него целью и смыслом жизни.

Помощь умирающим детям

Примерно 8-12% детей и подростков имеют какое-либо хроническое соматическое заболевание, которое, по крайней мере периодически, влияет на жизнь больного (Энгстрём И., Ларссон Б., 2004). Особенно важны с точки зрения детской психопатологии такие болезни, как астма, аллергия, экзема, диабет и эпилепсия. Реже встречаются, но имеют более серьезные психосоциальные последствия (с риском инвалидности или даже смерти) такие болезни, как рак, кистофиброз (муковисцидоз), воспалительные заболевания кишечника, гемофилия или ревматоидный артрит. Несмотря на внедрение новых методов лечения и улучшение условий жизни, в последние годы число хронических заболеваний значительно увеличилось.

Помимо эпидемиологии изменились также характер и прогноз многих болезней. Например, прогнозы при раке и муковисцидозе в последние годы значительно улучшились. Но это означает, что для родителей и детей угроза смерти сменилась постоянной неуверенностью и беспокойством. Кроме того, таким детям часто предстоит длительное лечение с болезненными операциями, манипуляциями, стрессом и социальной изоляцией.

Число психических нарушений у детей с хроническим соматическим заболеванием примерно в два раза выше, чем у здоровых детей. В основном это эмоциональные нарушения – депрессия, страх и беспокойство. Если последствиями хронических заболеваний являются видимые нарушения различных органов, измененная внешность, ограничения в развитии или трудность участия в повседневной деятельности у детей наблюдается пониженная самооценка. Болезни, требующие лучевой терапии, значительно повышают риск возникновения психических проблем. Поразительно, но уровень тяжести заболевания мало влияет на риск развития психических проблем. Значительно большую роль здесь играет восприятие человеком своей болезни. Поэтому мы не можем прогнозировать психическое здоровье ребенка, зная лишь диагноз заболевания и уровень его тяжести.

Для детей с хорошими способностями совладания со стрессом, вызванным тяжелым заболеванием, характерны:

1.Умение «делить» стресс по принципу «одна проблема в единицу времени».

2.Активные поиски сведений о своей болезни.

3.Контроль над своим заболевание путем активного воздействия на болезнь.

4.Попытки применить различные способы, чтобы справиться с болезнью, изменить их, если какая-нибудь стратегия не удается.

5.Готовность к возможным альтернативным путям развития.

6.Активный поиск поддержки со стороны значимых для него взрослых.

Родители по-разному реагируют на болезнь ребенка. Обычно отцы не склонны драматизировать ситуацию, в то время как матери часто впадают в депрессию, испытывают чувство вины. Поэтому у матерей, как правило, проявляется больше психических симптомов в связи с болезнью ребенка, чем у отцов. Модель реакции родителей непосредственно сказывается на психологической адаптации ребенка. Появление у ребенка хронического заболевания может ухудшить отношения в семье. Как больному ребенку, так и его родителям, особенно в период стресса, необходима связь с обществом, которая обычно ухудшается. Во время болезни родители нередко забывают о других своих детях. В то же время у них, даже если нет очевидных психических симптомов, часто наблюдается низкая самооценка, беспокойство и неуверенность.

 

Примерно треть диагнозов рака у детей составляет лейкемия. В последние десятилетия прогноз по поводу рака улучшился. Медицинское лечение проводится сегодня в первую очередь цитостатиками, облучением или хирургическим методом. Раньше это была смертельная болезнь, сегодня 2/3 заболевших детей вылечивают, но при некоторых формах рака для 26-98% заболевших продолжительность жизни варьирует в пределах пяти лет (Энгстрём И., Ларссон Б., 2004).

Лечение различных видов рака можно подразделить на четыре фазы: диагностику, интенсивное лечение, поддерживающее лечение, наблюдение после окончания лечения. Медицинское лечение продолжительно, зачастую оно сопровождается большими нагрузками для ребенка и семьи. При большинстве форм рака используется лечение цитостатиками, оно очень интенсивное и может вызвать осложнение в виде сопутствующей инфекции, выпадения волос, рвоты.

Обычно родители, прежде всего те, кто мало знает о раке, испытывают шок, услышав такой диагноз. На ранних стадиях болезни родители хотят не только услышать конкретную информацию о том, насколько профессионально проводится лечение, но и получить поддержку, быть в контакте с врачами.

В начале болезни, как правило, требуется госпитализация, проведение многочисленных анализов и лечение, что может вызвать массу трудностей. Родители должны находится рядом с ребенком, поэтому вынуждены брать отпуск на работе. В это время им нужна поддержка близких и друзей. Часто в первое время семья отдаляется от окружающих, у нее не остается свободного времени. Несмотря на все заботы и проблемы, отношения между супругами во время болезни ребенка улучшаются, они становятся более близкими друг другу, в этот период редко случаются разводы.

Во время поддерживающего лечения родители, как правило, возвращаются к своей работе. Но у многих остаются чувство усталости, проблемы со сном и беспокойство по поводу здоровья ребенка и возможных рецидивов болезни.

После болезни многие дети по-другому осмысливают жизнь, лучше видят ее позитивные стороны.

Несмотря на улучшение прогноза относительно некоторых форм рака, дети все равно умирают. Многие родители с этим справляются, но спустя несколько лет у них возможно развитие психических проблем. Риск выше, если болезнь протекала долго. Если ребенок умирает, родители всегда нуждаются в психологической поддержке.

Можно смириться со смертью, когда под ней подразумевается избавление от старости, немощи и болезней, но как смириться с потерей ребенка? Такая смерть полностью разрушает представление родителей о справедливости, мудрости и доброте мира. Одной из причин такого разрушения может являться отношение к ребенку как к части себя. Родители желают ребенку лучшей жизни, передают то, что сделали или, наоборот, не успели. В этом смысле ребенок – возможность достижения бессмертия, живое воплощение их продолжения. Теряя его, родители теряют часть себя, своей жизни, своего будущего. И если представить жизнь как бесконечную череду возможностей, то смерть ребенка – это умирание надежды на возможность бессмертия (Баканова А. А., 2001).

В том случае, если в семье есть неизлечимо больной, умирающий ребенок, то психологическая помощь требуется и ребенку, и его родителям. Однако как пишет С. Левин, «работая с умирающими детьми, я убедился, что они умирают легче, чем взрослые. Возможно, это связано с тем, что они еще не пытались контролировать мир, и поэтому у них в уме нет такого напряжения. Они более открыты текущему положению вещей. Я заметил, что чем меньше ребенок, тем меньше он боится смерти. Страх, который я часто нахожу у них, - это отражение ужаса их родителей. …Поскольку дети обладают большей верой и более тесным контактом с бессмертием, смерть им не кажется проблемой. Кажется, что самой большой проблемой умирающих детей является страдание, которое они причиняют своим родителям» (Левин С., 1996).

Часто дети чувствуют свою вину за то, что делают больно родителям. Переживание собственной вины и сострадание к горю родителей вносит в жизнь умирающего ребенка напряжение, не дающее ему «уйти с миром». Но в страдании заключена возможность сострадания, возможность быть более открытым и заботливым, дар доброты и любви. Физическая боль, которую испытывает ребенок, обязательно что-то привносит в его душу. Это то, о чем можно говорить с детьми; то, что можно искать вместе с ними в их страданиях; то, чему они и их родители могут учиться благодаря болезни ребенка и его смерти. Смерть ребенка дает возможность достичь глубокого понимания, заботы и любви. Мы можем использовать свое смятение для того, чтобы открыться более полно, чтобы как можно глубже войти в это последнее общение. И тогда, как сказал Рабиндранат Тагор в своем стихотворении «Конец», «Когда придет тетушка с подарками и спросит: «Где наш малыш, сестра?», - мать тихо скажет ей: «Он в зрачках моих глаз. Он в моем сердце и в моей душе» (Левин С., 1996).