Особенности течения ПТСР у детей

У детей дошкольного возраста типичными последствиями травматических ситуаций, также как и при тяжелых соматических заболеваниях, является регрессивное поведение (энурез, страх разлуки с родителями, страх перед незнакомыми людьми, утрата имевшихся навыков).

Почти у всех детей в течение нескольких недель после травмы отмечаются нарушения сна, боязнь темноты, боязнь оставаться одним, в тишине их беспокоят навязчивые мысли, во сне мучают кошмары, дети часто просыпаются среди ночи. Все эти проблемы сохраняются на протяжении многих месяцев. Отогнать плохие мысли помогает засыпание под музыку.

Поначалу дети стремятся физически быть ближе к родителям, первые несколько недель даже выражают желание спать вместе с ними.

Пострадавшие дети с трудом усваивают новый материал в школе, им трудно сосредоточиться. В тишине класса их неотступно преследовали воспоминания о пережитом.

Многие дети боялись расстроить родителей, не хотели рассказывать им о своих переживаниях. Таким образом, родители часто не представляли себе, насколько их ребенок страдает, хотя видели, что ему плохо. Сверстники избегали активных расспросов, опасаясь ещё больше расстроить пострадавшего, а тот, в свою очередь, чувствовал себя отвергнутым.

Многие дети считали, что стали раздражительнее как в отношении с родителями, так и со сверстниками. Они острее чувствовали опасность, сообщения о катастрофах и несчастных случаях производили на них сильнейшее впечатление.

Если родители сами пострадали, трудно отделить прямые эффекты травмы у детей от тех, которые опосредованы реакцией родителей на катастрофу.

Младшие подростки часто говорят о чувстве утраты перспектив: какой смысл планировать будущее, если жизнь так жестока и непредсказуема?

Успешное приспособление самих родителей оказалось важным детерминантом хорошей адаптации детей. Семьи, в которых было не принято делиться друг с другом непосредственными переживаниями по поводу катастрофы, чаще сталкивались с трудностями в процессе дальнейшей адаптации, а также испытывали взаимную отчужденность.

Спустя несколько месяцев окружающие перестают делать скидку на страдания жертв катастрофы, по-видимому, полагая, что они уже справились со своими переживаниями. Более половины детей, переживших событие, связанное с угрозой жизни, даже спустя 15 месяцев всё ещё проявляли признаки серьезной психопатологии.

 

Отличие симптомов ПТСР у детей младшего возраста от таковых у взрослых

(Д.Л.Джекобсон, А.М.Джекобсон, 2005):

Взрослые	Дети младшего возраста
Реагируют на травму интенсивным страхом, ощущением беспомощности или ужаса	Реагируют на травму дезорганизацией поведения или ажитацией
Повторно переживают травму в виде навязчивых образов, мыслей и представлений	Повторно принимают участие в играх, в которых выражаются некоторые темы или аспекты травмы
Страдают от сновидений на тему травмы	Испытывают неспецифические ночные кошмары, например видят монстров
Действуют или чувствуют таким образом, будто травматическое воздействие продолжается	Восстанавливают травму в лицах

 

 

Психологический дебрифинг

Дебрифинг – это групповая форма кризисной интервенции, организованное и четко структурированное обсуждение в группах людей, совместно переживших катастрофу или трагическое событие.

Цель дебрифинга – снизить тяжесть психологических последствий после пережитого стресса. Участие в дебрифинге не может предупредить возникновение последствий трагических событий, но препятствует их развитию и усилению, способствует пониманию причин своего состояния и осознанию действий, которые необходимо предпринять, чтобы облегчить его. Поэтому одновременно это и метод кризисной интервенции и профилактика.

Задачи дебрифинга:

- отреагирование впечатлений, реакций, чувств.

- способствование когнитивной организации переживаемого опыта путем понимания как событий, так и реакций.

- уменьшение индивидуального и группового напряжения.

- уменьшение ощущения уникальности и патологичности собственных реакций.

- мобилизация внутренних и внешних групповых ресурсов, усиление групповой поддержки, солидарности, понимания.

- подготовка к переживанию тех симптомов или реакций, которые могут возникнуть.

- информирование участников о том, где они в дальнейшем могут получить помощь.

Оптимальное количество участников в группе от 10 до 15 человек. Проводится дебрифинг под руководством двух подготовленных специалистов. Не допускается присутствие посторонних лиц, не имеющих непосредственного отношения к событию.

Время проведения четко обозначается вначале и составляет 2–2,5 часа; без перерыва (поэтому нужно предложить перекусить или посетить туалет до начала дебрифинга. Полезно иметь кофеварку или чайник).

Оптимальное время для проведения дебрифинга — не раньше, чем через 48 часов после события. К этому моменту завершится период особых реакций сразу же после события и участники событий, возможно, будут в состоянии осуществлять рефлексию и самоанализ.

Участники располагаются вокруг стола. Это лучше, чем использование традиционной модели групповой терапии, когда стулья расположены по кругу с пустым пространством посередине, поскольку такая организация пространства может быть непривычной и поэтому восприниматься как несущая угрозу.

 

Дебрифинг четко структурирован и включает в себя семь последовательных фаз (Конторович В. А., Анцупова Г. Л., 2001; Ромек В.Г. с соавт., 2004):

1) вводная фаза;

2) фаза описания фактов;

3) фаза описания мыслей;

4) фаза описания переживаний;

5) фаза описания симптомов;

6) фаза обучения;

7) завершающая фаза.

 

1. Вводная фаза (15 минут).

Начинается процедура со знакомства – ведущие и участники представляются. Ведущие выражают сожаление по поводу случившегося.

Ведущий поясняет цели встречи примерно таким образом: «Я — N... Такую процедуру обсуждения того, что случилось, я использовал раньше в таких-то ситуациях, после сложных инцидентов, таких, как... Эти обсуждения большинство людей признают полезными».

Затем устанавливаются цели обсуждения – помочь справиться с последствиями травмирующего события. Следует подчеркнуть, что процедура обсуждения позволяет поделиться своими чувствами и реакциями, помочь себе и другим, узнать о том, какие бывают обычно реакции на подобные события и как с ними справляться.

Для создания атмосферы безопасности принимаются правила. Рекомендуемые правила:

- оставаться в течение всего времени (два часа);

- говорить только от себя (не обобщать высказывания);

- не уходить от темы;

- право не высказываться (декларируется, что ни одного из членов группы не могут принуждать говорить что-либо против его воли);

- относиться друг к другу с уважением, не высказывать оценочных суждений (обсуждение не предполагает оценок, критики, споров);

- выслушивать, не перебивая и давая возможность высказаться всем желающим.

- сохранение конфиденциальности.

Имеет смысл проговорить то, что во время процедуры возможно оживление сильных переживаний. Из-за этого участники могут почувствовать себя хуже. Но это необходимый этап проработки травматического опыта, без которого невозможно от этих переживаний освободиться.

 

2. Фаза фактов

Участникам предлагается по кругу ответить на следующие вопросы:

- Кто вы и как связаны с событием (или с жертвой)?

- Где вы были, когда случилось событие?

- Что случилось?

- Что вы видели? Слышали?

Таким образом, каждый человек кратко описывает то, что произошло с ним во время инцидента: как он увидел событие и какова была последовательность произошедшего.

Здесь возможны перекрестные вопросы участников друг другу, помогающие прояснить и сформировать объективную картину произошедшего. Это дает возможность восстановить ощущение ориентации в ситуации, что может способствовать упорядочиванию мыслей и чувств.

Продолжительность фазы фактов может варьироваться. Чем дольше длился инцидент, тем длиннее должна быть эта фаза. Однако следует помнить, что это лишь этап работы. Стремление создать единое представление может привести к застреванию на ней.

 

3. Фаза мыслей

На этой фазе дебрифинг фокусируется на процессах принятия решений и мышления.

Участники отвечают на вопросы:

- Какими были ваши первые мысли, когда это произошло? (вопрос для свидетелей события, спасателей, пострадавших).

- Какова была ваша первая мысль, когда вы узнали, что произошло? (вариант для тех, кто не был непосредственным свидетелем).

- Какие решения вы принимали? Почему?

Первая мысль зачастую содержит то, что составляет сердцевину тревоги. Однако высказать эти мысли для участников может быть затруднительно, потому что эти мысли кажутся неуместными или причудливыми или недостойными. Тем более важно поделиться ими. Сопоставление своей реакции с подобными реакциями других людей снижает напряжение и формирует общность.

 

4. Фаза чувств

Обычно это самая длительная фаза дебрифинга. Предыдущие фазы актуализировали переживания, которые достаточно сильны и могут быть разрушительны для человека.

Задача этого этапа – создать такие условия, при которых участники могли бы вспомнить и выразить сильные чувства в условиях поддержки группы и в то же время поддержать других участников, которые также испытывают сильные страдания.

На этой фазе могут помочь такие вопросы, как:

- Как вы реагировали на событие?

- Что было для вас самым ужасным из случившегося?

- Что запомнилось вам наиболее ярко?

- Какие телесные ощущения вы испытывали во время события?

- Что вы сказали бы погибшему, если у вас была бы такая возможность?

- «Переживали ли вы в вашей жизни раньше что-либо подобное?..».

Желательно, чтобы все высказались по порядку. Однако, если группа большая, то отвечать можно в произвольном порядке.

Задача ведущих – поддерживать выражение чувств со стороны участников. При этом нужно поощрять участников отвечать друг другу, высказывать поддержку и выражать ее другими средствами (прикосновением, объятием, взглядом). Особенно важно мобилизовать групповую поддержку в моменты, когда состояние говорящего ухудшается. Участники должны чувствовать, что любые их эмоции имеют право на существование, что они важны и достойны уважения.

Часто звучат такие чувства как ужас, страх, беспомощность, бессилие, одиночество. Очень характерное чувство для переживших катастрофу – чувство вины. Люди осуждают себя за те решения, которые им приходилось принимать в условиях недостатка информации, суеты и паники. Если кто-то из бывших с ними погиб, возможно возникновение переживания, которое называется «вина выжившего» – когда человек ощущает ответственность за их гибель, вину за неспособность помочь им и спасти погибших, переживает мысленные установки типа: «лучше бы вместо него погиб я».

Если у кого-то из участников ухудшается состояние, то это – ключевой момент для мобилизации групповой поддержки, сигнал соседу: положить руку на плечо или взять его руку в свою; сказать о том, что слезы здесь совершенно уместны и приемлемы. Прикосновения являются очень мощным средством выражения поддержки. Люди, которые работают вместе, особенно если это мужчины, часто испытывают затруднения, когда нужно прикоснуться к коллеге, даже чтобы утешить, поэтому они нуждаются в особом разрешении.

Если кто-то выходит за дверь, один из ведущих должен последовать за ним и поговорить с ним какое-то время, чтобы поддержать и дать выразить сильные чувства. Выражение интенсивных чувств снизит напряжение и позволит вернуться в группу.

Ведущий дебрифинга вмешивается, если правила дебрифинга нарушены или если имеет место деструктивный критицизм.

 

5. Фаза симптомов

Иногда эта фаза объединяется с предыдущей или последующей фазой. Но иногда имеет смысл выделить ее в отдельный этап работы. Некоторые реакции из-за своей необычайности должны быть обсуждены более детально.

Участников просят описывать симптомы (эмоциональные, когнитивные и физические), которые они пережили на месте действия; после завершения опасной ситуации; когда они возвратились домой; в течение последующих дней и в настоящее время. Обязательно нужно задать вопросы о необычных переживаниях, о трудностях возврата к нормальному режиму жизни и работы.

 

6.Обучающая фаза

На этой фазе обобщаются реакции участников и предоставляется информация о типичных реакциях на стресс.

Основные проявления ПТСР:

- Симптомы повторения. Повторяющиеся навязчивые воспоминания трагедии. Эпизоды «оживления» пережитого в форме иллюзий, галлюцинаций, флэшбэк-эпизодов. Повторяющиеся сновидения.

- Симптомы избегания. Стремление избежать разговоров, мыслей, чувств, мест, людей – всего, что может напоминать о трагедии. Блокировка (провалы) памяти. Отчуждение от близких.

- Симптомы возбуждения. Трудности засыпания и сохранения сна. Раздражительность, необоснованные вспышки злости. Трудности концентрации. Сверхбдительность. Преувеличенные реакции испуга.

 

Информацию можно раздать участникам в письменном виде и попросить их определить, какие из этих реакций они переживают.

Нужно подчеркнуть то, что описанные состояния – это нормальная реакция на ненормальную ситуацию, что со временем они пройдут.

Нужно рассказать, каких реакций можно ожидать по прошествии некоторого времени.

Нужно поговорить о методах самопомощи, о том, как участники смогут позаботиться о себе.

Нужно информировать участников о том, где они смогут получить помощь.

Нужно ответить на вопросы участников.

 

7.Завершающая фаза

Для «заземления» опыта группы нужно:

Кратко суммировать то, что было сказано.

Спросить, не осталось ли чего-то важного, о чем хотелось бы сказать сейчас.

Поблагодарить всех за участие, за то, что смогли поделиться своими чувствами, поддержать друг друга.

Напомнить о конфиденциальности.

Предложить участникам подумать о том, как они смогут поддерживать друг друга в дальнейшем. Возможно определить время и место новой встречи, которую они смогут организовать сами или при поддержке ведущих.

 

Пост-дебрифинг

В течение 20-30 минут после завершения следует уделить время тем из участников, которые вызвали наибольшее беспокойство ведущих, поговорить с ними один на один.

Затем необходимо обсудить с ко-лидером проделанную работу, дать друг другу обратную связь, проговорить наиболее важные моменты.

Ведущие должны продумать пути профилактики возникновения у себя вторичной травматизации: каким образом они смогут позаботиться о себе, о самовосстановлении после проделанной работы, которая могла вызвать у них сильные чувства. Где и с кем они смогут отреагировать собственные эмоции от услышанного. Какие методы самопомощи они смогут использовать для себя.

Ряд рандомизированных контролируемых испытаний показал, что дебрифинг, который стал довольно популярной процедурой (Raphael et al., 1995), неэффективен, по крайней мере, при недифференцированном применении (Bisson et al., 1997).

 

Психотерапия ПТСР

Лечение ПТСР — процесс длительный, он может продолжаться несколько лет.

Целью лечения ПТСР является помощь пациенту в восстановлении чувства ценности бытия и ощущения контроля над собой и своей жизнью (в противоположность чувству беспомощности, переживаемому при травме)(Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М., 2005). Примирить человека с его прошлым — смысл большинства методов психотерапии при ПТСР.

Лечение ПТСР проходит в три фазы:

Фаза 1. Безопасность: пациенту предлагается поддержка, создается чувство безопасности, ощущение своей силы.

Фаза 2. Воспоминание и скорбь: восстановление в памяти травмирующего материала и работа с ним.

Фаза 3. Восстановление связей: реинтеграция личности, восстановление межличностных отношений.

Общепринятый подход на первом этапе кризисного вмешательства — выслушивание переживаний, обсуждение переживаемых чувств и объяснение их нормальности.

На первых порах пациент может отвергать терапевта, воспринимая его как «не способного понять, что он пережил». Можно осторожно спросить о возможных симптомах, не только с целью получения нужной информации, но и для того, чтобы показать клиенту свою информированность о том, что происходит с человеком после травмы, и свою подготовленность к разговору.

Важно использовать понятие «переживший травму, выживший», а не «жертва»: за этим стоит различие подходов к клиенту: не как к пассивному объекту, а как к человеку, обладающему определенной силой. Первое правило при работе с травмой: «что бы ни делал и ни переживал человек во время травматического события, это нужно рассматривать как то, что было необходимо для выживания». Более кратко: то, что человек выжил после травмы, это его достижение (Солдатова Г.У., 2002).

Для психотерапии травмы важно умение ждать и сдерживать желание что-то быстрее сделать, чтобы помочь клиенту. Задача часто состоит не только в каких-то конкретных действиях; психотерапевт иногда может помочь человеку своим присутствием, принятием и сочувствием.

Важно показать солидарность с пациентом. Люди, ставшие жертвами насилия, задаются вопросами: «Как люди могут творить такое зло?». Мы должны вместе с ними включаться в поиск ответов на вопрос, кто несет ответственность за причиненное зло. Мы должны быть однозначно морально солидарны с пациентом, этим мы поможем ему вновь обрести чувства собственного достоинства и самоуважения. Психотерапевт, который придерживается в такой ситуации принципа невмешательства и нейтралитета, становится по существу соучастником палача. Психотерапевт должен встать на сторону пациента, высказать свое отношение к определенному социальному или политическому явлению (Солдатова Г.У., 2002).

Нужно предупредить пациента, что в процессе терапии необходимо будет вновь вернуться к неприятным воспоминаниям. Можно при этом использовать метафору вывиха или инфицированной раны, когда врач не хочет причинять боль, но должен это сделать для пользы пациента, если не вправить вывих или не дезинфицировать рану, то пациент будет в конечном итоге дольше страдать от боли или станет инвалидом.

Способность пациента рассказывать о травме зависит от способности терапевта выслушивать этот рассказ. Важно поощрять пациента рассказывать о травматических событиях, не соскальзывая на побочные темы, не буравя пациента удивленным или испуганным взглядом. В ситуации, когда человеку тяжело описать свое состояние словами, арт-терапия помогает ему раскрыться, заявить о себе, что очень эффективно при терапии травмы.

Негативные стратегии поведения терапевта:

1) избегание, дистанцирование – из-за страха или отвращения терапевт не задает вопросов, детализирующих события и переживания;

2) сверхидентификация – другая крайность, избыток эмпатии, принятие роли «товарища по несчастью», фантазии о мести, выход за пределы профессионального общения, симптомы «психического сгорания».

Неуверенность терапевта может быть связана с его смущением или боязнью усилить травматизацию. При сексуальных травмах такая реакция терапевта может быть связана с его стыдливостью.

Терапевт может испытывать чувство вины. «У меня такая спокойная жизнь, в то время как этот человек так сильно пострадал». Появляется опасение, что, просто задавая вопрос, можно навредить человеку, «который и так столько страдал». Такие психологи «слишком много» стараются сделать для клиентов, не уважая их силу. Чувство вины часто приводит к неспособности установить разумные границы в общении терапевта и клиента (например, клиенту разрешается звонить в любое время дня и ночи домой терапевту).

Психотерапевт может воспринимать клиентов либо как жертв, либо как героев. Если клиенты видятся жертвами — тогда они рассматриваются как хрупкие, беспомощные мученики. Некоторые психотерапевты воспринимают клиентов как героев, которые наделены сверхчеловеческой силой и поэтому вызывают благоговейное восхищение. Основная опасность, идущая от переоценки сил переживших, это нечувствительность психотерапевта к страданиям и жизненным проблемам клиента. В целом большинство психотерапевтов предпочитают работать с «героями», а не с «жертвами».

Реакция «Я тоже», в которой подразумевается схожесть опыта, у некоторых терапевтов принимает форму «закрывающих» высказываний: «я знаю, что вы имеете в виду, я сам — переживший». Защитный механизм «я тоже» вступает во взаимодействие со страхами клиента, что рассказ о травматическом опыте приведет к «оживлению» этого опыта. Подобные реакции скорее усиливают «заговор молчания», чем способствуют исследованию проблем пережившего.

У терапевтов, работающих с ПТСР, высокий риск развития психических нарушений, чувства беспомощности, отчуждения, цинизма.

Эффективно формирование позитивного отношения к симптомам: помочь пациенту воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую травматизацию фактом существования этих расстройств.

Конфронтация пациента с травматическими воспоминаниями с целью постепенного ослабления симптоматики ПТСР занимает центральное место в когнитивно-поведенческом подходе в виде техники вскрывающих интервенций. Необходимо уменьшить избегание, потому что стремление пациента избегать всего, что связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт.

Эти люди должны также прийти к пониманию своих впечатлений от военных действий и к пониманию того, какое воздействие продолжают оказывать на них эти впечатления. Поэтому терапевты часто помогают пациентам высказать свои глубинные чувства, принять то, что они сделали и пережили, меньше осуждать себя. Например, прежде уверенный в себе человек в результате травмы ощущает себя слабым и беспомощным. Психические нарушения будут сохраняться до тех пор, пока человек не окажется в состоянии принять тот факт, что он временами может быть также слабым и ранимым.

Вариант конфронтирующей техники – техника десенсибилизации и переработки травмирующих переживаний посредством движений глаз (ДПДГ). Предложен Ф. Шапиро в 1987 году. В настоящее время оценивается специалистами неоднозначно. Считается, что метод пригоден в основном для случаев единичной травматизации – например, травма, полученная в автокатастрофе. Есть опыт применения при агорафобии, депрессии, паническом расстройстве.

На стадии подготовки клиенту объясняют, что во время сеанса он будет контролировать всё происходящее и в любой момент сможет остановить процедуру, сделав сигнал психотерапевту (фактор безопасности клиента).

Пациента просят сосредоточиться на травматическом воспоминании, воспроизвести мысли, которые вызывает у него эта травма (например, «я беспомощен», «от меня ничего не зависит»). Затем просят представить травматическую сцену в более сжатом виде, сформулировать негативные мысли по поводу травматического воспоминания, сконцентрироваться на связанных с этими мыслями физических ощущениях и следить за пальцами терапевта, которые ритмически двигаются на расстоянии 30-35 см от его лица. После 25 движений пациента просят сделать глубокий вдох и отвлечься от переживания. Затем вновь сосредоточиться на телесных переживаниях, связанных с травмой, а также на позитивных мыслях (например, «я сделал все, что мог», «все в прошлом» и т.д.).

Процедура повторяется несколько раз, до тех пор, пока не уменьшатся субъективные ощущения дистресса. После каждой серии клиенту говорят: «А теперь отдыхайте. Сделайте вдох и выдох. Пусть всё идёт, как идёт (забудьте об этом.)». Затем его спрашивают: «Что происходит сейчас?» или «Что вы ощущаете в теле? Что происходит в голове?». Важно, чтобы клиент сообщал об изменениях зрительных образов, звуков, мыслей, эмоций и физических ощущений, которые являются индикатором происходящей переработки дисфункционального материала.

При ДПДГ, в отличие от гипноза, не происходит полного погружения в воспоминание, поскольку клиент сохраняет двойную фокусировку — и на прошлом, и на чувстве безопасности в настоящем.

Изменение направления, продолжительности, скорости или амплитуды движений глаз, их постепенное сдвигание то вверх, то вниз в горизонтальной плоскости. Большой успех дает сочетание этих приемов.

Эксперименты показали, что результаты у тех пациентов, которые следили за движущимся пальцем оказались такими же, как и у тех, которые следили за неподвижным пальцем. Другие исследования показали, что через 5 лет после применения этой техники наблюдалась более тяжелая симптоматика ПТСР, чем у тех, кому эта техника не проводилась. Автор методики, Шапиро сама предостерегала от ожидания большого эффекта.

Метод ДПДГ оказался привлекательным для целого ряда кли­ницистов. Его активно стали применять как необычно эффек­тивное и «революционное» средство для лечения различных, главным образом тревожных, расстройств. В Калифорнии был создан Институт ДПДГ. Коммерческая, рекламная и патентная дея­тельность, связанная с развитием метода ДПДГ, наряду с тем особым значением, какое придавалось стимуляции латеральных движений глаз клиента, вызвало глубочайшее изумление всего профессионального сообщества специалистов. Реакция удивления вылилась в энергичную критику теоретических и фак­тических основ сообщений о потрясающем успехе (например, излечении ПТСР за один сеанс):

- процедура ДПДГ содержит несколько элементов, оказывающих, как известно, мощное терапевтическое воздействие, такое как воображаемая экспозиция и когнитивное переструктурирование;

- индукция латеральных движений глаза (или других латерализованных движений, напри­мер постукивания пальцем) не является необходимой для достижения результата;

- по большей части позитивный эффект ДПДГ связан с неспецифическими параметрами лечения, такими как плацебо-эффект;

- результаты, подтверждающие эффективность ДПДГ, как правило, сводятся к устным от­четам клиентов;

- теоретические постулаты ДПДГ, главным образом представление о том, что латерализованные движения ускоряют обработку аффективно-когнитивной информации, не имеют под собой фактического научного подтверждения.

Вероятно, сторонники ДПДГ слишком активно рекламирова­ли свои исследования. Дальнейшие исследования помогут выявить природу и действенность ДПДГ. До этого времени лучше считать этот метод разновидностью экспозиционной терапии (Карсон Р. с соавт., 2004).

 

Исследования показали, что в высказываниях жертв ДТП и криминальных действий чаще всего звучат переживания по поводу своей уязвимости, уменьшения чувства безопасности (Солдатова Г.У., 2002).

Чувство безопасности основано на трех составляющих.

1. Вера в то, что в мире больше добра, чем зла.

2. Убеждение в ценности собственного «Я».

3. Убеждение, что мир полон смысла, что события происходят не случайно, а подчиняются принципам контроля и справедливости.

Принцип справедливости подразумевает, что человек получает то, что заслужил. Этот принцип лежит в основе морали, является основным в воспитании детей. Люди хотят верить в то, что они живут в справедливом мире, — для того, чтобы их повседневная жизнь была наполнена чувством доверия и уверенности в завтрашнем дне.

Принцип контроля означает то, что мы своим поведением можем предотвращать неприятности. Согласно принципу контроля, если человек поступает «правильно» (осторожно, внимательно, дальновидно), он может уменьшить собственную уязвимость по отношению к негативным событиям. Но не всё в жизни подвластно нашему контролю. Люди обычно переоценивают свою способность контроля над событиями, соответственно недооценивая степень своей уязвимости.

Поиск причин произошедшего негативного события и стремление найти в нем смысл вызывает у пострадавших реакцию самообвинения. Люди, пережившие травматические события, часто обвиняют себя в случившемся больше, чем это кажется адекватным окружающим. Если пострадавший считает, что он сам частично повинен в происшедшем, берет на себя ответственность за случившееся, тогда он в какой-то степени приобретает контроль над травматическим событием.

Выделяют два типа самообвинения: характерологическое и поведенческое. Поведенческое самообвинение обычно относится к ситуативно определяемым факторам («не нужно было тогда туда ходить»). Характерологическое самообвинение - «со мной всегда что-то случается», «такое могло произойти только со мной». Поведенческое самообвинение более адаптивно. Оно позволяет пострадавшим ослабить чувство уязвимости, увеличить контроль над собственной жизнью.

Люди, не переживающие травматического события, склонны воспринимать самих себя более способными справиться с опасностью и недооценивают вероятность того, что сами могут стать жертвой экстремального опыта. Это помогает объяснить, почему «не-жертвы» зачастую негативно относятся к «жертвам». Приписывая жертве негативные качества, человек может таким образом поддерживать чувство собственной неуязвимости. Негативное отношение к пострадавшим усиливается страхами других перед «клеймом смерти» пережившего травму, который начинает ассоциироваться для них с образами убийства и умирания. Ассоциации с опытом пережившего травму могут активировать у других людей срытый страх смерти. Это помогает понять одну из причин часто встречающегося отношения окружающих к вынужденным мигрантам со стороны принимающего населения — в лучшем случае равнодушного, а чаще негативного.

Травматическое событие ведет к переосмыслению мира, переоценке ценностей. Осознание хрупкости, незащищенности человеческой жизни рождает иное, более глубокое понимание её ценности. Присутствие любящих, заботливых друзей и семьи обеспечивает доказательство того, что мир не всегда жесток, не все люди злы (Солдатова Г.У., 2002).

Важно обучить пациента методам релаксации, так как чувство тревоги и напряжения очень часто сопровождает их длительное время после травмы.

 

Очень важны также группы самоподдержки и психотерапевтические группы. Они позволяют:

- снизить чувство изоляции в атмосфере безопасности и принятия;

- почувствовать универсальность собственного опыта;

- разделить с терапевтом и группой повторное переживание травмы;

- возможность быть в роли того, кто помогает – повышает чувство собственного достоинства;

- возможность узнать о жизни других членов группы – смещение фокуса внимания с негативных мыслей о собственной жизни;

- принятие групповой идеологии и группового языка дает возможность воспринять стрессовое событие иным образом.

Клиенты в процессе групповой динамики получают опыт их принятия со стороны не только участников группы, имеющих схожий опыт, но и психологов, которые символизируют для них общество в целом.

Хотя медикаментозная терапия и техники погружения приносят некоторое облегчение, большая часть клиницистов убеждена в том, что одни лишь эти подходы не могут помочь ветеранам полностью излечиться от ПТСР: эти люди должны также прийти к пониманию своих впечатлений от военных действий и к пониманию того, какое воздействие продолжают оказывать на них эти впечатления. Поэтому терапевты часто помогают пациентам высказать свои глубинные чувства, принять то, что они сделали и пережили, меньше осуждать себя и научиться вновь доверять людям.

 

Глава 11. Реакция утраты