Психология больного с ожоговой болезнью

Ожоговая болезнь выделяется обычно хирургами в особое заболевание, так как отличается тяжелой интоксикацией и выраженным болевым синдромом, наклонностью к развитию обширных гнойных процессов и затяжному течению.

Д. Д. Федотов, И. В. Борисов в течении ожоговой болезни выделяют три этапа. В момент получения ожога наблюдается реакция страха, отчаяния и тревоги за свою жизнь (первый этап). Второй этап характеризуется развитием признаков ожоговой болезни. В это время может наблюдаться как адекватная оценка состояния, так его переоценка или недооценка. Третий этап — выздоровление. Больной остро переживает возникшие дефекты, обезображивающие рубцы, снижение трудоспособности, постожоговую астению.

При обширных глубоких поражениях кожи, при развитии ожогового шока у многих больных в первые часы развивается состоятие двигательного и речевого возбуждения, иногда на фоне эйфории или легкой оглушенности.

При еще более тяжелых ожогах, сопровождающихся тотальным омертвением кожи, больные, наоборот, чаще вялы, апатичны, и только после выхода из шока у них может возникнуть состояние возбуждения (Б. А. Целибе-

ев). При углублении шока нарастает общая заторможенность и оглушенность. Больные, как правило, лежат спокойно, с закрытыми глазами, на вопросы отвечают при настойчивых просьбах правильно, односложно, ни к чему интереса не проявляют, спят мало и только после обезболивающих средств, но на бессонницу и боли не жалуются.

Наиболее богат психическими расстройствами период ожоговой инфекции, который обычно продолжается 1 — 1'/г мес. Для этого периода характерны повышение температуры тела, бактериемия, прогрессирующая анемия и другие соматические расстройства.

Выраженность психических нарушений зависит от тяжести поражения. В клинической картине преобладают синдромы измененного сознания, делириозные, делириоз-но-аментивные и состояние оглушенности.

В начале указанного периода отмечаются общесоматические расстройства: тошнота, отсутствие аппетита, жажда, общая слабость, боли, расстройства сна, сон— поверхностный. Больные часто просыпаются, находятся в дремотном состоянии, во время бодрствования вялы, ко всему безучастны.

В последующие дни больные отмечают гипнагогиче-ские переживания, содержание их, как правило, элементарное, но иногда они усложняются и принимают сценический и панорамный характер. Делириозные состояния длятся недолго, но опасны тем, что больные могут вскакивать, срывать повязки и тем самым причинять себе вред.

Иногда картина делирия может сопровождаться переживаниями, напоминающими онейроид, когда перед больными калейдоскопически проходят сложные красочные и фантастические сцены и события, в которых они сами принимают участие, хотя внешне остаются спокойными. При наиболее тяжелых ожогах и массивных осложнениях наблюдаются делириозно-аментивные расстройства сознания.

В третьем периоде — периоде истощения психотические нарушения встречаются редко, но ведущим становится общая астения и эмоциональная лабильность, выраженность которых бывает различной. У некоторых больных преобладают эмоциональная лабильность, несдержанность, обидчивость, плаксивость, капризность, они не выносят боль, требуют обезболивающих средств, ссорятся и вступают в конфликт с обслуживающим персоналом, окружающими. Большую роль в психических нарушениях у таких больных играют психогенные моменты, реакция на изменившуюся внешность, угроза наступления инвалидности. В этом периоде большое значение имеют психотерапевтические беседы, переключение интересов на новые

жизненные задачи; целесообразно назначение транквилизаторов.

У больных другой группы наблюдается ослабление всех проявлений психической деятельности и в основном ослабление памяти, но и у них выражено изменение реакции на боль, они испытывают страх перед перевязками, плачут в ожидании их, умоляют не делать уколов. При незначительном интеллектуальном и эмоциональном напряжении больные испытывают усталость, у них появляются головные боли, головокружение, нарушается аппетит. Настроение обычно бывает плаксиво-подавленным. Характерна меньшая видимая реакция на наступление инвалидности и обезображивающие рубцы, часто больные просят оставить их в покое, дать отдохнуть.

После приемов седативных средств они много лежат, находятся в дремотном состоянии. Психотерапевтические беседы с такими больными не должны быть сложными и длительными, в конкретной понятной форме нужно ставить цели и задачи самого ближайшего будущего (пластическая операция, отдых, пребывание дома и др.).

ПСИХОЛОГИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

В работе врачей эпохи Возрождения уже имеются упоминания о выражении лица больных раком, окраске кожи, об общем тоскливом фоне настроения, бессоннице и о том, что эти больные не верят в роковой исход болезни. Часто в тот период утверждалось, что опухоли внутри живота и груди возникают после огорчений и неприятностей, а также под влиянием греховных дел. Опухоль считалась воздействием колдовства или козней дьявола.

В дальнейшем высказывались различные точки зрения на происхождение психических изменений у онкологических больных. Одни связывали их с непосредственным воздействием болезни на головной мозг, другие—с локализацией новообразования: при локализации опухоли в желудке наблюдается тоскливость, при поражении печени—делирий и т. д.

Психика больного раком в период развития болезни вэ многом аналогична психике больного, страдающего лм-бым тяжелым соматическим заболеванием. Для начального периода характерны определенные особенности психики, связанные с болезненным процессом. Во время уста-^ новления диагноза психические расстройства исчерпываются психогенными проявлениями. И вначале это, как правило, страх перед диагнозом.

В комплексе лечения больного раком слово врача и его отношение к больному — наиболее существенные моменты в проведении успешной терапии. Всем своим поведением

врач обязан олицетворять надежду и уверенность в благоприятном исходе. Особого внимания требуют больные в поздних стадиях болезни. Врач обязан облегчить их страдания, не только физически, но и морально, что часто бывает труднее, чем сохранить жизнь больному.

С первых же встреч с больным врач должен внимательно относиться к психическому состоянию больного изучать его личностные обязанности, окружение, возможные контакты с близкими, чтобы психотерапевтически через них воздействовать на больного.

Многие считают, что далеко не всегда об истинном характере заболевания необходимо сообщать близким. В большинстве случаев это только увеличивает психическую травму больного. Часто излишней внимательностью и жалостливостью близкие только ухудшают психическое состояние больного и укрепляют его уверенность в неизбежном роковом исходе. В беседах с родными всегда надо оставлять им какую-то надежду на лучший исход, так как эти сведения прямо или косвенно дойдут до больного и будут способствовать облегчению его психического состояния. Врач в онкологическом стационаре должен избегать упоминания о смерти, стараться не произносить это слово даже если в беседе оно никак не связано с заболеванием.' Больные сами стараются не произносить подобных слов как бы защищая себя от таких неприятных ассоциаций.'

При выборе терапии и обследования необходимо стремиться к наименее болезненной, простой и неутомительной манипуляции. Всегда следует думать о конечном результате обследования и, исходя из этого, назначать ту или иную процедуру.

Б. Е. Петерсон выделяет четыре периода в психическом состоянии онкологического больного: предмедицин-ский, амбулаторный, стационарный и период диспансерного наблюдения.

Вначале больной раком старается не придавать своей болезни значения, он не обращает на нее внимания, «бежит» от нее. При раке, в его начальных стадиях, нет больных, аггравирующих свое состояние, или больных с ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях. Никто из них не бравирует болезнью, но и не считает болезнь позором. В этом периоде (до окончательного установления диагноза) суицидальные попытки редки. Пониженное настроение не достигает выраженной степени депрессии, но ощущение полноты жизни утрачивается. Успехи на работе, приятные жизненные события не вызывают прежней радости. Внимание приковано к подозрениям болезни. Все окружающее и собственное ощущение оценивается исходя из этого подозрения. Появляется некоторая отгороженность от окружающих. Больной ста-

новится более подверженным внушениям со стороны окружающих. В его сознании стойко фиксируются различные сообщения о болезни, оценка симптомов и проявлений. В этот период обостряются и особенности личности. Так, при наличии психастенических черт могут наблюдаться метания больного от одного врача к другому, то отчаяние, то надежда. Предается пассивно судьбе мечтатель, замыкается и молчит волевой, «вытесняет», игнорирует опасность истерик.

Начальный период, во время которого изменения психики выражены неотчетливо, сменяется «диагностическим», когда больной так или иначе узнает о своем заболевании.

В картине психических нарушений ведущей становится аффективность. Этот период продолжается несколько недель, а затем выраженность аффективных переживаний сглаживается, больной приспосабливается к новой ситуации.

В диагностический период психогенная реакция редко достигает по выраженности психотической. Эта реакция может выражаться в патологическом спокойствии, пассивности, фантазировании, визуализации своих навязчивых мыслей и опасений, замене и даже как бы анализировании угрожающих представлений.

Но с этого времени начинается борьба активной человеческой личности с надвигающейся грозной опасностью. На эту борьбу мобилизуются инстинктивные силы, аффективность, перестраивается интеллектуальная работа, меняется отношение к внешнему и внутреннему миру.

В «развернутой» фазе заболевания у больных имеются серьезные поражения и нарушения функции внутренних органов. От больных в конечной стадии они отличаются тем, что у них еще сохраняется способность поддерживать необходимый баланс обмена, признаваемая врачами возможность поправки и отсутствие заметных признаков безнадежности.

Некоторым произведена операция, другие готовятся к ней, получают специальное лечение (лучевая, химиотерапия), т. е. в этой фазе — это больные онкологических стационаров. Фон переживаний астенически-тоскливый, наблюдается некоторая заторможенность. Такие больные не выносят даже слабую боль, не переносят уколов, вливаний. Речь, внешний вид, позы, лицо больного становятся монотонными и однообразными.

Некоторые авторы (К. А. Скворцов, В. А. Ромасенко) отмечают онирические состояния: больные, лежа в постели с закрытыми глазами, видят перед собой движущиеся образы, сцены. Ориентировка при этом сохранена — это своеобразное пассивное созерцание наяву. Иногда бывают

элементарные галлюцинации, фигуры людей, закутанные в покрывала, шорохи, бормотания, журчание, запахи сырости, листьев в лесу. Появляются тревожность и подозрительность: их неправильно лечат, путают лекарства, дают вредные вещества, проводят эксперименты, соседи говорят что-то недоброжелательное, намекают, показывают глазами. Это выявляется при тщательном расспросе и носит характер бредоподобных сомнений.

При длительном течении болезни иногда улавливается связь психических расстройств с определенной локализацией болезненного процесса. Так, при раке легкого, после длительного периода без видимых расстройств, появляется чувство страха, тревоги и вместе с тем вялости. Больные раком более унылы, чем больные туберкулезом. Они лежат, как правило, молча, устремив взгляд в пространство. В более поздние периоды на больном лежит печать отрешенности, но обычно в глубине души такой больной полон надежд на выздоровление. Поэтому надо вести беседу таким образом, чтобы не нанести больному очередную психическую травму, всеми силами стремиться поддерживать в нем эту надежду.

Период полного развития болезни характеризуется наличием соматогенных изменений психики. На первое место выступает астено-депрессивный фон переживаний. Активные силы личности используются для осуществления истинного или символического выхода из болезни. Суицидальные попытки, как правило, не встречаются.

Раковые психозы наблюдаются в виде онирического делирия, депрессий, параноидных вспышек. Часто ^имеются бредоподобные сомнения, иллюзии, гипнагогические галлюцинации, тревожно-депрессивная сосредоточенность, падение высших волевых функций.

Внутренний мир больного характеризуется блеклыми красками. Меняется восприятие времени, оно идет быстрее.

Личность больного в терминальной стадии остается сохранной, но интеллектуальная напряженность и целеустремленность падают. Речь меняется в связи с истоща-емостью. Аффекты слабеют. Содержание психического мира редуцируется, критика слабеет, нарастает внутренняя изоляция. Предсмертный период у ряда больных мшен переживания страха смерти. Представление гибели подвергается так называемому вытеснению, «отчуждается собственная болезнь».

Канцерофобия

Канцерофобией называют навязчивый страх перед раком или мнимое нахождение у себя рака. Канцерофобии

могут наблюдаться при чрезвычайных обстоятельствах у практически здоровых людей, чаще у соматически ослабленных, невротиков, психопатов и душевнобольных. Этот синдром может носить характер навязчивого страха, навязчивых сомнений, иногда переходящих в сверхценные идеи или ипохондрический бред.

В возникновении канцерофобии имеют значение следующие моменты, сочетание которых может либо способствовать, либо препятствовать возникновению канцерофобии: 1) специфика внешнего воздействия, 2) соматическое состояние больного, 3) характерологические качества личности.

Поведение врача определяют особенности возникновения канцерофобического синдрома и его клинические проявления.

Человека с тревожно-мнительным характером следует разубеждать, приводя логические доказательства, больного с ипохондрическим бредом направлять к психиатру.

При обследовании и лечении надо помнить о возможности ятрогенного возникновения канцерофобии, а также о больных с уже имеющейся канцерофобией, которые обращаются от одного врача к другому, добиваясь все новых и новых обследований и даже оперативного лечения.

Приведем пример.

Больная Е., 41 года, научный сотрудник, обратилась в хирургическую клинику с жалобами на боли в области желудка, затруднение при глотании твердой пищи, слабость, потливость, подавленное в связи с этим настроение. При обследовании со стороны желудочно-кишечного тракта и пищевода патологических изменений не выявлено. Заболеванию предшествовали длительные психотравмирующие ситуации. Полгода назад на ее руках умер отец, который страдал раком пищевода, затем были неприятности с обменом квартиры. По характеру всегда была тревожной и мнительной. Канцерофобия развивалась на фоне астенических симптомов, связанных с длительной психогенией. Непосредственной причиной возникновения фобии явился разговор ее приятельницы с мужем (оба хирурги) в присутствии Е. о неудачной операции рака пищевода. В тот же вечер почувствовала затруднение при глотании, неприятные ощущения в области желудка, слабость, потливость. Не спала, мучительно вспоминала подробности симптоматики рака пищевода, наблюдавшиеся у ее отца.

Успокаивающая разъяснительная беседа хирурга принесла облегчение, тревога и страхи почти исчезли, но остались астенические нарушения, которые постепенно прошли после общеукрепляющей терапии, отдыха и психотерапевтических бесед.

Этот случай является поучительным в том отношении, что врач, независимо от того, где он находится, должен помнить, что его слово может причинить вред. В данном случае этот разговор оказался психотравмирующим и

потому, что больная перенесла психическую травму (смерть отца от рака пищевода) и отличалась тревожно-мнительными чертами характера.

Поведение врача и психотерапия

В диагностическом периоде необходимо учитывать психологию больного, его аффективную направленность, которая может вызвать импульсивные неправильные поступки. В этом периоде больной впервые встречается с врачом и врач имеет возможность правильно руководить поведением больного и его эмоциональными реакциями.

При возникающих подозрениях больной больше всего боится диагноза рака, гонит от себя эту мысль и нередко из-за страха избегает встречи с врачом и не является на обследование. При проведении противораковой пропаганды и стремлении привлечь людей к раннему обращению в медицинские учреждения следует учитывать эту психологическую причину позднего посещения.

Диспансерное наблюдение и периодические обследования (профилактические осмотры) не должны проводиться под лозунгом «раннее выявление рака». Весь обслуживающий персонал должен быть проинструктирован в этом отношении. Обследования, направленные на выявление рака, всегда отталкивают лиц, имеющих основание для таких подозрений. Если возникли реальные подозрения на заболевание, то врач должен убедить больного, что необходимо преодолеть этот страх, преодолеть успокаивающий самообман, так как время не ждет. Лучше ложная тревога, чем тревога запоздалая и бесполезная.

Характер сообщения диагноза зависит от особенностей личности, ее устойчивости и степени зрелости. При сообщении по характеру реакции больного надо подбирать наиболее подходящие выражения, которые меньше вызывают беспокойства и меньше травмируют. Врачу нужно следить не только за словами, но и за мимикой и жестами, так как по ним больные могут догадаться о своем состоянии, часто истолковать все это неправильно.

Следует помнить, что больной переживает исключительность своей болезни, что она «не похожа на болезнь других». Учитывая это, врач всегда обязан найти объяснение тем или иным изменениям в состоянии больного, так как при обмане он не способен удержать в памяти объяснения и в последующих беседах может выявиться этот обман, что посеет у больного сомнения.

Флоренс Найтингейл, современница Н. И. Пирогова, основываясь на большом клиническом опыте, высказала

следующие замечания, которые не потеряли своего значения и в настоящее время, о том, что на больного никакой шум и никакая суматоха не действуют так сильно, как вызванные без всякой надобности. Они вызывают в нем в высшей степени напряженное чувство ожидания чего-то неизвестного, а привычку некоторых шептаться в комнате больного можно назвать жестокостью, так как он, наверное, немедленно будет напрягаться, чтобы вслушиваться в разговор. Найтингейл писала, что больному иногда столь же невозможно двигать переломанной конечностью, как изменить направление своих мыслей без посторонней помощи. Эта неподвижность духа сама по себе составляет столь же характерное явление страдающего какой-либо внутренней болезнью, как неподвижность конечности при переломе костей.

Наблюдаемое у многих больных страстное ожидание рассвета имеет своей причиной общую жажду света, когда многие предметы становятся видимыми и упавший дух больного вновь поднимается. Эти особенности психики больных раком, отмеченные в XIX веке, должен учитывать каждый врач при любой беседе с больным.

Спорным является вопрос о преподнесении больному диагноза. Многие врачи считают, что нецелесообразно правдиво, говорить больному о диагнозе. Существуют различные опухоли (доброкачественные, смешанные, злокачественные), но удаляемые. Но если не пользоваться этим диагнозом, то не следует в документах ставить синонимы рака, так как больной все равно узнает скрываемый диагноз. Для неизлечимого — это вред, он теряет всякую надежду, тогда возможна депрессия и самоубийство, как считает Харди. Это не следует делать и больным, у которых наблюдается пренебрежительное отношение к заболеванию. Знание диагноза может только усилить такое поведение. Если не сообщать диагноз, то можно сохранить активность, интерес к жизни, но это может повлечь за собой решение некоторых жизненных проблем без учета болезни, а самое главное, больной может пренебречь необходимостью серьезного лечения. Врач не имеет права скрывать диагноз в тех случаях, когда необходимо обеспечить больному подробное обследование и правильное лечение. Поэтому что и как сообщить больному, должно решаться в каждом случае индивидуально: никогда нельзя верить словам больного о том, что ему можно все сказать, что он сильный человек и все выдержит. Именно у сильных, физически всегда здоровых людей могут наблюдаться наиболее тяжелые психогенные реакции на факт болезни, на грозящее наступление инвалидности и возможной смерти.

Глава XI

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

И МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ