Особенности психологии инфекционного больного

За несколько последних десятилетий произошли значительные изменения в характере инфекционных заболеваний. Это касается не только соматических проявлений, но и психических нарушений, которые сопровождают инфекционные болезни. В картине инфекционных заболеваний реже стали наблюдаться состояния измененного сознания и чаще расстройства с неврозоподобной аффективно-ипохондрической симптоматикой.

Некоторые психиатры в настоящее время отмечают большую частоту при инфекционных заболеваниях галлю-цинаторно-бредовых нарушений, чем состояний измененного сознания, т. е. указывают на сдвиг в сторону эндогенизации этих нарушений. Эту тенденцию психических расстройств связывают с применением современных лекарственных средств.

Если расстройства сознания обычно сопровождаются нарушениями поведения, которые редко проходят незамеченными, то астенические состояния, депрессии, бред и галлюцинации в ряде случаев можно выявить только при целенаправленном расспросе больного. На поведение больного инфекционным заболеванием нередко оказывают влияние само обнаружение инфекционного «заразного» заболевания, госпитализация в инфекционную больницу, изоляция от близких, чувство страха или стыда, что «он заразный и опасный для окружающих».

Многие больные, помещенные в инфекционные отделения, боятся заразиться от окружающих, проявляют чувство брезгливости. У некоторых это может переходить в состояние тревоги, мнительности, вследствие чего легко нарушается сон, появляются навязчивые опасения.

Большое значение имеет проведение просветительной работы с больными инфекционными заболеваниям и их родственниками, разъяснение тех опасностей, которые могут возникнуть при скрытии факта заболевания.

При выписке из инфекционного отделения больной должен получить от врача полную инструкцию в доступной и понятной форме о дальнейшем поведении, приеме лекарств, сроках повторных консультаций и обследований, трудовых рекомендациях. Больной должен знать, насколько безопасно пребывание его дома, среди близких, особенно среди детей. О мерах предосторожности надо говорить

убедительно и понятно, но не запугивать больных, так как у тревожных и впечатлительных личностей может возникнуть необоснованный страх заражения и загрязнения.

Реакция человека на ту или иную инфекцию и психические проявления при ней зависят от многих факторов. Большое значение имеет возраст больного. Так, у детей и подростков чаще возникают состояния измененного сознания по типу оглушенности, делирия, аменции, у пожилых—состояние тоски, тревоги, подозрительности, страха. В связи с этим тактика врача бывает различной и расспросы больных также носят целенаправленный характер. Если подростков, жалующихся на нарушение сна и страхи, необходимо расспрашивать о гипнагогических галлюцинациях и содержании страхов, возникающих при бессоннице, о психосенсорных расстройствах, то пожилых врач в первую очередь должен расспросить о настроении, оценке происходящих событий, ситуации.

Большую роль в профилактике инфекционных психозов играет изучение анамнеза жизни больного, выявление злоупотребления алкоголем, которое часто способствует возникновению делириозного помрачения сознания.

На появление психических нарушений в связи с инфекционным заболеванием оказывает влияние и стадия развития инфекции. В инкубационном периоде, как правило, психических нарушений не наблюдается. В продромальном периоде возникают общесоматические нарушения, такие, как недомогание, головная боль, слабость. Иногда в это время появляются как бы приподнятое настроение, некоторая возбудимость, говорливость, повышенная обидчивость и ранимость.

Наибольшая пестрота клинических проявлений наблюдается в период расцвета болезни. Иногда у больных бывает лихорадочный бред, сопровождающийся высокой температурой тела и токсикозом, и инфекционный бред, который чаще развивается после нормализации температуры (бред коллапса, резидуальныи бред), менее связанный с самим инфекционным процессом, а скорее с имеющимся истощением, обменными и сосудистыми нарушениями. В связи с этим инфекционный бред часто не содержит признаков экзогенности и поэтому вызывает большие диагностические затруднения.

В период выздоровления большое место занимают астенические проявления — постинфекционная астения, выраженность которой, по мнению многих, зависит от тяжести перенесенной инфекции.

Поведение больного и психические нарушения связаны с особенностями инфекции. Так, при сыпном тифе психические нарушения могут наблюдаться сравнительно рано. В первые дни больные более оживлены, чем обычно,

много говорят, лицо гиперемировано. Они живо отвечают на вопросы, шутят, иногда срорятся с окружающими. Несмотря на то что сыпной тиф встречается в нашей стране очень редко, значение этих начальных симптомов инфекционного психоза важно, так как соответствующей терапией можно предотвратить неожиданность развития острого психотического состояния.

Делириозное помрачение сознания возникает в начале 2-й недели. Картина бывает типичной для делирия, но, по мнению В. А. Гиляровского, большое место могут занимать галлюцинаторные переживания, связанные с нарушением деятельности вестибулярного аппарата: больные чувствуют, что они плывут, едут, поднимаются, кружатся и др. В ряде случаев на первом месте в картине психических нарушений стоят именно вестибулярные расстройства.

Бредовые переживания ипохондрического содержания бывают связаны с сенестопатиями и болевыми ощущениями в различных участках тела. В таком состоянии больные говорят, что на их тело воздействуют каким-то образом, режут им органы, разрывают их, колют и др. Бредовые идеи нестойки, часто меняются, настроение подавленное, наблюдается двигательное возбуждение.

После кризиса с упадком сил и длительного сна психотические явления проходят, но наступает глубокая астения, на фоне которой наблюдаются явления резиду-ального бреда. Какой-то период времени больные уверены, что галлюцинаторные и бредовые переживания были на самом деле. Ищут вещи, которые им казалось, что принесли, подарили и др. В этом периоде нецелесообразно разубеждать больного в его заблуждениях. С ослаблением астенических проявлений обычно исчезают остаточные (резидуальные) явления бреда.

При брюшном тифе с самого начала болезни могут появляться признаки пониженного настроения, больные заторможены, подавлены, грустны, затем на 2-й неделе возникает делириозное помрачение сознания, но чаще бывает состояние измененного сознания ближе к аментив-ному, а развивается оно не на 2-й неделе, а к концу заболевания. Больные становятся растерянными, с трудом понимают вопросы, с недоумением осматриваются по сторонам, обнаруживают беспомощность при простейших вопросах. Ориентировка в окружающем нарушается. Характерно появление в ночное время наплывов галлюцинаций с неправильным поведением, но возбуждение не бывает выраженным, так как обычно наступает физическое истощение. Длительность таких психических расстройств значительна (до 1 '/г мес). Астения после выхода из психоза бывает глубокой. Из-за выраженной истоща-

;: емости больные могут производить впечатление интеллек-

I туально сниженных, апатичных, безучастных к окружающему. Восстановление идет медленно, через этап раздражительной слабости. В это время появляется слезливость, обидчивость, повышенная раздражительность. Такие больные производят впечатление капризных, избало-

I ванных, требовательных. Наряду с указанными особенностями отчетливо выступают явления истощаемости и утомляемости.

Психические нарушения при дизентерии, как правило, могут возникать в первые дни болезни и всегда связаны с выраженной картиной основного заболевания и большой интоксикацией. У некоторых больных наблюдается состояние оглушенности, когда до больного не сразу доходят вопросы, он отвечает на них односложно, с большой задержкой. Попытки врача поторопить больного с ответом, растормошить его часто заканчиваются неудачей, он отвечает медленно и односложно, но правильно. Грубая ориентировка сохранена. При легких степенях оглушенности больной производит впечатление несколько рассеянного, невнимательного, погруженного в свои переживания. Это состояние оглушенности может вечером или ночью смениться делириозным расстройством сознания с обильными зрительными и слуховыми галлюцинациями. Состояние возбуждения бывает значительным, часто с агрессией, при этом возможны нападения на обслуживающий персонал. Если состояние оглушения прошло для окружающих незамеченным, то острая психотическая симптоматика кажется неожиданной, внезапно возникшей. Обслуживающий персонал, не подготовленный к такому изменению состояния больного, может растеряться и не сразу оказать необходимую помощь. Поэтому необходимо ежедневно не только оценивать соматическое состояние, но и изменение психической деятельности больного.

В период психоза у больных, как правило, наблюдается амнезия. По выходе из психоза отмечается глубокая астения. В других случаях в начале болезни возникает тревожное опасение за свою жизнь. Такие больные в тревоге могут метаться по палате, испытывать страх. Это состояние сопровождается вегетативными нарушениями, которые увеличивают тревогу. Психотерапевтическая беседа с разъяснением причин такого состояния может успокоить больного и облегчить его состояние.

Наблюдаются так называемые поздние психозы при хроническом течении дизентерии, которые связывают с авитаминозом. При этом возникают неглубокие состояния оглушенности, которые врач должен уметь отдифферен-

| цировать от глубокой астении с истощаемостью и утомляемостью. Правильная квалификация состояния больного

имеет большое значение для дальнейшей тактики врача в отношении предупреждения острого психотического состояния.

Дизентерия у детей дошкольного и младшего школьного возраста может вызвать задержку не только соматического, но и психического развития. Истощаемость и утомляемость у таких детей бывает настолько выражена, что напоминает картину интеллектуальной недостаточности.

Такие дети отличаются или медлительностью, рассеянностью, «бестолковостью» и беспамятностью, или, наоборот, делаются суетливыми, отвлекаемыми. Они нуждаются в отдыхе и санаторно-курортном лечении.

В «цепочке детских инфекций», участвующих в формировании психопатоподобного синдрома у детей младшего возраста, большое значение имеет дизентерия.

Психические нарушения при болезни Боткина не специфичны и зависят от особенностей основного заболевания и этапа его развития. Так, в преджелтушный период наблюдаются вегетативные нарушения, расстройства сна, вялость, быстрая утомляемость, заторможенность и апатия. В этом состоянии больные редко обращаются к врачам-терапевтам, а тем более к психиатрам. Об указанных расстройствах врач может узнать только из рассказа больного.

При развившейся желтухе появляется целая гамма аффективных нарушений — от эйфории с суетливостью и расторможенностью до тревоги и подавленности (Т. А. Невзорова). Указанные расстройства непродолжительны и проходят через несколько дней. Подавленность, тоскливое настроение сопровождаются переживанием безысходности состояния, страха перед тяжелой, неизлечимой болезнью. Одна больная рассказывала, что во время болезни не могла читать книги с описанием радостных, веселых событий. «Они как-то не доходили до меня», «трудно было представить, что кому-то может быть радостно». Участливая беседа врача, разъяснение причин состояния приводят к улучшению успокоению^ больного. Эйфория, как правило, сопровождается двигательным беспокойством, недооценкой тяжести состояния. Возможны немотивированные приступы гневливости, во время которых больные в грубой форме разговаривают с окружающими, оскорбляют врача и медицинских сестер, незаслуженно обвиняют их в недостаточно внимательном отношении.

Врачи должны понимать, что причина такого поведения лежит в психических нарушениях, возникших в связи с болезнью, и правильно реагировать на такое состояние больного.

При гриппе наряду с общими расстройствами, характерными для многих инфекционных заболеваний, наблюдаются выраженные аффективные нарушения: тоска, подавленность, идеи самообвинения, суицидальные мысли. Эти нарушения не всегда сопровождаются остротой и выраженностью общесоматических расстройств. Поэтому необходимо внимательно относиться к жалобам больных на тоскливое состояние, бессонницу, наклонность переоценивать всю свою жизнь в плане идей самообвинения. Такие больные нуждаются в индивидуальном медицинском посте, назначении снотворных и антидепрессантов.

Существует старинная легенда о холере. Холера в образе молодой женщины пришла в город и по просьбе горожан обещала ограничиться малым числом жертв. Когда же жертв оказалось слишком много, на упрек, который сделали холере жители, она ответила, что слово свое сдержала: лишние люди погибли не от нее, а от страха.

О холере сложилось представление как о страшном, крайне заразном смертельном заболевании. Из специальной и художественной литературы известны описания холерных эпидемий, во время которых погибало все население городов и населенных пунктов.

Известие о заболевании холерой вызывает беспокойство, тревогу больше, чем другие инфекционные заболевания. В связи с этим и в настоящее время ряд авторов (М. Д. Тушинский, И. Д. Ионин) подчеркивают, что нельзя забывать о возможности развития у лиц с повышенной внушаемостью в условиях холерной эпидемии так называемой психической холеры, которая клинически не отличается от обычной холеры, но обусловлена психическим воздействием.

Возникают большие диагностические затруднения, если подобные состояния развиваются у медицинского персонала, который обслуживает больных холерой.

У внушаемых и тревожно-мнительных лиц, укушенных подозрительными в отношении бешенства животными, может появиться так называемое ложное бешенство. Картина болезни в этих случаях определяется представлением больного о бешенстве и его клинических проявлениях. Заболевание начинается с выраженной водобоязни, тревоги, беспокойства. В отличие от истинного бешенства при ложном бешенстве, которое представляет собой истерическое расстройство, так же как и психическая холера, эффективны психотерапия и успокаивающие средства.

В приемное отделение психиатрической больницы из соседнего села привезли женщину с подозрением на бешенство. Приняв все меры предосторожности и поместив ее в изолятор, врач стал выяснять обстоятельства возникновения заболевания. Оказалось, что накануне во

время конфликта с соседкой на больную набросилась собака соседки, повалила ее, оцарапала кожу в нескольких местах и укусила за руку. Со страха она якобы потеряла сознание и была на руках принесена домой. Вызванный фельдшер обработал йодом царапины и места укуса, серьезных повреждений не установил, дал успокаивающую микстуру и рекомендовал лечь в постель. Больная была обеспокоена укусом, спрашивала, не заболеет ли она бешенством, так как собака показалась ей подозрительной, у нее «глаза были совершенно желтые». Ночью вскочила от страха, говорила, что умирает, что у нее бешенство, вся дрожала, отталкивала от себя воду, сжимала зубы, не могла проглотить лекарство, при приближении близких забивалась в угол, отталкивала их. С большим трудом была завернута в одеяла и привезена в больницу.

На приеме беспокойна, бегает по комнате, дрожит крупной дрожью, отталкивает от себя стакан с водой, кричит, что умирает, что собака была бешеной и ее надо немедленно уничтожить. Делает судорожные движения руками. Постепенно во время беседы несколько успокаивается, начинает подробно рассказывать о ссоре с соседкой, внимательно слушает врача, во время беседы выпивает стакан воды, перестает дрожать, спокойно принимает лекарство, соглашается провести обследование. Через некоторое время ложится в постель и засыпает.

В дальнейшем выяснилось, что за несколько дней до происходящих событий слышала рассказ о заболевании бешенством, который произвел на нее большое впечатление. Симптомы, наблюдаемые у больной, несомненно, носили характер ложного бешенства, были результатом самовнушения.