Болеутоляющее действие клофелина при эпидуральном введении

Клиническая анестезиология располагает лишь единичными наблюдениями, показывающими эффективность и безопасность использования клонидина для спинномозгового обезболивания. Так, A. Tamsen, Т. Gordh (1984) сообщают об эпидуральном вве­дении клонидина в отдельности и в комбинации с опиатами у двух больных с сильными нейрогенными болями. Клонидин в дозе 150 мкг вызывал хорошую аналгезию длительностью около 3 ча­сов, систолическое АД снижалось на 10-20 мм рт.ст., никаких из­менений неврологических функций не отмечено. Морфин (5 мг) эпидурально вызывал такую же аналгезию, продолжительностью менее 3 ч. Болеутоляющий эффект комбинации 150 мкг клониди­на и 5 мг морфина сохранялся в течение 9 ч, без развития толеран­тности при последующем введении в течение двух недель. D. Coombs и соавт. (1986) вводили клонидин интратекально в дозе 300 мкг онкологическому больному, толерантному к морфину. Препарат вызывал отчетливую аналгезию без тошноты, рвоты, зуда и депрессии дыхания.

Клинические наблюдения по перидуральной аналгезии клофелином проведены нами в Санкт-Петербургском медицинском ин­ституте им. акад. И.П. Павлова у 150 больных, составивших 2 ос­новные группы. В 1 группу вошли 129 больных мужского пола от 40 до 70 лет с основным диагнозом генерализированного атероск­лероза с преимущественным тяжелым поражением артерий ниж­них конечностей, (IV стадия заболевания), из них 34 больных уже перенесли от одной до трех операций на сосудах нижних конечно­стей. Общее состояние больных было отягощено сопутствующими заболеваниями: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца со стабильной стенокардией — у 72 пациентов, инфаркт миокарда в анамнезе у 32, мозговой инсульт в прошлом — у 5 человек. У 24 больных обнаружены хронические болезни органов дыхания, у 7 — сахарный диабет, у 4 больных — язва желудка. Во 2 группу включили 21 больного с заболеваниями органов грудной и брюшной полостей, госпитализированных для хирургического лечения. Исследования проводили в три этапа (табл. 25): а) до операции; б) в процессе выполнения хирургического вмешатель­ства, на артериях нижних конечностей; в) в послеоперационный период.

Таблица 25

Этапы наблюдения и варианты болеутоляющего лечения

В дооперационный период больным вводили катетор в эпиду-ральное пространство и через 2-3 ч для купирования болевого син­дрома инъецировали через катетор аналгетики. Для выработки методик безопасной и эффективной аналгезии клофелином и мор­фином до операции использовали три схемы обезболивания. Пер­вая — всем 129 больным вводили клофелин. После прекращения его аналгетического эффекта 47 больным продолжали вводить клофелин. Курс лечения ишемической боли продолжали у них от 2-х до 30 дней. Вторая группа состояла из 39 человек, которым после первичного введения клофелина в эпидуральное пространство вводили морфин. Третья группа была представлена 43 боль­ными, у которых после первичного введения клофелина переходи­ли на комбинированное лечение клофелином и морфином (оба препарата эпидурально).

Интраоперационную аналгезию с использованием клофелина изучали у больных при операциях по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. За 40 мин до опера­ции всем больным проводили традиционную премедикацию ди­медролом и седуксеном. Кроме того, 26 больным подкожно вводи­ли омнопон или промедол, а 27 больным вместо опиатных аналге-тиков — клофелин в эпидуральное пространство. В течение опера­ции в качестве основного анестетика применяли лидокаин, кото­рый вводили в эпидуральное пространство (2% или 4% раствор, 10 или 5 мл соответственно, каждые 40-50 мин). В ходе операции повторяли инъекцию клофелина, также эпидурально. После опе­рации на аорте и сосудах нижних конечностей для обезболивания применяли клофелин, морфин или их комбинацию эпидурально.

Во 2 группе больных для сравнения эффективности клофелина при боли разного генеза проведены наблюдения за 21 больным (12 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 28 до 75 лет, после операций на органах грудной и брюшной полостей. Среди них были больные после митральной комиссуротомии (при III-IV стадии ревматиче­ского порока митрального клапана), после пульмонэктомии по поводу рака легкого, больные, оперированные по поводу рака же­лудка, рака прямой кишки, желчно-каменной болезни, патологи­ческого ожирения. Катетеризировали эпидуральное пространство у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечно­стей на уровне Thn-Lz, при торакальных и абдоминальных опера­циях — на уровне ТЬз-4-ТЬ7-8. Клофелин вводили в разовой дозе 100-200 мкг, разведенный в 5 мл физиологического раствора. В случае повторных введений суточная доза клофелина не превыша­ла 400 мкг.

Мы использовали оценку разных проявлений боли в баллах, что позволяло статистически обработать полученные результаты. У больных первой группы использовали пятибалльную шкалу: 0 — нет боли, 1 — легкая боль, 2 — умеренная боль, 3 — сильная боль, 4 — нестерпимая боль, у больных второй группы — шестибалль­ную шкалу: 0 — полное отсутствие боли, 1 — отсутствие боли в покое, слабая боль при кашле и движении, не ограничивающая активности больного; 2 — слабая боль в покое, ограничивающая активность больного и возможность эффективного откашливания; 3 — сильная боль при кашле и движении, резко ограничивающая активность больного и исключающая возможность эффективного откашливания; 4 — сильная боль в покое; 5 — нестерпимая, мучи­тельная боль. Кроме того, оценивали моторные проявления боли в баллах: О — лежит спокойно, расслаблен; 1 — вынужденное поло­жение; 2 — беспокойно ведет себя в постели. В до- и послеопера­ционные периоды оценку боли осуществляли по строго определен­ной схеме: до аналгезии и через 15, 30, 60, 90 мин и каждый час после эпидурального введения аналгетика. У части при отсутствии трофических поражений кожи нижних конечностей использовали метод дозированного сдавливания ахиллова сухожилия (Страш-нов В.И. и др., 1974). Сдавливание осуществляли с помощью двух пластинок — одна фиксирована, вторая выдвигалась под давлени­ем газа, поступающего из баллона. Степень сдавливания зависела от создаваемого давления газа на выдвижную пластинку, величи­на этого давления (в атм) и была использована для количествен­ного выражения порога боли.

Для оценки влияния аналгезии клофелином на функциональ­ное состояние систем дыхания, кровообращения, нейро-вегетатив-ной контролировали показатели внешнего дыхания методом спи-рографии (аппаратом "Метатест-1"), напряжение газов крови и кислотно-щелочное состояние. С помощью тетраполярной реографии (реоплетизмограф РПГ2-02) оценивали показатели систем­ной гемодинамики, определяли состояние кровообращения в ниж­них конечностях по минутному объему скорости кровотока (MOCK) и по его отношению к минутному объему сердца (в %). Изучали характерные для боли изменения концентрации сахара крови, а также 11-оксикортикостероидов и кортизола в плазме радиоиммунологическим методом. Полученные данные обработа­ны традиционными методами статистики по средним тенденциям с оценкой достоверности изменений по критерию Стъюдента.

Учитывая, что ранее клофелин не применялся для обезболива­ния пациентов с нарушениями кровообращения в нижних конеч­ностях, для выявления такого действия препарата в допустимом диапазоне доз (100-200 мкг) у 16 больных определяли его эффект в алгезиметрическом тесте надавливания на ахиллово сухожилие. Регистрировали интенсивность надавливания, вызывашую поро­говое ощущение боли, и интенсивность надавливания, характери­зовавшую верхнюю границу интервала переносимости боли. В исходном состоянии эти показатели колебались у разных больных ат0,8до2,0иот 1,0до2,1 атм. В среднем порог болевого ощущения составлял 1,2, а интервал переносимости — 0,3 атм. Через 60 мин после эпидурального введения клофелина в дозах 100-200 мкг у всех больных порог боли возрос до 1,6, на 66% увеличился интер­вал переносимости боли. Полученные данные показали, что клофелин, введенный эпидурально, обладает значимым болеутоляю­щим эффектом, и позволили перейти к детальному анализу эпи-дуральной клофелиновой аналгезии у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Отчетливый болеутоляющий эффект развивался после введе­ния клофелина в дозе 100 мкг у всех больных. Все они до начала лечения жаловались на "нестерпимую" или "сильную" боль, что по использованной нами шкале оценки выраженности боли соот­ветствовало 3-4-м баллам. Как уже упоминалось, у ряда больных был поставлен диагноз гипертонической болезни, поэтому пред­ставлялось целесообразным провести раздельную оценку его боле­утоляющей эффективности у гипер- и нормотоников, попытаться выявить зависимость между аналгетическим и сердечно-сосуди­стым эффектами препарата и их возможный причинно-следствен­ный характер (табл.26).

Из данных табл. 2Ь видно, что у больных с нормальным АД достоверное ослабление болевого синдрома наблюдалось уже через 15 мин после эпидурального введения клофелина в дозе 100 мкг. Аналгетическое действие клофелина с течением времени быстро нарастало и достигало максимума к 30-60 мин после микроинъек­ции, когда около 50% больных вообще переставали жаловаться на боли в ногах. Такой выраженный болеутоляющий эффект клофе­лина сохранялся в среднем около 5 ч, у некоторых больных — до 7ч.

Объективно болеутоляющие действие клофелина подтвержда­лось отчетливым ослаблением моторных проявлений боли. Если до начала лечения большая часть больных вела себя спокойно в по­стели, старалась принять вынужденное положение для смягчения боли, то после введения клофелина в дозе 100 мкг через 15-30 мин больные успокаивались, лежали в постели расслабленно и даже ходили по палате. Увеличение дозы клофелина до 200 мкг не при­водило к достоверному усилению его обезболивающего эффекта. Принципиально сходна динамика действия клофелина в дозах 100 и 200 мкг у пациентов с гипертонической болезнью. Примечательно, что у этого контингента больных клофелин в обеих дозах пол­ностью устранял моторные проявления боли.

Таблица 26

Болеутоляющий и гемодинамические эффекты клофелина в до­зе 100 мкг при эпидуральном введении у больных с облитерирующим атероск­лерозом сосудов нижних конечностей и нормальным артериальным давлением

Примечание: * — Р<0.05, по сравнению с контролем

Клофелин в дозах 100-200 мкг более, чем у 70% больных, оказывал отчетливое седативное действие. Учитывая возбужден­ное состояние пациентов до введения препарата, нормализацию поведения больных, наступающую после его микроинъекций, на наш взгляд, следует расценивать как положительный эффект. Около 30% пациентов жаловались на сухость во рту, развивавшу­юся обычно под влиянием клофелина в дозе 200 мкг. Сухость ощу­щалась через 45-60 мин после введения клофелина и сохранялась на протяжении всего периода клофелиновой аналгезии. Важно подчеркнуть, что в отличие от морфина, при многократных после­довательных микроинъекциях клофелина толерантность к боле­утоляющему действию не развивается. Как после первого введе­ния клофелина, так и на 5-7-й день его непрерывного применения, выраженность и длительность аналгезии достоверно не различа­ются, что очень выгодно характеризует клофелиновую аналгезию и позволяет сохранять клофелин в качестве основного аналгетика в течение всего периода предоперационной подготовки больных, даже в том случае, когда у них была толерантность к морфину.

Таким образом, клофелин в дозах 100 и 200 мкг, введенный эпидурально больным с нормотонией и с диагносцированной арте­риальной гипертензией, обладает равновыраженным болеутоляю­щим действием при болевом синдроме, обусловленном облитери-рующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Болеуто­ляющий эффект клофелина имеет быструю динамику, уже через 1 ч после введения достигает максимума и сохраняется на этом уровне около 5 ч.