Применение анестетиков и наркотических аналгетиков для спинномозгового обезболивания

Методика регионарного медикаментозного обезболивания пер­воначально основывалась на использовании местных анестетиков и разработана задолго до введения в клиническую практику эпи-дурального обезболивания наркотическими аналгетиками и дру­гими фармакологическими препаратами. Дальнейшие успехи эпидуральной анестезии связаны с использованием новых мест­ных анестетиков и разработкой методики катетеризации эпиду-рального пространства. Недостаточная эффективность новокаина при эпидуральной анестезии побуждала к поискам новых препа­ратов. Наиболее широкое практическое распространение при эпи­дуральной анестезии получили ксилокаин (лидокаин) и марками (бупивакаин).

Любой метод анестезии или аналгезии должен удовлетворять двум основным требованиям: быть клинически эффективным и безопасным для больного. Осложнения и неудачи эпидуральной анестезии местными анестетиками могут возникнуть как следст­вие технических погрешностей и побочных эффектов используе­мых препаратов. П.К. Лунд (1975), проанализировав 150 000 эпи-дуральных анестезий, представил достаточно объективную карти­ну о количестве осложнений и летальных исходов, возникающих при этом методе обезболивания. Гипотония (легкая, умеренная и выраженная) встречается с частотой до 90% случаев после эпиду-рального введения местных анестетиков. Частота летальных исхо­дов, по данным разных авторов, различна. П.К. Лунд показал, что у 17 из 11000 больных эпидуральную анестезию можно рассматри­вать как один из факторов, приведших к летальному исходу, при­чем только в двух случаях анестезия явилась непосредственной причиной смерти. В целом, при эпидуральной анестезии тяжелые осложнения наблюдаются у 9% больных, преимущественно глу­бокая артериальная гипотония и в единичных случаях — невроло­гические расстройства (паралич конечностей, нарушение функ­ции тазовых органов).

Возникновение глубокой гипотонии (понижение АД более, чем на 50 мм рт.ст.) связано с эпидуральным введением анестетика первоначально в больших дозах (например, 2% раствора лидокаина — 400-600 мг), необходимых для достижение адекватной ане­стезии, особенно на фоне гиповолемии и нестабильного артериаль­ного давления. Другой не менее важной причиной, приводящей к увеличению частоты осложнений после эпидурального введения местных анестетиков, по мнению В.С. Щелкунова (1976), являет­ся увеличение в хирургической клинике количества больных в возрасте старше 60 лет, имеющих многочисленные сопутствую­щие заболевания. Третья причина, ограничивающая распространение методики пролонгированной эпидуральной анестезии в по­слеоперационный период, обусловлена развитием тахифилаксии после повторных введений местных анестетиков, что приводит к увеличению вероятности осложнений и к уменьшению длительно­сти обезболивания.

Как видно из вышеприведенных фактов, местные анестетики, вводимые эпидурально, не являются идеальными в отношении безопасности больного и продолжительности аналгезии и поэтому изыскание и использование в клинике новых аналгетических средств, лишенных побочных действий и обладающих более выра­женным периодом аналгезии, остается в настоящее время актуаль­ной проблемой. Более подробные сведения, касающиеся истории развития, показаний и противопоказаний, техники эпидуральной анестезии, местноанестезирующих средств, их осложнений, при­ведены в специальных монографиях (Лунд П.К., 1975; Щелку­нов B.C., 1976; Добсон М.Б., 1989).

Опыт последних лет показал, что использование наркотиче­ских аналгетиков в малых и средних дозах для эпидурального введения с целью достижения, с одной стороны, мощной и продол­жительной аналгезии и, с другой стороны, уменьшения частоты осложнений, приближает анестезиологию к разрешению пробле­мы послеоперационного обезболивания.

Ряд фактов свидетельствует о том, что эффекты эпи- и субду-рального введения опиатов обусловлены их преимущественным действием на спинной мозг (подробнее см.: Игнатов Ю.Д., 1984;

Bromage P., 1984; Yaksh Т., Noueihed R., 1985; Herz A., 1987). Так, доказана локализация в спинном мозге опиатных рецепто­ров, идентифицированных ауторадиографическим методом, и су­ществование эндогенных опиоидных лигандов к этим рецепторам в спинномозговой жидкости. Микроионофоретическое введение опиатов и опиоидных пептидов в желатинозную субстанцию за­днего рога спинного мозга угнетает активность более глубоко ле­жащих нейронов широкого динамического диапазона, причем этот их эффект устраняется налоксоном. Субдуральное введение опи­атов или опиоидных пептидов животным вызывает повышение порога болевой чувствительности в тестах "отдергивания хвоста" или "горячих пластин", причем порог болевой чувствительности повышается при воздействии на нижние конечности и не изменя­ется при раздражении кожи головы. Эпи- и субдуральное введение морфина и его аналогов вызывает мощную продолжительную аналгезию, которая зависит от концентрации препарата в спинно­мозговой жидкости и не коррелирует с его содержанием в плазме крови.

Многочисленные клинические данные свидетельствуют о зна­чительном и продолжительном болеутоляющем эффекте перидурально введенных наркотических аналгетиков. Этот способ аналгезии использовался после урологических (Трещинский А.И. и др. 1985), торако-абдоминальных операций (Хапий Х.Х., Аторо-нов В.Р., 1982; Bromage P., Chestut D., 1980; Zenz M., Piege-Brock S., 1981; Rawal N. et al., 1982). Отсутствие в некоторых слу­чаях аналгетического эффекта после травматических операций, с одной стороны, и возможность появления депрессии дыхания по­сле эпидурального введения морфина, с другой, побудило многих исследователей к изысканию других, более эффективных и без­опасных средств обезболивания.

Для оценки переносимости тканями растворов опиатов, ис­пользуемых для эпидуральной аналгезии, важно знать рН этих растворов. Пиритрамид (дипидолор) имеет наиболее низкое рН — 3,96; рН растворов других опиатов — фентанила, морфина, пети-дина, метадона — выше 4-6. Показано, что дипидолор приводит к выпадению белков в ликворе. N. Borner, H. Miller (1980), А.А. Семенихин и соавт. (1985) считают, что для эпидурального обезбо­ливания могут применяться любые наркотические аналгетики, кроме дипидолора. Клиническое применение морфина, омнопона, промедола и фентанила показало, что морфин вызывает наиболее продолжительное обезболивание. Самая короткая аналгсзия (5-8 ч) свойственна фентанилу (Сазонов А.М. и др., 1982; Трещин­ский А.И. и др., 1985; Тяжелков В.Г., 1985). Из существующих наркотических аналгетиков только бупренорфин обладает более выраженным и продолжительным аналгетическим эффектом, чем морфин (Harcus A. et al., 1980).

Многочисленными клиническими исследованиями подтверж­дено, что время наступления и продолжительность аналгезии, вы­званной эпидуральным введением опиатов, зависит от сродства наркотических аналгетиков к опиатным рецепторам спинного мозга, дозы используемого препарата и интенсивности послеопе­рационной боли.

При анализе побочных действий эпидуральной аналгезии нар­котическими аналгетиками было установлено, что депрессия ды­хания, тошнота и рвота развивались после введения морфина, фентанила и петидина, а замена их промедолом устраняла эти побочные эффекты (Сазонов А.М. и др., 1982). Этот относительно безопасный аналгетик с успехом применялся для эпидурального обезболивания даже у детей в возрасте 5-14 лет.

Депрессия дыхания является наиболее грозным осложнением при эпидуральной аналгезии опиатами. Она может развиваться в первые 30-60 мин (ранняя депрессия) и спустя 4-12 ч (поздняя или отсроченная депрессия). Отсроченная депрессия дыхания развива­ется в широких пределах — от б до 45 ч с момента введения препа­рата. Но большинство авторов отмечает, что самый опасный пери­од — это 6-12 ч после эпидуральной микроинъекции. Внутривен­ное введение налоксона восстанавливает адекватную вентиляцию.

Несмотря на депримирующее влияние морфина на дыхатель­ный центр, при его использовании практически не отмечается выраженной вазомоторной депрессии. Редко встречающееся сни­жение на 10-20 мм рт.ст. систолического артериального давления, вероятно, обусловлено быстрой абсорбцией опиатов из эпидураль­ного пространства. Понижение систолического артериального дав­ления на 20 мм рт.ст. встречается реже при эпидуральном (в 2% случаев), чем при внутривенном (в 14% случаев) введении мор­фина в одной и той же дозе. Фентанил вызывает более выраженное понижение артериального давления (Трещинский А.И. и др., 1985).

Тошнота и рвота довольно часто встречаются после эпидураль­ного введения морфина (Воронцов А.А. и др., 1982; BookerD. et al., 1980), метадона (Welch В., 1981), петидина и фентанила (Torda Т., Pubus D., 1982). Однако тошнота и рвота значительно реже возникают после эпидурального, чем после парентерального введения наркотических аналгетиков. Р. Bromage (1982) в исследованиях на добровольцах выявил, что тошнота и рвота нередко развиваются после появления зуда. Как правило, тошнота отмеча­ется через 4 ч, а рвота — через 6 ч.

Транзиторное расстройство мочеиспускания при эпидураль-ном введении наркотических аналгетиков встречается у больных любого возраста, но чаще, в 90% случаев, у молодых мужчин (Bromage P., 1982). Задержка мочи чаще отмечается при введении аналгетиков в поясничный или нижнегрудной отделы эпидураль-ного пространства. Как и другие нежелательные реакции, вызван­ные эпидуральным введением морфина, данное осложнение уст­раняется налоксоном (Bromage P. et al., 1982).

Кожный зуд представляет собой наименее существенное ос­ложнение эпидуральной аналгезии и встречается чаще при введе­нии морфина (Ильченко Н.И. и др., 1983; Bromage P., 1982), ре­же — при использовании фентанила и петидина (Torda Т., Pubus D., 1982). Зуд может ограничиваться сегментарной зоной аналгезии, но иногда бывает распространенным. Так, S. Weddel и R. Rittor (1981) отметили генерализованный зуд после эпидураль­ной инъекции 5 мг морфина, который постепенно исчез в течение 30 мин без какого-либо лечения.

Под нашим наблюдением находилось 129 больных с генерали-зованным атеросклерозом и преимущественно тяжелым пораже­нием артерий нижних конечностей в IV стадии заболевания (ган­грена пальцев у 20 и трофические язвы голени и стопы у 28 боль­ных). Все больные жаловались на непрерывные боли в ногах в течение продолжительного времени. Прием наркотических и не­наркотических аналгетиков приносил лишь временное облегче­ние. Для купирования тяжелого болевого синдрома в процессе предоперационной подготовки 39 из этих больных вводили мор­фин в дозах 3,5 или 7 мг, разведенных в 5 мл физиологического раствора, через перидуральный катетер, введенный на уровне Тп11-1.2(табл.24).

Как видно из данных табл. 24, морфин в дозе 3 мг не оказывал достаточно выраженного болеутоляющего действия. Достоверное снижение болевых ощущений развивалось к 30 мин после введе­ния морфина и составляло всего около 30% от исходной интенсив­ности боли. Достигнутый эффект практически не усиливался в последующий период наблюдения, был весьма вариабелен по про­должительности и колебался от 3-х до 8 ч (в среднем — 188±26 мин). Параллельно, но также незначительно уменьшались моторные проявления боли. АД и ЧСС после введения мор­фина в дозе 3 мг не изменялись. Болеутоляющий эффект морфина в дозе 5 мг был более выражен. Он прогрессивно усиливался вплоть до 90 мин после введения препарата, когда выраженность боли уменьшалась на 70%, а ее моторные признаки — на 65%. Продол­жительность такого действия также была индивидуальна и состав­ляла в среднем 13,5 ч. АД имело тенденцию к снижению, ЧСС практически не изменялась. Болеутоляющее действие, развиваю­щееся после введения морфина в дозе 7 мг, достоверно не отлича­лось от его эффекта в дозе 5 мг. Аналгезия сохранялась в течение примерно 15ч после микроинъекции препарата и у подавляющего большинства больных сопровождалась отчетливыми побочными эффектами.

Таблица 24

Изменения характеристик болевого синдрома, артериального давления и частоты сердечных сокращений у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей после эпидурального введения мор­фина

Примечание: * — Р<0.05, по сравнению с контролем.

Большинство больных (60%), получавших морфин в дозе 5 мг, жаловались на задержку мочи, 20% — на выраженный кожный зуд, имевший разную распространенность, 16% испытывали тош­ноту, причем у половины из них развилась рвота, нередко много­кратная. Отдельные больные ощущали головокружение и, несмот­ря на отмеченное ими снижение признаков боли они были не удовлетворены глубиной аналгезии. Введение морфина в дозе 7 мг вызывало практически у каждого больного затрудненное мочеис­пускание, выраженный кожный зуд, тошноту и другие проявления его негативного действия. Описанные жалобы не сопровождались какими-либо объективно зарегистрированными серьезными по­бочными эффектами, в том числе со стороны жизненноважных функций организма. Системная гемодинамика оставалась ста­бильной на протяжении всего периода действия морфина, измене­ния кровотока в нижних конечностях были незначительными. В период аналгезии дыхание оставалось стабильным.

Общеизвестно, что при повторных введениях наркотических аналгетиков их болеутоляющая эффективность снижается. Наши наблюдения подтвердили эту неблагоприятную закономерность и при эпидуральном введении морфина у данного контингента боль­ных. Если после первой и повторной микроинъекции его аналгети-ческое действие продолжается, как правило, не менее 10 ч, то после каждого последующего введения морфина в той же дозе длительность и выраженность аналгезии прогрессивно уменьша­ется. У подавляющего большинства больных морфин был практи­чески неэффективен уже на 6-7-й день при его введении 1 -2 раза в сутки.

Полученные данные согласуются с результатами наблюдений, в которых показано, что при эпидуральном введении морфина в дозах до 3 мг хороший аналгетический эффект наблюдается не более, чем у 50% больных (Bromage P., Chestut D., 1980; Zenz M., Piegebrock S., 1981). Увеличение дозы препарата на 1-2 мг приво­дит к повышению эффективности аналгезии до 90% и более, хотя, как показали наши наблюдения, действие морфина весьма инди­видуально и при его использовании в дозе 5 мг и даже в дозе 7 мг у отдельных больных могут сохраняться выраженные болевые ощу­щения.

Длительный латентный период морфиновой аналгезии опреде­ляется временем, необходимым для диффузии препарата через твердую мозговую оболочку в спинномозговую жидкость и затем к нейронам задних рогов спинного мозга. Скорость диффузии опиатов зависит от целого ряда факторов, но прежде всего от их липоидотропности. Морфин плохо растворяется в липидах в отличие, например, от фентанила, латентный период которого после эпидуральной микроинъекции составляет всего 1-3 мин. Несмотря на противоречивость данных о фармакокинетике эпидурально вве­денного морфина, можно заключить, что значительная его часть проникает через твердую мозговую оболочку, в результате чего в ликворе создается очень высокая концентрация препарата, макси­мум которой (более 10000 нмоль/л) совпадает по времени с мак­симумом аналгезии (Gustafsson L., 1982). Абсолютная величина этой концентрации, как и период полу выведения морфина из спинномозговой жидкости, имеет широкие индивидуальные коле­бания. Однако, практически всегда после введения морфина в до­зе, вызывающей аналгезию, он в значительных количествах опре­деляется в ликворе спустя 10-15 ч после микроинъекции. Приме­чательно, что не обнаруживается корреляции между уровнем мор­фина в спинномозговой жидкости и его дозой, вместе с тем не вызывает сомнений прямая зависимость продолжительности обез­боливания от дозы.

Помимо диффузии в ликвор морфин попадает в сосуды, причем пик его концентрации в сыворотке крови больных достигается уже через 10 мин со средним временем полувыведения около 300 мин. (Вагнер Е.А. и др., 1986; Drost R. et al., 1986). Иными словами, морфин после эпидурального введения быстро проникает в сосуди­стое русло и быстро выводится из крови. Кроме того, растворяясь в водной фазе ликвора, морфин способен быстро достигать супрас-пинальных отделов ЦНС. Так, его максимальная концентрация в большой цистерне мозга возникает через 20 мин после эпидураль­ного введения на нижнегрудном уровне (Chrubas J. et al., 1985). Именно поэтому, по мнению Е.А. Вагнера и др. (1986), несмотря на ведущее значение в механизме обезболивания сегментарного действия морфина, первыми в динамике могут быть его супраспи-нальные эффекты (эйфория, нарушение зрения и др.).

Отсутствие четко выраженных симптомов дыхательной де­прессии у обследованных нами больных может объясняться тем, что эта побочная реакция более характерна не для эпидурального, а для интратекального введения наркотических аналгетиков и раз­вивается она, как правило, у больных с дыхательной недостаточ­ностью, выраженной интоксикацией и значительными водно-электролитными нарушениями (Bromage P., 1982). Важное значе­ние в развитии этой побочной реакции имеет количество эпиду-рально вводимого растворителя и уровень введения, т.е. его близо­сти к бульбарным структурам. Как уже упоминалось, в настоящей работе морфин микроинъецировали преимущественно на уровне нижнегрудных — верхнепоясничных сегментов спинного мозга в объеме 5 мл, который, по данным специального исследования Ю.А. Колесниковой (1987), позволяет уменьшить частоту этого грозного осложнения.