Туберкулёзная интоксикация детей и подростков.

ЛЕКЦИЯ

«Введение. Общие сведения о туберкулёзе».

Туберкулёз представляет серьёзную угрозу здоровью населения во всём мире. Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулёз глобальной проблемой здравоохранения в Европейском регионе. Особую тревогу вызывают масштабы распространения туберкулёза в странах Восточной Европы, Балтии и Содружества независимых государств. В настоящее время около 1/3 населения мира инфицированы микобактерией туберкулёза (МБТ), ежегодно регистрируется 8,4 миллиона новых случаев туберкулёза. Если система борьбы с туберкулёзом в дальнейшем не будет улучшена, то по прогнозам за период с 2000 по 2020 годы будет зарегистрирован почти 1 миллиард инфицированных, 200 миллионов заболеют туберкулёзом, а около 40 миллионов умрут от этого заболевания.

Эпидемическая ситуация по туберкулёзу в России стала ухудшаться с начала 90-х годов прошлого века, что было связано с целым рядом объективных и субъективных причин:

- экономическим кризисом, повлекшим за собой снижение уровня жизни людей;

- локальными военными конфликтами в России и странах ближнего зарубежья;

- ростом численности социально уязвимых групп населения (бездомные, безработные, мигранты);

- ухудшением показателей общего здоровья населения;

- сокращением расходов на здравоохранение. Заболеваемость туберкулёзом в Омской области, как и во всём Сибирском федеральном округе выше показателей по Российской Федерации.

Сложная эпидемическая обстановка по туберкулёзу в стране и в нашем регионе делают вопросы диагностики и профилактики заболевания очень актуальными.

Основные эпидемические показатели в Омской области.	2007 год (на 100000 населения)	2008 год(на 100000 населения)
1.Общая заболеваемость (2007 г. РФ – 83,2,СФО – 128,0).   2.Заболеваемость детей.   3.Заболеваемость подростков.   4.Смертность.   5.% бацилловыделителей среди впервые выявленных больных.	126,0   24,0   60,7     24,5     38,2	129,6   25,3   61,3     22,6     43,5

Туберкулёз – это инфекционное заболевание, возбудителелем которого является микобактерия туберкулёза (МБТ), при котором могут поражаться любые органы и ткани, но чаще всего лёгкие с образованием специфических гранулём.

Фтизиатрия – это раздел медицины, изучающий вопросы туберкулёза.

24 марта 1882 г. Робертом Кохом впервые был открыт возбудитель туберкулёза (24 марта – международный день борьбы с туберкулезом) за что учёному в дальнейшем была присуждена Нобелевская премия.

МБТ – микобактерия туберкулеза, это палочка, спор и капсул не образует, неподвижная, возможен переход в L- форму под действием неблагоприятных факторов (формируется лекарственно – резистентная форма туберкулёза устойчивая к основным противотуберкулёзным препаратам: изониазид, рифампицин). Окрашивается по Цилю – Нильсену в розовый цвет. МБТ очень устойчива к воздействию факторов окружающей среды. В уличной пыли МБТ сохраняются до 10 дней, на страницах книг – до 3-х месяцев, в воде до 5 месяцев. В то же время облучённая солнечным светом культура микроорганизмов погибает в течение 1 – 2 часов, под воздействием ультрафиолетовых лучей через 2 – 3 минуты, при кипячении влажной мокроты – через 5 минут. Чувствительна к кипячению, дезинфицирующим средствам, ультрафиолетовым лучам. В лабораторных условиях - проводится посев на сложные питательные среды Левенштейна – Йенсена. Первые элементы роста появляются через 8 – 10 дней. Окончательный результат через 3 месяца.

Типы МБТ:

1.Человеческий (источник инфекции больной человек);

2.Бычий (источник инфекции больное животное – корова).

Пути заражения:

1.Аэрогенный (воздушно-капельный) – через верхние дыхательные пути при контакте с больным туберкулезом, является основным путём;

2.Алиментарный – через желудочно-кишечный тракт от больного животного (плохо проваренное мясо, некипячёное и непастеризованное молоко);

3.Внутриутробный – от больной матери к плоду (через плаценту);

4.Контактный – через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки у людей определённых профессий (хирурги, патологоанатомы и т.д).

Патогенез.

Основным источником распространения инфекции являются больные туберкулёзом лёгких, выделяющие при кашле, смехе, чихании мельчайшие частицы мокроты, содержащие МБТ. Они образуют аэрозольную взвесь, которая в зависимости от окружающих условий может длительное время сохранаться в воздухе. Передача заболевания происходит при вдыхании человеком заражённого микобактериями ТБ воздуха. Проветривание и хорошая вентиляция удаляют аэрозольную взвесь из воздуха помещения, а прямые солнечные лучи быстро убивают МБТ. Первичное заражение происходит при вдыхании частиц аэрозольной взвеси, содержащих МБТ. Они настолько малы, что минуют защитный слой слизи и реснитчатого эпителия бронхов оседают в альвеолах легких, что приводит к развитию первичного воспалительного очага (аффекта). Далее МБТ по лимфатическим сосудам (лимфангит) попадают в регионарные лимфатические узлы (лимфаденит). Формируется первичный туберкулёзный комплекс (ПТК). Дальнейшее развитие процесса зависит от состояния иммунной системы. У большинства лиц с нормальным иммунным ответом размножение МБТ будет остановлено, однако часть из них может существовать латентно. У лиц с ослабленным иммунитетом происходит размножение МБТ, и через несколько месяцев развивается первичный туберкулёз. Вторичный туберкулёз может возникнуть через несколько лет после инфицирования МБТ в результате реактивации старого туберкулёзного очага (очага Гона) или реинфекции (повторного заражения лиц, уже перенесших первичную инфекцию). МБТ может выделяться не только с мокротой больного, но и с калом, мочой, материнским молоком и любой другой биологической жидкостью, это имеет большое диагностическое значение.

Иммунитет при туберкулёзе.

Клеточный иммунитет – ответственные Т – лимфоциты – осуществляется за счет явления фагоцитоза.

Гуморальный иммунитет – ответственные В – лимфоциты – в основе лежит антителообразование. Когда здоровый человек с нормальным иммунитетом инфицируется МБТ, его иммунная система обычно быстро реагирует на возбудителя, стимулируя выработку лимфоцитов, которые останавливают размножение и распространение МБТ. Обычно иммунный ответ формируется через 6 недель. Лица, инфицированные МБТ, но не заболевшие туберкулёзом, не могут заразить окружающих. У туб.инфицированных лиц единственным показателем инфицирования является положительная проба Манту. Инфицирование МБТ не всегда ведёт к развитию туберкулёза. У подавляющего большинства (90%) инфицированных лиц туберкулёз не развивается, если их иммунная система не ослаблена. Туберкулёз развивается, когда иммунная система не в состоянии локализовать туберкулёзную инфекцию и МБТ начинают быстро размножаться. Лица с ослабленным иммунитетом подвержены более высокому риску развития заболевания.

Факторы, снижающие иммунитет:

1.Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркотики);

2.Наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, язвенная болезнь 12 – перстной кишки и желудка, хронические заболевания органов дыхания);

3Плохие жилищно-бытовые условия, плохое питание;

4.Профессиональные вредности;

5.Беременность и кормление грудью;

6.ВИЧ – инфекция.

Группы риска по туберкулёзу – это категории людей, наиболее часто заболевающие туберкулёзом:

- хронические алкоголики;

- бомжи;

- лица из мест заключения;

- больные сахарным диабетом;

- лица, длительно получающие гормональную терапию (преднизолон);

- беременные, кормящие женщины;

- беженцы, мигранты; - лица с ВИЧ-инфекцией; - лица, проживающие в одной квартире или комнате с больным туберкулёзом.

Туберкулёз является социальным заболеванием т.е чаще болеют люди с низким уровнем жизни, бедные, малоимущие, плохо питающиеся и живущие в плохих жилищно-бытовых условиях.

Эпидемиологические показатели:

1.Заболеваемость – это количество людей впервые заболевших туберкулёзом за год на 100 тыс. населения.

2.Инфицированность – это количество людей с впервые выявленной «+» пробой Манту за год на 100 тыс. населения. Инфицированный человек – это человек, в организме которого находится возбудитель туберкулёза, но у него нет развития заболевания (больше характерно для детей и подростков). Туб.инфицированным детям необходимо провести первичную химиопрофилактику изониазидом для предупреждения развития заболевания.

3.Болезненность – это количество всех больных туберкулёзом состоящих на диспансерном учёте на конец года на 100 тыс. населения.

4.Смертность – это количество людей умерших от туберкулёза за год на 100 тыс. населения.

Туберкулёзом чаще болеют мужчины (2/3 случаев развития заболевания), среди детей – подростки (14- 17 лет).

 

Классификация туберкулёза

Осложнение туберкулёза

1. Легочное кровотечение (чаще всего);

2. Спонтанный пневмоторакс;

3. Легочно-сердечная недостаточность.

 

Остаточные изменения после излеченного туберкулёза:

а) изменения органов дыхания – фиброзные, фиброзно-очаговые, кальцинаты в лёгких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз.

б) изменения других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление.

ЛЕКЦИЯ

«Клиника и диагностика туберкулёза»

Обследование больного туберкулёзом проводится по следующим направлениям – это расспрос и физикальные методы, лучевая диагностика, лабораторная диагностика и туберкулинодиагностика.

Самыми ранними и наиболее часто встречающимися жалобами больных туберкулёзом являются:

а) лихорадка чаще субфебрильная или нормальная температура тела.

б) кашель – длительный, больше трёх недель, отсутствие эффекта от проводимой терапии.

в) потливость – характерна ночная потливость.

г) симптомы туберкулёзной интоксикации:

Слабость;

Снижение аппетита;

Быстрая утомляемость;

Похудание;

д) Боль в груди;

е) Кровохарканье;

ж) Одышка.

Заболевание может начинаться остро, под маской другого инфекционного заболевания, или постепенно (медленное нарастание недомогания, появление субфебрилитета, похудание).

Необходимо обратить внимание на маски туберкулёза:

1. острая пневмония;

2. острый бронхит;

3. затяжное течение ОРЗ или гриппа.

Субъективное обследование пациентов:

Анамнез развития заболевания:

- начало развития заболевания;

- причины;

- проводилось ли обследование;

- были ли изменения в анализах;

- проводилось ли лечение;

- какими препаратами проводилось лечение;

- был ли эффект от проводимого лечения.

Анамнез жизни:

- условия местопроживания;

- питание;

- профессиональная вредность;

- эпидемиологический анамнез (был ли контакт с больными туберкулёзом, был ли перенесённый ранее первичный туберкулёз);

- аллергологический анамнез особенно у детей и проводилась ли вакцинация, ревакцинация, при осмотре наличие рубчика;

- наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12 – перстной кишки, хронические заболевания дыхательной системы);

- вредные привычки.

2.Объективное обследование:

- общий осмотр – изменение формы грудной клетки, изменение цвета кожи и слизистых, истощение, одышка, ассиметричность грудной клетки, отставание в акте дыхания. При топографической перкуссии может быть уменьшение границ легких (при сморщивании лёгкого)

- пальпация – увеличение периферических лимфатических узлов, изменение голосового дрожания;

перкуссия – при сравнительной перкуссии может быть притупление перкуторного звука на стороне поражения. Если формируется каверна (дырка), то над каверной тимпанический звук.

- аускультация – ослабленное везикулярное дыхание, появление сухих и влажных хрипов, может быть шум трения плевры.

3. Рентгенологические методы: традиционно в России для выявления легочной патологии предпочтение отдавалось лучевой диагностике - флюорографии. Суть флюорографического исследования – это фотографирование изображения со светящегося экрана. В зависимости от аппаратуры и величины фотопленки получают кадры размером 70 \ 70 мм или 100 \ 100 мм. Преимуществом метода являются высокая пропускная способность и мобильность. В труднодоступных районах для обследования населения используют передвижные флюроустановки. Если после флюорографии или других диагностических исследований возникло подозрение на туберкулез обычно выполняют прямую обзорную рентгенографию, боковую рентгенографию со стороны поражения и продольную томографию. Массовые флюорографические обследования подростков (с 15 лет) и взрослых, проводятся 1 раз в год, охватывают большинство населения и позволяют выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. В результате своевременного выявления, адекватного длительного лечения предупреждается развитие деструктивных запущенных, эпидемически опасных форм туберкулеза.

 

В настоящее время, как метод своевременного выявление туберкулеза легких, разработан и применяется дифференцированный подход к профилактическим осмотрам отдельных категорий населения (Постановление Правительства Российской Федерации № 892 от 25 декабря 2001г, Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза. СП 3.1.1295-03», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 18 апреля 2003г).

В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения профилактическим медицинским осмотрам подлежат граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства. Для профилактического осмотра рентгеноскопия органов грудной клетки не применяются. В последнее время обосновано внедряется обследование с использованием малодозовых цифровых флюорографических установок (МЦРУ), в том числе передвижных. Их преимущества: высокая информативность, качество, малая лучевая нагрузка, экономичность.

Профилактические медицинские осмотры населения проводят в массовом, групповом (по эпид. показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту регистрации, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.

В зависимости от риска и степени эпид. опасности заболевания туберкулезом все население России должно обследоваться не реже 1 раза в 2 года, а по Омской области в связи со сложившейся эпидемиологической ситуацией на основании Постановления главного гос. сан.врача Омской области №1 от 11.01.2007г флюорография лицам старше 15 – летнего возраста и до глубокой старости проводится 1 раз в год.

Группы населения, заболевание туберкулезом в которых представляет повышенную эпидемиологическую опасность, соответствуют понятиям «декретированные» или «обязательные» контингенты. Они подлежат профилактическим мед. осмотрам, независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом, 2 раза в год:

1. Работники род. домов (отделений);

2. Лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туб. инфекций;

3. Лица, снятые с диспансерного учета в специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением - в течение первых 3-х лет после снятия с учета;

4. Лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3-х лет с момента выявления заболевания;

5. ВИЧ – инфицированные;

6. Пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических медицинских учреждениях;

7. Лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, -в течение первых 2 лет после освобождения;

8. Подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

 

Группы риска, в которых заболеваемость превышает в 5-10 раз заболеваемость туберкулезом среди остального населения, осматривается 1 раз в год:

1. Больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, ЖКТ, мочеполовой системы;

2. Больные сахарным диабетом;

3. Лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;

4. Лица, без определенного места жительства;

5. Мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

6. Лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц БОМЖ;

7. Работники учреждений соц.обслуживания для детей и подростков;

8. Работники лечебно – профилактических, санитарно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.

 

Во внеочередном порядке профилактические мед. осмотры проходят:

1. Лица, обратившиеся в ЛПУ за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;

2. Лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;

3. Граждане, призываемые на срочную военную службу или поступающие на военную службу по контракту;

4. Лица, у которых диагноз ВИЧ – инфекция установлен впервые.

Дообследование лиц с изменениями в легких, выявленных при флюорографическом осмотре, должно быть проведено в течение не более 10 дней.

Медицинский работник в течение 3-х дней с момента выявления при проф.осмотре у обследуемого признаков, подозрительных на заболевание туберкулезом, направляет его в специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.

Фактически на каждого жителя, находящегося в зоне обслуживания лечебно-профилактического учреждения (ЦРБ, городская поликлиника и т.д) должна быть заведена Карта профилактических флюорографических обследований (ф 052/у), которая должна находится в централизованной картотеке, а результат дублирован в амбулаторной карте (ф 025/у-87), медицинской книжке по месту работы или посемейном журнале на участке проживания (дубликате амбулаторной карты).

 

На флюорографии наряду с изменением бронхолегочной системы, плевральных оболочек можно оценить состояние средостения, сердечно-сосудистой системы, малого круга кровообращения, поэтому данный метод обследования позволяет не только выявлять туберкулез на ранних стадиях, но и рак легкого, количество которого значительно выросло за последние годы, гипертрофию отделов сердца и т.д.

 

Подготовка к повторной пробе.

1. Гипоаллергенная диета. Исключить:

- цитрусовые;

- шоколад;

- овощи, фрукты (ярко красные, оранжевые);

- ягоды (клубника).

2. Антигистаминные средства (супрастин, тавегил 3 дня).

Если повторно проба отрицательная, то ребёнок аллергик. Необходимо направить на консультацию к аллергологу. Если повторно проба положительная значит ребенок, заболевший или туб. инфицирован – определяется по положительной пробе Манту, при которой остальные анализы нормальные, жалоб нет, нет развития заболевания. Такого ребёнка берём на диспансерный учёт у детского фтизиатра. Его наблюдем в течение года, одновременно проводя химиопрофилактику изониазидом в течение 2 – 3 месяцев для предупреждения развития туберкулеза. Если ребёнок заболел, то ребенка отправляем в туберкулёзный диспансер на 1 год для лечения.

В настоящее время в мире около трети населения инфицированы МБТ. Ежегодно регистрируется около 8, 5 млн. новых случаев заболевания и примерно 2 млн. ежегодно умирает от туберкулёза.

Основные факторы, способствующие развитию туберкулёза:

1. социально – экономические:

- снижение жизненного уровня;

- хронические стрессовые ситуации;

- плохое питание;

- увеличение процесса миграции.

2. биологический фактор – это повышенная устойчивость МБТ в окружающей среде и увеличение числа штаммов МБТ устойчивых к основным противотуберкулёзным препаратам.

3. состояние иммунитета человека.

Первичный туберкулёз.

Встречается чаще у детей и подростков. Выделяют 3 варианта:

1. ПТК (первичный туберкулёзный комплекс);

2. туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ);

3. туберкулёзная интоксикация.

Вторичный туберкулёз.

Чаще развивается у людей среднего и пожилого возраста, перенёсших первичный процесс и на фоне сниженного иммунитета у которых происходит реактивация старых очагов (из очагов Гона). Вторичный туберкулез может быть органов дыхания и если МБТ попадает в ток крови, то гематогенным путем развивается внелегочный туберкулез.

Вторичный туберкулёз органов дыхания:

1. Очаговый туберкулёз;

2. Инфильтративный туберкулёз;

3. Кавернозный туберкулёз;

4. Фиброзно – кавернозный туберкулёз;

5. Цирротический туберкулёз.

 

Туберкулез органов дыхания

 

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием

воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных

внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он преимущественно

наблюдается в детском возрасте. Клинические проявления первичного

комплекса зависят от фазы процесса, особенностей течения и

реактивности организма. Он может протекать малосимптомно, но чаще

имеют место признаки туберкулезной интоксикации. При

рентгенологическом исследовании выявляются характерные изменения в

легких.

Различают неосложненное и осложненное течение первичного

туберкулезного комплекса. При осложненном течении наблюдается обширный

инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с

образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие

ателектаза, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в

хронически текущий первичный туберкулез.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ)

развивается у детей, подростков и взрослых (18 - 25 лет) в результате

первичного заражения туберкулезом. Реже возникает вследствие

эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений во

внутригрудных лимфатических узлах. Процесс эндогенной реактивации у

взрослых характерен для больных с выраженным иммунодефицитом

(например, у больных ВИЧ-инфекцией).

Различают инфильтративный, опухолевидный и "малые" варианты

туберкулеза ВГЛУ.

Инфильтративный туберкулез ВГЛУ характеризуется не только их

увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в прикорневых

отделах. В клинической картине заболевания преобладают симптомы

интоксикации.

"Малые" варианты туберкулеза ВГЛУ характеризуются их

незначительным увеличением. Рентгенодиагностика "малых" вариантов

туберкулеза ВГЛУ в фазе инфильтрации возможна только по косвенным

признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной

тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном

участке). Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации.

Для подтверждения диагноза показана компьютерная томография.

Опухолевидный ("туморозный") туберкулез ВГЛУ представляет собой

вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное

поражение лимфатических узлов. Он проявляется увеличением размера

отдельных лимфатических узлов или их групп, выраженной клинической

симптоматикой и склонностью к осложненному течению (поражение бронхов,

бронхолегочные поражения, очаги бронхогенной, лимфогенной и

гематогенной диссеминации, плеврит). Контуры лимфатических узлов на

рентгенограмме и томограммах четкие.

В случаях позднего выявления и неэффективного лечения возможен

переход в хронически текущий первичный туберкулез, характеризующийся

длительным волнообразным течением и полиморфизмом морфологических

изменений в лимфатических узлах (кальцинированные, фиброзные, свежие

воспалительные). В таких случаях периодически возникают различные

клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как "маски"

хронического первичного туберкулеза (узловатая эритема, фликтены,

полиартрит и др.).

При всех вариантах туберкулеза ВГЛУ, но чаще всего при

хроническом его течении, возможны осложнения в виде воспалительной

реакции плевры, специфического поражения бронхов с развитием

сегментарных или долевых ателектазов, диссеминации в легкие и

различные органы (бронхолегочные формы процесса).

Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы

различного генеза, развившиеся в результате распространения

микобактерий туберкулеза гематогенными, бронхогенными и лимфогенными

путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических

проявлений.

Трудность определения генеза туберкулезных диссеминаций

обусловила необходимость объединения их под общим названием.

Диссеминированный туберкулез протекает как острый, подострый и

хронический.

Острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза

характерен для милиарного туберкулеза (см. ниже).

Острое течение диссеминированного туберкулеза с развитием фокусов

казеозной пневмонии и формированием каверн в обоих легких возможно в

условиях иммунодефицита.

Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно,

характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном

генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая

диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при

лимфобронхогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и

нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в

процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого.

На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут

определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным

воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках легких,

эти полости называют "штампованными" кавернами.

Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного

генеза. Для него характерно апикокаудальное распространение процесса.

При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно

поражаться различные органы и системы. Хронический диссеминированный

туберкулез характеризуется волнообразным течением, при котором

симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке

процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные

проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса.

Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, при

этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. На любом

этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких.

Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне

деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза,

бронхоэктазов и эмфиземы. Несвоевременно распознанный, а также

неэффективно леченный хронический диссеминированный туберкулез может

привести к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Милиарный туберкулез характеризуется острым течением с

быстрой диссеминацией (генерализацией) процесса с поражением легких,

печени, селезенки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и

тканей.

Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный

характер.

В клинической картине на первый план выступают явления выраженной

интоксикации.

При рентгенологическом исследовании легких определяется

двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием

немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера,

локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и

занимающих 1 - 2 сегмента, и малосимптомным клиническим течением. К

очаговым формам относятся как недавно возникшие, свежие

("мягко-очаговые") процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более

давние (фиброзно-очаговые) образования с явно выраженными признаками

активности процесса. Свежий очаговый туберкулез характеризуется

наличием слабоконтурированных ("мягких") очаговых теней со слегка

размытыми краями.

При рентгенологическом выявлении фиброзно-очаговых изменений

необходимо провести тщательное обследование больных для исключения

активности процесса. При отсутствии признаков активности

фиброзно-очаговые изменения расцениваются как остаточные изменения

излеченного туберкулеза.

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием

в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного

характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции

легочной ткани.

Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от

распространенности и выраженности воспалительных изменений в легких,

которые могут быть сходными с неспецифическими воспалительными

заболеваниями органов дыхания.

У большинства больных имеет место острое и подострое начало

заболевания.

Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной

ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем

казеозно-пневмонические очаги по величине занимают до доли и более.

Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больного,

выраженными симптомами интоксикации. При обследовании больного

определяется лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево,

бактериовыделение.

При быстром разжижении казеозных масс происходит формирование

гигантской полости или множественных небольших каверн.

Туберкулема легких - понятие, объединяющее разнообразные

по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1,0 см в

диаметре. Различают туберкулемы иифильтративно-пневмонического типа,

гомогенные, слоистые, конгломератные и так называемые

"псевдотуберкулемы" - заполненные каверны. На рентгенограмме

туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами.

В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада,

иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных

очагов, а также участки обызвествления. Туберкулемы бывают одиночные и

множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре),

средние (2 - 4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).

Выделены три клинических варианта течения туберкулем:

- регрессирующее - медленное уменьшение туберкулемы с последующим

образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля

или сочетания этих изменений;

- стабильное - отсутствие рентгенологической динамики изменений в

процессе наблюдения за больным;

- прогрессирующее - наличие распада туберкулемы, перифокального

воспаления и бронхогенного обсеменения окружающей легочной ткани.

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием

сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброзных изменений в

окружающей каверну легочной ткани.

Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным,

диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем; при

позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается

формированием каверн, а признаки исходной формы исчезают.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется

наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей

каверну легочной ткани. Для него характерны очаги бронхогенного отсева

различной давности. Как правило, поражается дренирующий каверну бронх.

Развиваются и другие морфологические изменения в легких:

пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется

фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного, кавернозного или

диссеминированного процесса при прогрессирующем течении заболевания.

Протяженность изменений в легких может быть различной; процесс бывает

односторонним и двусторонним с наличием одной или множества каверн.

Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза

многообразны, они обусловлены самим туберкулезным процессом, а также

развившимися осложнениями.

Различают два клинических варианта течения фиброзно-кавернозного

туберкулеза легких:

- ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный

туберкулез, когда благодаря химиотерапии наступает определенная

стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение

нескольких лет;

- прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез,

характеризующийся сменой обострений и ремиссий, причем периоды между

ними могут быть разными. В период обострения могут появляться новые

участки воспаления с образованием новых каверн, вплоть до полного

разрушения легкого. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез

нередко сопровождается развитием неспецифической инфекции и различных

осложнений, что усугубляет течение заболевания.

Цирротический туберкулез легких характеризуется

разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в

результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического

диссеминированного, инфильтративного туберкулеза легких, поражений

плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного

бронхолегочными поражениями. К цирротическому туберкулезу должны быть

отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в

легких с клиническими признаками активности процесса, склонностью к

периодическим обострениям и спорадическому скудному бактериовыделению.

От цирротического туберкулеза необходимо отличать цирроз легких,

который представляет собой посттуберкулезные изменения без признаков

активности. В классификации цирроз легких отнесен к остаточным

изменениям после клинического излечения.

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических и

рентгенологических признаков, а характер плеврита - по результатам

исследования диагностического материала, полученного при пункции

плевральной полости или биопсии плевры. Характер выпота при

туберкулезных плевритах бывает серозным, серозно-фибринозным, гнойным,

реже - геморрагическим.

Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного

экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита -

эмпиему. Она развивается при распространенном казеозном поражении

плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально

расположенных очагов.

Морфологически изменения в плевре проявляются рубцовым

перерождением, развитием специфической грануляционной ткани в толще

утратившей свою функцию плевры. Эмпиема должна быть обозначе