Туберкулёз половых органов у женщин.

В структуре туберкулёза мочеполовой системы поражение женских половых органов составляет примерно 25%. Истинную распространенность заболевания установить невозможно т. к. оно часто остаётся не выявленным. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего начало его связано с периодом диссеминации первичного туберкулёза в детстве или юности. Незамеченный на ранних стадиях генитальный туберкулёз чаще всего обнаруживают у женщин в возрасте 20 – 40 лет. Основной путь передачи – гематогенный, реже лимфогенным. В первую очередь поражаются маточные трубы, что связано с особенностью местной микроциркуляции. Достаточно быстро развивается непроходимость труб, что приводит к развитию бесплодия. Ввиду анатомической близости, в воспаление вовлекаются яичники и далее процесс развивается в нисходящем направлении.

Клиника.

1. симптомы туберкулёзной интоксикации;

2. повышение температуры тела;

3. потливость;

4. боли в нижних отделах живота, которые имеют постоянный характер, но сравнительно редко бывают интенсивными.

Наиболее постоянным симптомом генитального туберкулёза это бесплодие. Диагностируется более чем у 90% больных. Нарушение менструальной функции.

Диагностика.

1. эпидемиологический анамнез;

2. бесплодие;

3. направления на посевы менструальной крови, выделения из половых путей, пунктатов из придаточных образований;

4. анализ рентгенограмм малого таза.

Основную информацию даёт гистеросальпингография – просвет маточной трубы имеет форму дубинки, курительной трубки, вид бус или чёток.

5. Проведение провокационной туберкулиновой пробы:

- проба Коха – вводится п/к, туберкулин в дозе 50 – 60 ТЕ.

ЛЕКЦИЯ

«Методы и принципы лечения. Профилактика туберкулёза.»

Основные принципы лечения:

 

1. лечение должно быть ранним и своевременным (ранними формами туберкулёза является очаговый туберкулёз лёгких и инфильтративный туберкулёз);

2. лечение должно быть длительным и непрерывным (минимальный курс лечения составляет полгода, а в среднем примерно год), препараты необходимо принимать непрерывно т. к. может развиться лекарственно – резистентная форма туберкулёза;

3. лечение должно быть преемственным:

24 на острой стадии заболевания лечение в стационаре ПТД;

25 после ПТД проводится санаторно-курортное лечение от 2 до 6 месяцев (Башкирия, Краснодарский край);

26 длительное диспансерное наблюдение у участкового фтизиатра в ПТД по месту жительства.

4. лечение комплексное. Проводится:

27 химиотерапия;

28 патогенетическая терапия;

29 диетотерапия;

30 коллапсотерапия;

31 хирургическое лечение.

5. на острой стадии заболевания назначаются не менее трёх противотуберкулёзных препаратов одновременно, а при хроническом течении заболевания – 4 – 5 препаратов одновременно;

6. лечение на всех этапах бесплатное.

Химиотерапия (этиотропное) – это назначение противотуберкулёзных препаратов. Является основным видом лечения. По воздействию на МБТ противотуберкулёзные препараты могут оказывать бактерицидное действие (убивать МБТ) и бактериостатическое действие (приостанавливает рост и размножение). Выделяют препараты 1 – го ряда или базисные (основные):

32 изониазид;

33 рифампицин;

34 стрептомицин;

35 пиразинамид;

36 этамбутол.

Резервные препараты:

37 канамицин;

38 этионамид;

39 протионамид;

40 фторхинолоны.

Существуют комбинированные противотуберкулёзные препараты:

41 рифинаг;

42 рифатер;

Их назначают больным, старше 15 лет.

 

Побочные явления:

Изониазид – является наиболее часто используемым препаратом.

43 нейротоксичен;

44 противопоказан при эпилепсии, при заболеваниях ЖКТ (язвенные болезни) и при патологии печени (гепатиты, циррозы);

45 гепатотоксичен (боли в правом подреберье, тошнота, желтуха).

Тактика при выявлении побочных явлений:

1. отменить препарат;

2. предупредить фтизиатра;

3. заменить препарат другим, менее токсичным.

Для предупреждения развития токсического гепатита назначается препарат из группы гепатопротекторов – это препараты, улучшающие обменные процессы в печени.

46 карсил;

47 эссенциале.

Рифампицин – оказывает нефротоксическое воздействие, окрашивает слёзы и мочу в розовый цвет.

Стрептомицин - оказывает ототоксическое воздействие.

Канамицин - оказывает ототоксическое воздействие.

Этамбутол – противопоказан при патологии зрения.

Пиразинамид – влияет на обмен мочевой кислоты и способствует обострению подагры.

Патогенетическая терапия – направлена на механизм развития заболевания: повышение иммунитета, снижения воспалительного процесса, улучшение рассасывания. В патогенетическую терапию входит диетотерапия – стол № 11. Это самая высококалорийная диета с повышенным содержанием белка, витаминов, микроэлементов. Режим питания 5 – 6 раз в сутки небольшими порциями.

Медикаментозная патогенетическая терапия:

1. нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);

2. стероидные гормоны (преднизолон) назначается в тяжёлых случаях заболевания и в комбинировании с противотуберкулёзными препаратами;

3. антигистаминные средства (супрастин, тавегил);

4. витамины;

5. гепатопротекторы (эссенциале, карсил);

6. иммуностимуляторы (Т – активин, тималин).

Коллапсотерапия – выделяют 2 варианта:

48 искусственный (лечебный) пневмоторакс;

49 пневмоперитонеум.

Искусственный (лечебный) пневмоторакс – вводится дозированное количество воздуха в плевральную полость, давление в плевральной полости повышается, лёгкое поджимается (коллапс лёгкого). В результате чего края каверны и другие дефекты воспаления быстрее заживают.

Пневмоперитонеум – прокол в брюшной стенке, в неё вводится воздух, давление в ней повышается, диафрагма поднимается вверх и поджимает нижние отделы лёгкого.

Показания для коллапсотерапия:

1. отсутствие эффекта медикаментозной терапии;

2. развитие лекарственно – устойчивой формы туберкулёза;

3. выраженные побочные эффекты на противотуберкулёзные препараты;

4. развитие осложнений.

Оперативное лечение – резекция пораженного участка.

Показания:

1. запущенные формы туберкулёза (фиброзно – кавернозный и цирротический туберкулёз);

2. осложнения.

До и после операции химиотерапия продолжается.

Профилактика туберкулёза.

Социальная профилактика

Туберкулёз относится к социальным заболеваниям, т. е. зависит от:

50 уровня жизни;

51 жилищно – бытовых условий;

52 питания;

53 экологии и т. д.;

Социальную профилактику выполняет государство и направлена она на решение социальных проблем.

Санитарная профилактика – это:

54 санитарно – просветительная работа;

55 беседы с населением;

56 лекции;

57 санбюллетени;

58 проведение мероприятий в очаге туберкулёзной инфекции:

Мероприятия в очаге туберкулёзной инфекции:

! больного необходимо изолировать в ПТД;

! подать экстренное извещение в ЦГСЭН;

! по выбытии больного в ПТД, в очаге проводится заключительная дезинфекция силами ЦГСЭН;

! необходимо посетить очаг, выяснить жилищно – бытовые условия, переписать всех контактных, особенное внимание обратить на беременных и детей. Контактных необходимо отправить на обследование в ПТД: ОАК и ОАМ, флюорография, проба Манту, клинический осмотр, по показаниям исследование мокроты. Контактные берутся на диспансерный учёт по 4 – А группе. Наблюдаются не менее 1 года и им назначается первичная химиопрофилактика изониазидом в течение 2 – 3 месяцев с целью предупреждения развития туберкулёза. Контактным рекомендуется мероприятия направленные на повышение иммунитета (полноценное сбалансированное питание, приём витаминов, закаливание, больше гулять на свежем воздухе, умеренная физическая нагрузка)

! если больной находится дома, то в очаге будет проводится текущая дезинфекция родственниками и самим больным:

59 больному необходимо выделить отдельную посуду, предметы личной гигиены, 2 индивидуальные плевательницы;

60 все вещи больного собираются в отдельные ёмкости и подвергаются обработке дезинфицирующими средствами (люмакс- хлор);

61 помещение необходимо часто проветривать;

62 тяжёлые труднообрабатываемые вещи необходимо убрать из помещения (ковры, паласы). Мягкая мебель накрывается чехлами, которые периодически обрабатываются;

63 пациента необходимо обучить культуре кашля.

Специфическая профилактика – направлена на создание и поддержание иммунитета – это вакцинация БЦЖ в родильном доме на 3 – 7 день. Ревакцинация проводится в 7 и 14 лет, т. е. иммунитет не стойкий и сохраняется 5 – 7 лет.

Противопоказанием является: «+» проба Манту, обострение хронических заболеваний, аллергия.

Химиопрофилактика – направлена на предупреждения развития туберкулёза у лиц с повышенным риском развития заболевания и на предотвращения рецидива.

1. первичная химиопрофилактика - проводится детям с виражом туберкулёзных проб, контактным из очага туберкулёзной инфекции, изониозидом 2 – 3 месяца.

2. вторичная химиопрофилактика – проводится лицам, перенесённым туберкулёз и имеющие какие – либо факторы, снижающие иммунитет (например, туберкулёз + сахарный диабет).

 

ЛЕКЦИЯ

«Особенности течения туберкулёза в различных возрастных категориях»

Особенности течения туберкулёза у детей и подростков.

Последние годы в России отмечается повышение заболеваемости туберкулёзом у детей и подростков. Это объясняется ухудшением общей эпидемиологической ситуации в стране, уровнем жизни и эффективности лечения больных туберкулёзом.

Возрастной состав детей и подростков, заболевших туберкулёзом в РФ (2002 г., 2007 г).

Источником заражения детей туберкулёзной инфекцией чаще всего являются члены семьи и люди, постоянно окружающие ребёнка. Наиболее частый путь заражения - аэрогенный, через воздух, в котором присутствуют частицы аэрозольной взвеси, содержащие микобактерии туберкулёза. Если здоровый ребёнок с нормальным иммунитетом инфицируется микобактериями, его иммунная система быстро реагирует на возбудителя, стимулирует выработку лимфоцитов, которые останавливают размножение микобактерий и развития заболевания не происходит.

Группа риска по туберкулёзу:

1. дети, длительно и часто болеющие ОРЗ;

2. дети, больные сахарным диабетом;

3. дети, длительно получающие гормоны и иммунодепрессанты;

4. дети, с отсутствием поствакцинального рубца после БЦЖ;

5. дети, находившиеся в контакте с больными с активной формой туберкулёза.

Замечено, что чаще туберкулёзом заболевают подростки в возрасте 15 – 17 лет, т.к. в период полового созревания происходит снижение сопротивляемости организма, что связано с физиологическими и психическими особенностями этого возрастного периода. У детей в препубертатном и пубертатном периодах расширяется круг общения и тем самым увеличивается риск инфицирования.

В детском возрасте можно говорить о действительно раннем выявлении туберкулёза (вираж туберкулиновой пробы и туберкулёзная интоксикация). Выявление больных с не осложнёнными формами первичного туберкулёза (ПТК, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов), а также больных ограниченными формами вторичного туберкулёза без деструкции, можно считать своевременным. Все другие формы, диагностируемые у детей, считаются несвоевременным выявлением. Основным методом раннего выявления туберкулёза у детей, особенно в возрасте до 14 лет, является ежегодные массовые профилактические осмотры с проведением туберкулинодиагностики (проба Манту). С этой целью применяется внутрикожная проба с очищенным туберкулином ППД – Л с 2 ТЕ 0, 1 мл раствора. Проба Манту делается с 12 месячного возраста и проводится в дальнейшем 1 раз в год до 18 лет. Проба делается в одно и тоже время года (лучше осенью) на внутреннюю поверхность предплечья. В чётные годы в правое предплечье, в нечётные – в левое, строго внутрикожно 0, 1 мл. Неорганизованным детям пробу ставят в процедурном кабинете поликлиники. Если ребенок ходит в ясли, детский сад, школу, то проба ставится там. Результаты пробы фиксируют в Ф № 063/У, № 26/У (серия, №, дата выпуска туберкулина, дата проведения пробы, размер инфильтрата в мм). Проба проводится до прививок (АКДС, против кори т. д.). Если после, то не раннее чем через 4 недели. Положительная туберкулиновая проба свидетельствует о наличии специфической сенсибилизации организма МБТ, что возможно в результате вакцинации БЦЖ, либо при инфицировании. Критериями инфицированности является вираж, т. е. переход раннее отрицательных проб в положительную. В условиях внутрикожной вакцинации БЦЖ, когда вираж туберкулиновой пробы наслаивается на поствакцинальную аллергию, необходимо уметь провести дифференциальную диагностику между ними. По результатам пробы Манту с 2 ТЕ выделяют несколько групп детей:

1. неинфицированные дети и подростки

64 с отрицательной реакцией решается вопрос о показаниях и сроках ревакцинации БЦЖ;

65 с поствакционной аллергией.

2. инфицированные дети и подростки с выявленной впервые положительной реакцией независимо от размера инфильтрата. Об инфицированности свидетельствует также следующие признаки:

66 наличие положительной туберкулиновой пробы у не вакцинируемого ребёнка;

67 монотонный характер проб без тенденции к угасанию (например, в течение нескольких лет диаметр папулы 9 – 10 см);

68 с гиперэргической реакцией;

69 с нарастанием чувствительности к туберкулину, которая выражается в увеличении диаметра папулы на 6 мм и более.

Вторая группа подлежит направлению в ПТД для углубленного обследования на туберкулёз. Появление клинических признаков заболевания в период виража или в момент нарастания туберкулиновой чувствительности свидетельствует о заражении и заболеваемости туберкулёзом, особенно при выявлении контакта с больными. По результатам обследования ставится диагноз: поствакционная аллергия, первичное инфицирование или вираж, заболевание туберкулёзом. В дальнейшем дети наблюдаются педиатром, при необходимости ставится на учёт в детское отделение ПТД, где им проводят комплекс оздоровительных мероприятий, химиопрофилактику или лечение.

 

Клиника.

1. Выяснить имеются ли у ребёнка общие симптомы заболевания:

70 потеря аппетита;

71 лихорадка;

72 похудание;

73 кашель;

74 слабость, утомляемость.

2. Необходимо выяснить, имеются ли у ребёнка местные симптомы поражения, какого – либо органа подозрительные на внелёгочный туберкулёз:

75 увеличение лимфатических узлов;

76 деформация позвоночника;

77 симптомы со стороны ЦНС;

78 отёчность области сустава или кости;

79 вздутие живота или асцит.

3. Немедленно направить ребёнка в ПТД, если характер симптомов указывает на высокую вероятность туберкулёза, а именно:

80 симптомы сохраняются больше 4 недель;

81 снижение массы тела до 60 % от должной сохраняется больше 4 недель;

82 сохраняется лихорадка, несмотря на лечение антибиотиками широкого спектра действия.

4. Направить ребёнка на рентгенологическое исследование органов грудной клетки, где чаще всего выявляется:

83 увеличение внутригрудных лимфатических узлов;

84 ателектаз или гиповентиляция сегмента лёгкого;

85 долевое уплотнение легочной ткани;

86 плевральный выпад;

87 мелкие очаги в лёгких при милиарном туберкулёзе (на ранних стадиях заболевания, рентгенологические признаки могут отсутствовать).

Исследование диагностируемого материала.

Собрать образец мокроты у маленьких детей может быть проблематично, то тогда берутся промывные воды желудка или мазок из зева. Если нет мокроты, то для стимуляции используют ингалятор (раствор соды в течение 15 минут).

Туберкулёз и беременность.

Во время беременности происходит снижение иммунитета сопровождается перестройкой функции эндокринной системы, ССС, нервной системы, происходит изменения в работе почек. Заболеваемость туберкулёзом у беременных и родильниц в 1,5 – 2 раза выше, чем общая заболеваемость. Туберкулёз чаще всего развивается впервые 6 месяцев после родов, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности. Механизм развития заболевания: чаще всего происходит реактивация эндогенной туберкулёзной инфекции (из очага Гона). В основном диагностируется диссеминированный туберкулёз или различные формы вторичного туберкулёза. Тяжёлое течение заболевания с выраженной интоксикацией может оказать неблагоприятное влияние на развитие плода и привести к самопроизвольному выкидышу. В первом триместре беременности в основном преобладают симптомы интоксикации, которые нередко связывают с токсикозом беременности. Во второй половине, несмотря на выраженные морфологические изменения, заболевание часто протекает без выраженных клинических изменений, что и затрудняет диагностику.

Диагностика.

Основные жалобы:

88 потливость;

89 симптомы туберкулёзной интоксикации;

90 субфебрильная температура;

91 кашель может быть как сухой, так и с мокротой;

92 одышка;

93 боли в груди.

При появлении этих жалоб пациентку необходимо отправить в ПТД, где ей будет проведена проба Манту с 2 ТЕ, ОАК, ОАМ, исследование мокроты. В сложных диагностических случаях проводится рентгенологическое исследование с защитой плода специальным щитом или фартуком. При подозрение или подтверждении диагноза обследуют членов семьи беременной. В большинстве случаев туберкулёз не является основанием для искусственного прерывания беременности. Комплексная противотуберкулёзная терапия часто позволяет сохранить беременность без ущерба для здоровья матери и малыша. Беременность обычно сохраняют у пациенток с активным туберкулёзом без деструкции и бактериовыделения. При туберкулёзном плеврите, а также у женщин, которые раннее без осложнений перенесли операцию по поводу туберкулёза лёгких.

Показания для прерывания беременности:

1. прогрессированное течение впервые выявленного туберкулёза, туберкулёзный менингит, милиарный туберкулёз;

2. фиброзно – кавернозный, цирротический туберкулёз;

3. туберкулёз лёгких + сахарный диабет или с другими хроническими заболеваниями других органов и систем и выраженными функциональными нарушениями (Легочно – сердечная недостаточность, почечная недостаточность, сердечно – сосудистая недостаточность).

Прерывать беременность следует с согласия женщины в течение первых 12 недель. В период подготовки и после прерывания беременности, необходимо усилить противотуберкулёзную терапию. Повторную беременность рекомендуют не раннее чем через 3 года. Для родов женщину направляют в специальный родильный дом. Если такого нет, то необходимо заранее поставить в известность родильное отделение для проведения мер исключающих контакт больной со здоровыми роженицами. Роды у таких женщин, как правило, протекают тяжело, с большой кровопотерей и другими осложнениями. Возможно внутриутробное заражение плода гематогенно через пупочную вену или околоплодной жидкостью путём аспирации. После рождения такого ребёнка его необходимо обследовать. Если ребёнок заболел туберкулёзом, его необходимо отправить в детское отделение ПТД. Если ребёнок не заболел туберкулёзом, его необходимо изолировать от матери, провести вакцинацию БЦЖ для создания иммунитета.

Особенности лечения.

Лечение проводят в соответствии со стандартными режимами химиотерапии. При выборе противотуберкулёзных препаратов необходимо учитывать:

1. эмбриотоксический эффект стрептомицина и канамицина, которые могут вызывать глухоту у детей, матерей которых лечили этими препаратами;

2. возможен теротогенный эффект этамбутола и этионамида;

3. возможны побочные реакции на аминосалициловую кислоту;

Наимененее опасным является изониазид.

Туберкулёз у пожилых людей. У пожилых в результате старения организма происходит угасание функций жизненно важных органов и снижение иммунитета. В этом возрасте часто развивается «букет» сопутствующих заболеваний, что может затруднить диагностику туберкулёза. Наиболее информативным и доступным методом диагностики у пожилых является бактериологическое исследование мокроты на МБТ, их удаётся обнаружить у 70 – 80 % больных этой группы. Рентгенологическая картина туберкулёза лёгких у пожилых весьма характерна. Чаще всего выявляют инфильтративно-пневмонические изменения сегментарной и даже долевой распространенности. Полости распада обнаруживают в 60 – 70 % случаев. Нередко распад бывает множественным, а диаметр образовавшихся каверн достигает 5см и более. Особенности рентгенологической симптоматики и трудности дифференциальной диагностики обусловлены развитием туберкулёзного процесса на фоне выраженного пневмосклероза и эмфиземы. Застойные изменения в лёгких служат дополнительным препятствием для своевременного распознавания и правильной трактовки рентгенологических изменений. С большим трудом и в поздние сроки выявляют мелкие тени, характерные для милиарного туберкулёза, особенно часто возникающего в пожилом возрасте. Весьма характерно для туберкулёза у стариков поражение бронхов. По результатам бронхоскопий активный специфический процесс в бронхах при старческом туберкулёзе выявляется в 3 раза чаще, чем при аналогичных формах туберкулёза у молодых. Патологические изменения в бронхах обнаруживаются у 70 % пожилых больных. В результате снижения иммунитета в пожилом возрасте происходит ослабление и даже полное угасание кожной реакции на введение туберкулина. По последним данным отрицательные реакции на внутрикожное введение туберкулина отмечаются у 30% заболевших туберкулёзом в пожилом возрасте.

 

ЛЕКЦИЯ

«Организация противотуберкулезной службы. Противотуберкулёзный диспансер».

В России сформирована сеть противотуберкулёзных учреждений. Это диспансеры, санатории для детей и взрослых, детские оздоровительные учреждения. В основе лежит противотуберкулезный диспансер (ПТД).

ПТД – это лечебное учреждение, в котором лечатся все больные с различными формами туберкулёза. В них оказывается профилактическая помощь группе риска и людям, состоящим на диспансерном учёте. В ПТД имеется стационар (терапевтическое, хирургическое, урологическое отделения, и отделение для внелёгочных больных). Диспансерно – поликлиническое отделение, отделение, лаборатории, рентгенологическое отделение и имеется дневной стационар (лечатся больные с незапущенными формами туберкулёза, МБТ (-) и больные выполняющие все рекомендации). ПТД имеет определённый район обслуживания, который разбит на участки (участковый принцип работы). Работу на участке с населением от 30 до 50 тыс. человек осуществляет участковый фтизиатр. Ему помогает участковая фтизиатрическая м/с.

В обязанности участкового фтизиатра входят:

своевременная диагностика туберкулёза у пациентов направленных на консультацию из ЛПУ;

наблюдение за всеми контингентами состоящими на диспансерном учёте;

лечение больных в амбулаторных условиях, а также своевременное направление их в стационар или санаторий;

отбор больных на хирургическое лечение;

оздоровительная работа в очагах туберкулёзной инфекции;

проведение экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности;

организация противотуберкулёзной работы на промышленных предприятиях расположенных на территории участка;

анализ эпидемиологических показателей по туберкулёзу на участке.

Важный раздел занимает работа в районных поликлиниках (участковые терапевты и участковые м/с).

Содержание противотуберкулёзной работы участкового терапевта:

контроль за своевременном прохождением флюорографического обследования с целью раннего выявления туберкулёза;

выполнение клинического минимума при подозрении на туберкулёз (флюорография, ОАК, ОАМ, анализ мокроты на МБТ, туберкулинодиагностика);

полная осведомлённость обо всех больных активным туберкулёзом проживающие в районе обслуживания. Эти сведения запрашиваются в ПТД и вносятся на амбулаторную карту с указанием формы заболевания и группа диспансерного учёта;

выделение контингента относящихся к группе риска по туберкулёзу;

Участковые фтизиатры ежемесячно посещают поликлиники, где контролируют обследования группы риска, информируют о выявлении новых случаев туберкулёза и при необходимости консультируют больных.

Особенности работы фельдшера на ФАПе:

профилактика туберкулёза заключается в ревакцинации БЦЖ детей и подростков в декретированные сроки и контроле над химиопрофилактикой назначенной фтизиатром;

выявление туберкулёза:

туберкулинодиагностика массовая (формирование списка детей и подростков для выездной бригады) и индивидуальная (до обследования лиц, не охваченных массовой туберкулинодиагностикой), учёт всех обследованных и направленных на дообследование;

дифференцированные флюорографические осмотры (формирование списков подлежащих обследованию для выездной бригады), направленные на дообследование рентген «+» лиц;

обнаружение МБТ (отбор лиц подлежащих обследованию, сбор материала и доставка в клиническую и бактериологическую лаборатории);

иммуноферментный анализ (отбор лиц подлежащих обследованию, забор материала и доставка в лабораторию ЦРБ);

работа с группой риска – клинический скрининг: повторные обходы с опросом населения с целью выявления легочного и внелёгочного туберкулёза;

составление списков лиц подозреваемых на туберкулёз и направление их на обследование;

организация обследования всех вновь прибывших на участок (беженцы, переселенцы, мигранты, бомжи).

Организация и контроль за лечением.

проведение химиотерапии больных туберкулёзом по назначению врача фтизиатра;

оказание неотложной доврачебной помощи.

Противоэпидемические мероприятия:

работа в очагах туберкулёзной инфекции:

контроль над изоляцией больного и детей из очага;

обучение контактных правилам общения с больным дома;

выдача дезинфицирующих средств, обучение и контроль над их применением;

организация обследования контактных и проведение им химиопрофилактики по назначению фтизиатра.

работа с обязательными контингентами, организация обследования под контролем эпидемиолога.