Акушерское пособие на догоспитальном этапе

Акушерство.

Гинекология.

Акушерское пособие на догоспитальном этапе

Репина М. А.

Роды — одна из частых причин вызова скорой помощи.

Врач скорой помощи мо­жет столкнуться с любым моментом родового акта — периодом раскрытия, перио­дом изгнания, последовым и ранним послеродовым периодами.

Период раскрытия

Родовой акт начинается с периода раскрытия, который определяется появле­нием регулярных схваток, представляющих собой периодические сокращения миометрия — гладкой мускулатуры матки.

Они обеспечивают раскрытие шейки матки и способствуют изгнанию плода.

Схватки возникают непроизвольно, про­должаются в начале родов 15-20 с, в конце — 80-90 с.

Интервалы между схватка­ми в начале родов составляют 10-12 мин, затем сокращаются до 2-3 мин.

Схватки способствуют оттягиванию циркулярной мускулатуры шейки матки в стороны и вверх, что приводит к укорочению, сглаживанию, раскрытию шейки и формиро­ванию родового канала (родовых путей).

Определенное значение в раскрытии шейки матки принадлежит плодному пузырю, под которым понимают часть плод­ных оболочек и околоплодных вод, располагающихся впереди предлежащей час­ти плода.

Плодный пузырь во время схватки наливается и внедряется в шеечный канал, способствуя его растяжению изнутри.

У первородящих женщин процесс раскрытия шейки матки отличается от тако­вого у повторнородящих: в первом случае вначале происходит сглаживание, а затем раскрытие шейки матки, во втором — оба эти процесса протекают одновре­менно.

Продолжительность периода раскрытия у первородящих женщин составляет 12-14 ч, у повторнородящих — 8-10 ч.

Развязывание родовой деятельности — сложный физиологический процесс, который подчиняется биоритма организма.

Установлено, что биоритмы начала родов при их неосложненном течении характеризуются наибольшей интенсивностью (акрофазой) в 0-3 ч ночи.

Околосуточный ритм окончания родов менее стабилен.

При физиологическом течении родового акта в конце периода раскрыт происходит разрыв плодного пузыря и изливаются околоплодные воды.

Однако в 30-40 % всех родов разрыв оболочек наблюдается раньше — в начале и в процессе периода раскрытия (раннее излитие околоплодных вод) или еще во время беременности, до начала схваток (преждевременное излитие околоплодных вод).

В редких случаях разрыва плодного пузыря не происходит — в периоде изгнания он первым рождается из половой щели.

Если не произвести искусственного вскрытия пузыря браншей пулевых щипцов, зажимом Кохера, корнцангом, любым другим инструментом, пальцами, то ребенок родится в оболочках.

 

Рис. 45.1. Прорезывание головки

Это нарушит процесс перехода к внеутробному дыханию и приведет к асфиксии но­ворожденного.

Период изгнания

Второй период родов — период изгнания — заканчивается рождением плода.

В этом периоде к схваткам присоединяются потуги — рефлекторные сокращения поперечнополосатых мышц всего тела, но в первую очередь — брюшного пресса.

После излития околоплодных вод миометрий приспосабливается к уменьшив­шемуся объему матки.

Он плотно охватывает плод и способствует формированию наиболее целесообразного для прохождения по родовому каналу членорасположения плода (позвоночник разгибается, головка максимально сгибается и прижимается к туловищу, ручки также плотно прижимаются к туловищу, плечики поднимают­ся).

Под действием потуг плод, проходя по родовому каналу, совершает поступа­тельные и вращательные движения: сгибание головки, внутренний поворот голов­ки, разгибание (рождение) головки, внутренний поворот и рождение туловища.

По мере приближения головки к тазовому дну во время потуги происходит выпячивание промежности, зияние ануса, иногда обнажается и передняя стенка прямой кишки.

Из половой щели появляется волосистая часть головки, которая после потуги уходит внутрь (врезывание головки).

В дальнейшем из половой щели во время потуги появляется (рождается) все большая часть головки, кото­рая не исчезает и вне потуги (прорезывание головки — рис. 45.1).

Процесс рожде­ния головки начинается с ее затылочной области (область малого родничка).

Затем рождаются теменные бугры, лоб и личико плода.

При рождении из половой щели теменных бугров происходит самое сильное растяжение промежности, что связано с прохождением в этот момент наибольшего размера головки.

После рождения головки (обращена личиком книзу, рис. 45.2) происходит внутренний поворот и рождение плечиков: плечики устанавливаются в прямом размере таза, и этом головка обращается личиком к левому (при второй позиции плода) или правому (при первой позиции) бедру матери.

Переднее плечико плода фиксируется у нижнего края лобкового синдесмоза, и происходит рождение заднего плечика.

Затем рождаются остальная часть плечевого пояса, туловище и ножки плода.

Здоровый ребенок громко кричит, активен, кожа розовой окраски.

Продолжительность периода изгнания у первородящих женщин 1-2 ч, у повторнородящих до 30 мин, иногда всего 5-10 мин.

Последовый период

Третий — последовый — период начинается после рождения плода и заканчивается рождением последа (т. е. плаценты и оболочек).

Рождение последа обеспечивают последовые схватки, в процессе которых сокращения миометрия, включая плацентарный участок, приводят к отделению (отслойке) плаценты от стенки матки.

 

Рис. 45.2. Рождение головки плода: а — головка после рождения; б — наружный поворот головки

В отличие от первых двух периодов последовый период сопровождается кровопотерей.

Кровотечение возникает из рвущихся при отслойке сосудов пла­центарной площадки и способствует формированию ретроплацентарной гемато­мы.

Последняя, в свою очередь, ускоряет процесс отслойки плаценты: она выпя­чивает плаценту в полость матки и способствует ее рождению плодовой стороной наружу.

Реже процесс отслойки плаценты начинается с ее края.

В этом случае плацента рождается материнской стороной.

Как правило, процесс отслойки пла­центы и рождения последа завершается за 3-4 схватки и, следовательно, продол­жается не более 10-15 мин.

Следует помнить, что увеличение продолжительно­сти последового периода уменьшает вероятность самостоятельного рождения последа и значительно повышает риск возникновения последового кровотечения.

Поэтому максимальная продолжительность последового периода не должна пре­вышать 30 мин.

Физиологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродо­вом периодах составляет 200-250 мл.

С началом процесса родов женщину называют роженицей, по окончании по­следового периода и далее в течение 8 недель после родов — родильницей.

Ведение родового акта требует известного навыка.

Необходимо зафиксировать время нача­ла родов — начало регулярных схваток, оценить их периодичность и интенсив­ность.

Для этого по секундомеру сосчитывается продолжительность схваток и из­меряется интервал между ними.

Для правильного суждения о характере родовой деятельности нужно понаблюдать за несколькими схватками подряд.

Необходимо произвести наружное акушерское исследование, которое позволяет определить положение плода (продольное, поперечное, косое), предлежащую часть (головное, тазовое предлежание) и ее отношение ко входу в малый таз (прижата ко входу в малый таз, малым, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза).

Упругая брюшная стенка у первородящих женщин затрудняет определение предлежащей части (головка, тазовый конец плода) и ее отношения ко входу в ма­лый таз.

Поэтому наружное акушерское исследование, проводимое без соответ­ствующего опыта, может дать ошибочные результаты.

Помогает в определении положения головки симптом ее "баллотирования" — пальпация плотной и круглой части, легко смещающейся в сторону в дне матки (при тазовом предлежании) или над входом в таз (при головном предлежании).

После определения положения и предлежания плода необходимо выслушать сердцебиение, которое в норме составляет 130-140 уд/мин.

Для аускультации серд_ечных тонов плода используют акушерский стетоскоп.

Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны спинки — слева при первой позиции (спинка обращена влево), справа — при второй позиции (спинка обращена вправо).

При головном предлежании оно лучше выслушивается ниже пупка, при тазовом — выше пупка.

Существенным диагностическим моментом при ведении родов является опре­деление целости плодного пузыря.

Для суждения об этом используют указания женщины на излитие околоплодных вод, наблюдение за подтеканием вод из поло­вых путей при наружном исследовании и внутреннее (влагалищное) исследова­ние.

Последнее с наибольшей достоверностью позволяет ответить на этот вопрос, а также определить стадию родового акта (степень раскрытия шейки матки), уточнить предлежащую часть (головка, ягодички, ножки плода), позицию и вид плода (по расположению стреловидного шва и малого родничка), патологические формы предлежания и вставления головки, оценить состояние мягких родовых путей (наличие рубцов, перегородки влагалища и др.) и костного таза (форма таза, степень сужения).

Влагалищное исследование — чрезвычайно серьезный диагностический прием, который требует большого опыта и, кроме того, небезраз­личен для роженицы — способствует инфицированию родовых путей, при нали­чии предлежания плаценты может вызвать профузное кровотечение.

Поэтому его производят в специальном помещении родильного блока, по по­казаниям — в операционной, после тщательной дезинфекции наружных половых органов роженицы, рук врача, обязательно в стерильных перчатках.

При отсутствии этих условий (стерильные перчатки, обеззараживающие сред­ства), должного опыта и особых показаний влагалищное исследование на догос­питальном этапе производить нельзя.

Значительную нагрузку организм рожени­цы (ее сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная и другие системы) испытывает в периоде изгнания.

В этом периоде родов обычно усиливаются клинические про­явления гестоза, чаще развивается декомпенсация при сердечно-сосудистых забо­леваниях, болезнях органов дыхания и т. д.

В связи с частыми и интенсивными сокращениями миометрия нередко развивается гипоксия плода.

Ей также способ­ствуют коллизии пуповины, особенно часто проявляющиеся в этом периоде: ко­роткая пуповина, обвитие пуповины вокруг туловища или шейки плода, истин­ные узлы пуповины и др.

Поэтому второй период родов требует тщательного наблюдения за состоянием роженицы, характером родовой деятельности и состо­янием плода.

Сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги: урежение сердцебиения до 120 уд/мин и менее или учащение свыше 150 уд/мин свидетельствуют о развившейся гипоксии плода.

Это же подтверждает появление мекония в изливающихся околоплодных водах при головном предлежании.

Если роженица отмечает большую давность излития околоплодных вод (более 6-8 ч), *ли из половых путей появляется гноевидное отделяемое, или повышается температура тела, то следует думать о воспалительном процессе в плодных оболочках, матке (хориоамнионит, метрит).

При необходимости закончить второй период родов на догоспитальном этапе в домашних условиях, в общественных местах, в санитарном транспорте), например в случае бурной родовой деятельности у повторнородящей женщины, ей придают удобную позу — на спине, с согнутыми в коленях и широко разведенными ногами.

Тазовый конец поднимают, подкладывают под него подушку, польстер валик; наружные половые органы роженицы и руки врача обеззараживают дезин­фицирующим раствором: наружные половые органы роженицы — раствором ка­лия перманганата (0,02 %), или йодонатом (1 % раствор по свободному йоду), _ИЛ1 гибитаном (0,5 % спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата), или спирто­вым раствором йода (5-7 %); руки врача - гибитаном, первомуром (рецептура С-4 из 30-33 % перекиси водорода и 85-100 % муравьиной кислоты), при их от­сутствии — спиртом или йодом.

После прорезывания головки приступают к акушерскому пособию, которое включает два основных момента:

1) защиту промежности от разрыва и

2) бережное выведение плода из родовых путей.

Защиту промежности обеспечивают, сдержи­вая быстрое продвижение головки: постепенное ее прорезывание лучше растяги­вает ткани, подготавливает их для рождения наибольшего объема.

Одновременно осуществляется задержка несвоевременного разгибания головки, что способству­ет ее прохождению через родовые пути меньшим размером (малым косым).

Для оказания акушерского пособия врач встает справа от роженицы и ладонь правой руки с разведенными 1-ми 2-м пальцами кладет на промежность, предо­храняя ее таким образом от разрыва.

Концевые фаланги пальцев левой руки врач располагает на затылке плода, сгибая головку кзади — в сторону промежности и сдерживая ее чрезмерное продвижение во время потуги (рис. 45.3).

В интерва­лах между потугами левая рука удерживается на головке, а правая освобождает с нее мягкие ткани в области клитора и малых половых губ и спускает их в сторо­ну промежности ("заем тканей").

Наиболее ответственный момент наступает после рождения затылочка и под-затылочной ямки: начинается рождение наибольшего размера головки, при ко­тором возможна травма промежности.

При физиологическом течении родов это малый косой размер с окружностью 32-33 см и диаметром 9,5 см.

Поэтому выве­дение головки должно осуществляться вне потужной деятельности.

Роженице запрещают тужиться и предлагают глубоко дышать через рот.

В это время с те­менных бугров головки снимают ткани вульварного кольца, головку захватыва­ют левой рукой и осторожно разгибают: над промежностью рождаются лоб и ли­чико плода.

Правую руку удерживают на промежности, предохраняя ее от разрыва.

Рис. 45.3. Акушерское пособие при голов­ном предлежаиии плода (защита промеж­ности)

 

Если после рождения головки плода обнаруживают обвитие пуповины вокруг шейки, то петли пуповины осторожно натягивают и освобождают через головку.

При очень тугом натяжении пуповины ее перерезают между двумя зажимами.

После рождения головки роженице предлагают потужиться: во время потуги осуществляется внутренний поворот плечиков, которые устанавливаются в пря­мом размере выхода таза.

Головку захватывают двумя руками таким образом, что ладони помещаются на ушках плода, кончики пальцев обращены к личику, и подтягивают книзу, пока переднее плечико не фиксируется у нижнего края лобково­го симфиза (рис. 45.4).

Затем головку поднимают вверх, тем самым помогая ро­диться заднему плечику.

Если плечико при этом не рождается, то используют другие приемы:

1) головку захватывают левой рукой и отводят вверх, а правой рукой снимают промежность с заднего плечика;

2) в подмышечную впадину перед­него плечика со стороны спинки вводят 2-й палец кисти, которым подтягивают плечико.

Следует помнить, что рождение плечевого пояса плода, в свою очередь, вызывает сильное растяжение и способствует травме тканей промежности (раз­мер плечиков 12 см, окружность плечевого пояса 35 см).

Поэтому акушерское пособие при выведении плечиков следует оказывать очень аккуратно.

Вслед за рож­дением плечиков происходит рождение туловища плода, которое обычно совер­шается без затруднений.

Акушерское пособие при рождении туловища заключает­ся в следующем: двумя руками охватывают грудную клетку плода и направляют ее вверх; вначале рождается верхняя, затем остальная часть туловища.

После рождения плода начинается третий, последовый период.

Его ведут, вни­мательно наблюдая за состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизис­тых оболочек, жалобами, подсчитывают пульс, измеряют артериальное давление и др.

Под таз женщины помещают емкость для сбора и учета теряемой крови (суд­но, почкообразный тазик и др.).

Следует опорожнить мочевой пузырь, наполне­ние которого мешает процессу отслойки плаценты и рождения последа.

Недопус­тимы попытки ускорить отделение последа применением наружного массажа матки, потягиванием за пуповину и др. — они могут привести к нарушению про­цесса отслойки плаценты и кровотечению.

О произошедшем отделении плаценты от стенки матки свидетельствует ряд признаков, из которых наиболее информативны следующие:

1) изменение формы матки и высоты стояния ее дна — сразу после родов матка имеет округлую форму и располагается на уровне пупка; после отслойки плаценты дно матки поднимается на 2-4 пальца выше пупка, она отклоняет­ся вправо, становится уже в поперечнике (рис. 45.5);

 

45.4. Выведение плечиков плода: а — выведение переднего плечика; б — выведение заднего плечика

 

Рис. 45.5. Форма и положение матки в послеродовом и раннем по­слеродовом периодах: 1 — после рождения плода; 2 — после отслой­ки плаценты; 3 — после рождения последа

 

 

 

2) надавливание на матку ребром ладони в надлобковой области приводит к втягиванию пуповины, если плацента не отделилась от матки; если пупо­вина не втягивается, это свидетельствует об отделении плаценты (рис. 45.6);

3) отделившаяся плацента, рождаясь во влагалище, способствует позыву к потуге.

В ряде случаев задерживается самостоятельное рождение последа, несмотря на его отслойку от стенки матки.

Это связано с изменением внутрибрюшного давле­ния, недостаточностью брюшного пресса, не способного обеспечить выделение последа, и другими причинами.

Поэтому, убедившись в том, что процесс отслойки плаценты завершен (по одному из указанных выше признаков), необходимо вы­делить послед наружными приемами.

Наиболее принят следующий: опорожняют мочевой пузырь, матку приводят в срединное положение, производят ее легкий массаж, чтобы вызвать схватку, дно матки захватывают правой рукой так, чтобы четыре пальца ладони легли на ее заднюю поверхность, а 1-й палец — на пере­днюю стенку матки (врач стоит справа от роженицы); производят сжатие матки в переднезаднем размере и давление на ее дно — вперед и вниз, что способствует рождению последа (рис. 45.7).

 

 

Рис. 45.6. Оценка отделения плаценты от матки: а — плацента не отделилась: пуповина втягивает­ся во влагалище; 6 — плацента отделилась: пуповина не втягивается во влагалище

 

Рис. 45.7. Выделение плаценты

 

Родившийся послед обязательно должен быть доставлен в акушерский стацио­нар, так как необходима тщательная оценка его целости врачом-акушером.

Для определения целости оболочек послед поворачивают материнской стороной вниз, при этом оболочки выворачиваются и свисают, что позволяет их хорошо осмот­реть.

Для осмотра материнской части плацентарной ткани послед раскладывают на большой гладкой плоскости (подносе) и осматривают наличие каждой дольки в центре и по краям плаценты.

Обрыв сосуда, кровоточащая вмятина свидетель­ствуют об отсутствии части плаценты (рис. 45.8).

Для приема родов целесообразно использовать стерильный акушерский комп­лект одноразового пользования.

Кроме того, в машине "скорой помощи" должен быть бикс со стерильными пакетами для первичной обработки новорожденного.

Рис. 45.8. Осмотр материнской части пла­центы и оболочек

 

Пакеты содержат катетер для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей (что можно сделать, соединив катетер с резиновым баллоном), ватные тампоны пипетку для выполнения профилактики офтальмобленнореи, три зажима Кохера; пинцет анатомический, ножницы.

В машине "скорой помощи" должны быть следующие лекарственные средства необходимые для проведения родов и первичной обработки новорожденного – спирт этиловый 95 %, 1 % раствор йодоната (или 5 % спиртовой раствор йода) 30 % раствор сульфацил-натрия, 0,02 % раствор калия перманганата.

По окончании родов за родильницей требуются тщательное наблюдение и уход.

Производят туалет наружных половых органов, их дезинфекцию и осмотр (вклю­чая осмотр шейки матки и влагалища).

При наличии разрывов, разрезов произво­дят их зашивание.

Следует подчеркнуть, что осмотр мягких родовых путей и на­ложение швов — операции, которые должны выполняться в условиях стационара.

При наличии кровотечения из мягких тканей операцию наложения швов осу­ществляют немедленно после окончания родового акта.

При необходимости транспортировки такой родильницы ей следует наложить давящую повязку (при кровотечении из разрыва промежности, области клитора) или провести тампона­ду влагалища стерильными марлевыми салфетками.

Все усилия должны быть при этом направлены на срочную доставку родильницы в акушерский стационар.

Одновременно осуществляется общее наблюдение за ее состоянием, окраской кожи, гемодинамическими показателями — артериальным давлением, частотой сердечных сокращений.

ТАБЛИЦА 45.2. Объем догоспитальных реанимационных мероприятий новорожденным, родившимся в состоянии асфиксии

Тяжесть асфиксии	Объем и последовательность реанимационных мероприятий
Легкая асфиксия Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов	Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки, желудка
Асфиксия средней тяжести Оценка по шкале Апгар 4-5 баллов	Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки, желудка Провести вспомогательную вентиляцию легких масочным способом (с помощью мешка Амбу или "Пенлон") Ввести в вену пуповины 20 % раствор глюкозы из расчета 5 мл/кг, кокарбоксилазу из расчета 8 мг/кг массы тела ново­рожденного
Тяжелая асфиксия Оценка по шкале Апгар 1-3 балла	Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки и желудка Наружный массаж сердца (при нарушении сердечной дея­тельности) Ввести в вену пуповины 20 % раствор глюкозы (5 мл/кг), кокар­боксилазу (8 мг/кг), гидрокортизон (5 мг/кг) или преднизолон (1-2 мг/кг)* Провести ИВЛ методом интубации трахеи, при отсутствии ус­ловий — масочным способом. Интубацию трахеи осуществля­ют под контролем прямой ларингоскопии, отсасывают содер­жимое трахеи и крупных бронхов. Приступают к ИВЛ кисло­родно-воздушной смесью при давлении на вдохе не более 30-40 мм рт. ст. и частоте дыхания 30-40 в 1 мин * Все растворы вводить крайне медленно!

 

Рис. 45.9. Чистое ягодичное предлежание плода.

Ручное пособие по Цовьянову: а — захватывание ножек и туловища плода; 6 - прием, удерживающий ножки от преждевременного рождения: руки врача передвигаются по туловищу плода и остаются у половой щели

 

Для предупреждения запрокидывания ру­чек и разгибания головки при чистом ягодичном предлежании оказывают посо­бие по Цовьянову, принцип которого заключается в сохранении имеющегося членорасположения плода: вытянутые вдоль туловища ножки удерживают ручки от запрокидывания и не дают разогнуться рождающейся последующей головке.

Техника ручного пособия заключается в следующем: после прорезывания яго­диц врач охватывает их руками, помещая четыре пальца на ягодицах и большие пальцы — на бедрах плода (рис. 45.9).

По мере рождения туловища руки передви­гаются вдоль спинки и ножек, все время оставаясь у половой щели.

После рожде­ния туловища и прорезывания плечиков ручки самостоятельно выпадают из по­ловой щели, головка вступает в полость таза в состоянии сгибания и совершает поворот стреловидным швом в прямой размер выхода таза.

В это время следует поддерживать тельце плода, направляя его кверху для завершения механизма разгибания (рождения) головки.

 

Рис. 45.10. Ведение родов по Цовьянову при нож­ном предлежании

 

При ножном предлежании плода ножки могут родиться из половой щели ещ_е' до полного раскрытия маточного зева.

В этом случае ведут роды по Цовьянову через стерильную пеленку ладонью закрывают половую щель, что способствует рефлекторному усилению схваток и более быстрому раскрытию маточного зева (рис. 45.10).

Плод при этом опускается ягодицами на тазовое дно ("садится на корточки"), меняя членорасположение из ножного на смешанное ягодичное.

Руч­ки вступают в полость таза вместе с туловищем, что предохраняет их от запроки­дывания.

Тазовый конец и туловище плода лучше чем ножки подготавливают родовые пути для рождения последующей головки.

Давление на половую щель осуществляется длительное время (1-3 ч).

За этот период можно произвести транспортировку роженицы в стационар.

Препятствие к рождению ножек плода прекращается при появлении симптомов полного раскрытия маточного зева, в ча­стности при значительном усилении поступательного движения плода во время потуг.

Далее роды ведут, оказывая ручное пособие при тазовом предлежании.

 

Акушерские кровотечения

Репина М. А.

Кровотечения во время беременности и родов — это тяжелые осложнения, кото­рые могут приводить к гибели матери.

Особенностями акушерских кровотечений являются их развитие на фоне утомления, длительного периода интенсивных болевых ощущений в связи с процессом родов, частое сочетание с родовым трав­матизмом, тяжелыми осложнениями беременности (гестоз и др.).

Эти факторы взаимно углубляют тяжесть патофизиологических изменений в организме, содей­ствуя быстрому развитию геморрагического шока.

Во время беременности, в начале родов (период раскрытия, реже — период из­гнания) наиболее часто кровотечение вызывают предлежание плаценты, преж­девременная отслойка нормально расположенной плаценты.

В последовом и ран­нем послеродовом периодах причинами кровотечений могут быть плотное прикрепление и приращение плаценты, гипо- и атония матки, разрывы мягких тканей родовых путей — шейки матки, влагалища, наружных половых органов.

В любом сроке беременности, но чаще после 20-25-й недели и во время родов кровотечение может быть следствием разрыва матки.

Предлежание плаценты — это прикрепление плаценты в области нижнего сег­мента матки с частичным (неполное предлежание) или сплошным (полное пред­лежание) перекрытием области внутреннего зева.

В результате плацента распола­гается ниже предлежащей части плода, сама предлежит к родовым путям, преграждая выход плоду.

Частота этого осложнения — 0,5-0,8 % от общего числа родов.

Ворсины плаценты обычно глубоко проникают в эндо- и миометрий ниж­него сегмента, возникает плотное прикрепление или приращение плаценты.

Ниж­ний сегмент, который становится ложем плаценты, обильно васкуляризуется, превращается в пещеристую ткань, легко травмируется в процессе родов и плохо сокращается в раннем послеродовом периоде.

Клиническую картину заболевания определяет один ведущий симптом — по­коряющееся кровотечение во второй половине беременности.

Кровопотери могут быть небольшими в виде скудного кровоотделения из половых путей.

Даже на фоне небольших кровопотерь у беременной быстро развиваются железодефицитная анемия, артериальная гипотензия.

На фоне повторных дробных кровопотерь, а иногда и при их отсутствии возможно возникновение обильного кровоте­чения.

Последнее чаще наблюдается в конце беременности или в начале родового акта и связано с частичной отслойкой предлежащей плаценты, разрывом сосудов плацентарной площадки.

Диагноз устанавливают на основании указанных симптомов.

Своевременной постановке диагноза помогает обязательное во время беременности ультразвуковое исследование.

При предлежании плаценты часто наблюдаются поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание или отмечается положение головки высоко над входом в таз, что можно определить при наружном исследова­нии беременной.

При влагалищном исследовании в сводах определяется "тестоватость", пастозность.

В случае проходимости цервикального канала над внутрен­ним зевом определяют перекрывающую его плацентарную ткань.

Необходимо однако, помнить, что влагалищное исследование при подозрении на предлежание плаценты производят только в условиях развернутой операционной, так как оно может вызвать профузное кровотечение.

На догоспитальном этапе эта процедура абсолютно недопустима!

При подозрении на предлежание плаценты показана срочная госпитализация беременной в акушерский стационар.

Она осуществляется только на носилках больную транспортируют через приемное отделение родильного дома с переда­чей дежурному врачу.

При небольших кровянистых выделениях на догоспитальном этапе лечение не проводят.

В случае значительного кровотечения перед доставкой больной в ро­дильный дом приступают к внутривенной инфузии любого кровезамещающего раствора (желатиноль, изотонический раствор натрия хлорида, раствор гидроксиэтилкрахмала и др.).

Целесообразно ввести аскорбиновую кислоту (5 % ра­створ 2-3 мл), викасол (1 % раствор 1 мл).

В стационаре при полном предлежании плаценты или возникновении крово­течения до начала родов выполняют кесарево сечение.

При неполном предлежа­нии плаценты гемостатический эффект иногда достигается вскрытием плодного пузыря (что можно сделать только при наличии соответствующего условия -раскрытии маточного зева).

Эта манипуляция прекращает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся предлежащая часть плода (головка) тампонирует кро­воточащие участки плацентарной площадки.

В связи с риском возникновения ро­довой травмы плода, атонического кровотечения, инфекции такие операции, как метреириз, кожно-головные щипцы и др., при предлежании плаценты в настоя­щее время не применяются.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отде­ление плаценты до рождения плода — во время беременности, в начале родового акта.

Частота осложнения — 0,1-0,2 % от общего числа родов.

Основная причи­на — нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с гестозом, тя­желой соматической патологией, особенно — заболеваниями почек.

Кровотечение из плацентарной площадки способствует формированию обширной ретроплацентарной гематомы, имбибиции миометрия кровью вплоть до серозной оболочки (маточно-плацентарная апоплексия).

Одновременно нарушается процесс свер­тывания крови за счет развития острой формы синдрома ДВС.

В результате фор­мируется дефект гемостаза.

Нарушения микрокровотока способствуют одновре­менному с отслойкой плаценты поражению печени, почек, легких, головного мозга, т. е. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты все­гда является полиорганным осложнением, часто сопровождается ОПН, развити­ем коматозного состояния, ОДН и другими тяжелыми нарушениями.

Клиническая картина.

Жалобы на боли в животе, слабость, головокружение.

Кожа бледная, периферический цианоз, тахикардия.

Артериальное давление, как правило, снижено, но при развитии кровотечения на фоне позднего то! сикоза может оставаться нормальным или повышенным.

Матка напряжен: болезненна при пальпации.

Характерна ее локальная болезненность в зависимости от места прикрепления плаценты.

Части плода, его предлежащая часть из-за такого напряжения матки определяются с трудом или не определяются.

Сердцебиение плода обычно не выслушивается или имеются признаки нарушения жизнедеятельности плода (тахикардия более 160 уд/мин, брадикардия менее 120 уд/мин).

Из половых путей отмечается кровотечение, которое может быть значительным или очень умеренным.

В отдельных случаях наружного кровотечения нет.

Это наблюдается при отслойке плаценты с центра: формирующаяся гематома выпячивает плаценту в полость матки, кровь пропитывает миометрий.

В то же время край плаценты и плотно прикрепленные к стенке матки оболочки не дают крови выйти наружу.

У части больных одновременно наблюдаются анурия, кома.

После рождения плода обычно развивается тяжелое кровотечение, обусловленное двойным нару­шением послеродового гемостаза: потерей маткой способности к сокращению за счет имбибиции миометрия кровью и развитием синдрома ДВС.

В этих случаях маточному кровотечению всегда сопутствует обильная кровоточивость ран мяг­ких тканей родовых путей, мест венесекций, операционной раны.

Обширные ге­матомы и мелкие кровоизлияния появляются вокруг мест инъекций.

Дифференцировать преждевременную отслойку плаценты следует от предлежания плаценты и разрыва матки.

При предлежании плаценты нет напряжения и болезненности матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность.

При разрыве матки имеются анамнестические указания на осложненные аборты, роды, перенесенные операции на матке (кесарево сече­ние, консервативная миомэктомия и др.), обычно отсутствует клиника гестоза.

Тактика врача скорой помощи — срочная госпитализация больной в ближай­ший акушерский стационар.

При возможности выбора стационара (одинаковое расстояние, позволяет состояние больной) следует предпочесть родильный дом для беременных с высоким риском родов, располагающий реанимационным отде­лением.

Транспортировка осуществляется только на носилках, через акушерское приемное отделение с передачей больной дежурному врачу.

По возможности сле­дует заранее сообщить в родильный дом о скорой доставке тяжелобольной.

Остановка кровотечения при данной патологии может быть достигнута только оперативным путем (кесарево сечение, по показаниям — ампутация, экстирпация матки) с одновременной коррекцией нарушений системы гемокоагуляции препа­ратами направленного действия.

На догоспитальном этапе следует начать быстрое внутривенное введение любого кровезамещающего раствора с добавлением аскорбиновой кислоты (2-3 мл 5 % раствора), кокарбоксилазы (100-150 мг), преднизолона (60 мг) или гидрокортизона (150-200 мг).

При выраженном болевом синдроме в машине скорой помощи" может быть дан масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1: 2.

Нельзя применять наркотические анальгетики из-за их угнетающего действия на внешнее дыхание и способности затушевывать клинику осложнения.

Плотное прикрепление и приращение плаценты — патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона обильно прорастают истончен­ный губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное прикрепление плаценты) или врастают в миометрий в связи с частичным или полным отсутствием губчатого слоя базального отдела децидуальной оболочки (приращение плаценты).

При полном плотном прикреплении или приращении плацента соединена или спаяна с миометрием на всем протяжении, при частичном — лишь на отдельных участках.

Плотное прикрепление плаценты встречается в 2-4 % всех родов, приращение плаценты — более редкая патология, чаще сопутствует предлежанию плаценты шеечной беременности.

Клинически приращение и плотное прикрепление плаценты характеризуются нарушением процесса отделения последа в третьем периоде родов.

Признаки от­деления последа отсутствуют.

При