Аменорея. Гипоменструальный синдром.

3.1. Клиническая характеристика, тактика.

Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев. Аменорею делят на ложную и истинную.

Ложная аменорея – отсутствие менструаций при наличии циклических изменений в яичниках, матке и во всем организме. Препятствием для выделения крови и элементов эндометрия могут быть сплошная девственная плева, атрезия влагалища и шейки матки.

Истинная аменорея – нет циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всем организме.

Физиологическая аменорея – отсутствие менструаций перед или сразу после менархе, во время беременности и лактации, после менопаузы.

Патологическая аменорея встречается у 3,3% женщин репродуктивного возраста.

Патологическую аменорею принято делить на первичную и вторичную.

Первичная аменорея – отсутствие менструации и других признаков полового созревания до 14 лет или отсутствие менструации до 16 лет при наличии других признаков полового созревания.

Вторичная аменорея – прекращение менструаций после установления менструальной функции в пубертатном периоде в течение 6 месяцев и более.

В зависимости от локализации патологического процесса различают следующие виды аменореи:

1. Гипоталамо-гипофизарная (центральная)

2. Яичниковая

3. Маточная

4. При заболевании щитовидной железы

5. При заболевании надпочечников (2-5 – периферические)

Выделяют 4 формы гипоталамо-гипофизарной аменореи: гиперпролактинемическую, обусловленную нейрообменноэндокринным синдромом, психогенную и гипогонадотропную аменореи.

 

3.1.1. Гиперпролактинемическая аменорея. Возникновение этой формы аменореи может быть обусловлено опухолевым процессом в гипоталамо-гипофизарной области (макро и микропролактиномы) и функциональными изменениями, вызванными нарушением гипоталамического контроля секреции ПРЛ.

Выявление органической патологии гипоталамо-гипофизарной системы должно являться одной из главных диагностических задач при обследовании данного контингента больных.

Клинико-диагностические критерии различных форм гиперпролактинемической аменореи представлены в таблице 1.

Для лечения аменореи, обусловленной гиперпролактинемией, используется парлодел, достинекс. Прием парлодела начинают с минимальной дозы (1,25 мг) в сутки.

При функциональной гиперпролактинемии - парлодел назначают, как правило, в дозе 5 мг.

При микропролактиноме - суточная доза парлодела составляет 7,5 мг.

При макропролактиноме – суточная доза парлодела составляет – 10-12,5 мг.

Достинекс назначается в дозе 0,5 мг в неделю. Повышение недельной дозы следует проводить постепенно на 0,5 мг с интервалом в 1 месяц. Средняя терапевтическая доза составляет 1 мг в неделю. У пациенток с гиперпролактинемией применяют дозы до 4,5 мг в неделю.

Лечение проводится в течение от 4-6 месяцев до 1-2 лет под контролем ПРЛ и реакции организма больной на лечение.

 

Таблица 1.

Клинико-диагностические критерии различных форм

гиперпролактинемической аменореи.

 

Диагностический признак	Функциональная гиперпролактинемия	Гиперпролактинемия опухолевого генеза
Длительность аменореи	Как правило, до 1 года	Более 3-х лет
Галакторея	Может и не быть	Есть всегда
Результаты рентгенологического исследования	Рентгенологических изменений нет	Имеются рентгенологические признаки аденомы гипофиза или подозрение на нее
Компьютерная томография	Изменений нет	Признаки аденомы
Концентрация ПРЛ	Как правило, менее 3000 мМЕ/л	Как правило, более 3000 мМЕ/л
Пробы: - с прогестероном - с парлоделом - с тиролиберином	отрицательная положительная положительная	отрицательная отрицательная отрицательная

 

3.1.2. Аменорея, обусловленная нейро-обенно-эндокринным синдромом (НЭС).

 

В патогенезе НЭС основная роль принадлежит патологии гипоталамических и экстрагипоталамических структур мозга, в частности, нарушению синтеза нейротрансмиттеров. Часто, заболевание возникает после осложненных беременностей, родов, а также после инфекционных заболеваний.

Гипоталамус влияет на все виды обмена, регулируя деятельность эндокринных желез.

Именно многообразием функций гипоталамуса объясняется полиморфизм клинических проявлений НЭС: ожирение, гипертония, характерный тип морфограммы, умеренный гирсутизм, трофические изменения кожи, нарушение ритма сна, наличие у ряда больных вегетативных пароксизмов по типу симпато-адреналовых кризов.

Гормональными критериями данной формы аменореи являются гиперсекреция ЛГ, АКТГ, умеренная гиперпролактинемия (уровень ПРЛ не превышает 700-800 мМЕ/л), гиперсекреция кортизола, гиперхолистеринемия, гипофункция щитовидной железы. Больные с НЭС представляют собой группу риска по развитию гиперпластических и предраковых процессов шейки матки, эндометрия и молочных желез.

Лечение: занятие физкультурой, психотерапия, прием транквилизаторов (фенозепам по 1 табл. в день), нейротропных препаратов (ноотропил), диуретиков, препаратов калия, тиреоидина (0,1 г), диетотерапия.

В комплексе терапии используются регуляторы нейромедиаторного обмена: дифенин по 1 табл. 3 раза в день, парлодел по ½ табл. в день на протяжении 2-4 месяцев.

При выявлении гиперпластических процессов эндометрия показано назначение 17-ОПК (по 250 мг на 14-й и 17-й день цикла), дюфастона (по 20 мг с 16 по 25 дни цикла).

В случае отсутствия эффекта в отношении восстановления репродуктивной функции назначают кломифен по 50 мг с 5 по 9 дни менструального цикла на протяжении 2-4 месяцев. Максимальная разовая доза соствляет 150 мг.

При неэффективности негормональных и гормональных методов у больных с поликистозными яичниками показана их термокаутеризация или клиновидная резекция.

 

3.1.3. Психогенная аменорея.

К психогенным принято относить аменорея, которая связана с психическими травмами, стрессами, эмоциональными воздействиями, чрезмерными нервными и физическими перегрузками, резкой потерей массы тела.

Классическими примерами психогенной аменореи являются: аменорея «военного времени», нервная анорексия, «мнимая беременность».

Полагают, что психогенные факторы, реализуясь на гипоталамо-гипофизарном уровне, избирательно поражают нейротрансмиттеры, и приводят к нарушению секреции опиоидных аминов и дофамина. Для поддержания нормальной функции репродуктивной системы необходимо сохранение «критической массы тела».

Ведущими клиническими симптомами, помимо аменореи, являются выраженные психопатологические и психопатоподобные нарушения в виде астеноневротического, астенодепрессивного и астеноипохондрического синдромов.

Лечение больных проводится совместно с психоневрологом и направлено, в первую очередь, на ликвидацию факторов, приведших к аменорее.

Необходимо введение в комплекс лечения средств, улучшающих микроциркуляцию, транквилизаторов (фенозепам, рудотель), витаминов, анаболических стероидов. Большое значение играет психотерапия и сбалансированное питание, направленное на восстановление массы тела.

Только после ликвидации психопатологических прявлений, возвращение массы тела к исходной возможно применение гормональной терапии: начинают лечение с гестагенов (прогестерон, дюфастон), затем – циклическая гормонотерапия: эстрогены с 5-го по 19-20-й дни цикла, гестагены с 16-го по 25-й дни цикла (2-3 курса).

3.1.4. Гипогонадотропная аменорея (ГА).

Данная форма аменореи характеризуется значительным снижением уровня гонадотропинов и, как следствие этого, эстрогеновой функции яичников.

Первичная ГА возникает на неблагоприятном фоне (высокий инфекционный индекс в детстве). Вторичная ГА появляется в результате приема лекарственных препаратов, стресса, заболеваний гипофиза: опухоли, ишемия, некроз и др.

Принято считать, что основными клиническими проявлениями первичной ГА являются высокий рост, евнухоидный тип телосложения в сочетании с недоразвитием половых органов и молочных желез. При вторичной ГА, перечисленные признаки, могут быть выражены не так значительно.

В комплекс исследования больных, помимо определения в плазме крови содержания гипофизарных и яичниковых гормонов, клинических, рентгенологических, ультразвуковых методов, должно входить обязательное генетическое исследование.

Для лечения бесплодия у больных с ГА назначают гонадотропины: пергонал (по 1-4 амп.), затем хорионический гонадотропин (ХГ) 6-10 тыс. однократно; в лютеиновой фазе ХГ назначается в поддерживающей дозе или агонисты ЛГ – релизинг-гормона.

 

3.1.5. Яичниковые формы аменореи.

Эта форма патологии наблюдается при преимущественном поражении яичников и относительно сохранной функции гипофиза. Встречается она в 40-50% случаев аменореи.